锁骨解剖型接骨板微创复位固定治疗锁骨中段骨折的效果观察.pdf

:454Journal of Minimally Invasive Medicine,Aug.2023,Vol.18,No.4锁骨解剖型接骨板微创复位固定治疗锁骨中段骨折的效果观察一王怀波殷常瑜张锦祥黄永胜黎凯（广东医科大学附属第二医院骨科，广东省湛江市【摘要】目的探讨锁骨解剖型接骨板微创复位固定治疗锁骨中段骨折的技术方法，并比较其与传统切开复位内固定术的疗效差异。方法回顾性选取2 0 18 年10 月至2 0 2 0 年5月接受锁骨解剖型接骨板微创复位固定术治疗的2 6 例锁骨中段骨折患者为观察组，另选取同期接受传统切开复位内固定术治疗,且一般资料与观察组均衡可比的2 6 例锁骨中段骨折患者为对照组。比较两组患者的术中透视次数、手术时间、术中出血量、住院时间及末次随访时的Constant-Murley评分（CMS）。结果52 例患者均获得随访。观察组术中透视次数多于对照组，术中出血量少于对照组，手术时间及临床愈合时间短于对照组，差异均有统计学意义（均P0.05）。观察组出现伤口线结反应1例,拆除外露线结,经常规换药后伤口愈合。观察组出现切口周围皮肤麻木1例,对照组出现切口周围皮肤麻木2 例,3个月后麻木逐渐自行改善。结论锁骨解剖型接骨板的解剖性微创复位固定术是一种操作简便快捷、安全可靠的微创复位固定技术；与传统切开复位内固定术相比,具有手术时间短、术中出血少、切口美观等优势，值得推广应用。【关键词】锁骨骨折；解剖型接骨板；解剖性；微创复位【中图分类号】R683【文献标识码】B【文章编号】16 7 3-6 57 5（2 0 2 3)0 4-0 454-0 6D0I:10.11864/j.issn.1673.2023.04.08Effect of minimally invasive reduction and fixation of clavicular anatomical blade plate inthe treatment of mid clavicular fracture:an observation studyWANG Huaibo,YIN Changyu,ZHANG Jinxiang,HUANG Yongsheng,LI Kai,LIU Sijing(Department of Orthopedic,the Second Affiliatied Hospital of Guangdong Medical University,Zhanjiang 524003,Guangdong Province,China)Abstract Objective To investigate the technical method of minimally invasive reduction andfixation of clavicular anatomical blade plate in the treatment of mid clavicular fracture,and to compareits efficacy with traditional open reduction and internal fixation.Methods From October 2018 to May2020,26 patients with mid clavicular fractures who underwent minimally invasive reduction and fixationof clavicular anatomical blade plate were retrospectively selected as an observation group.In addition,26 patients with mid clavicular fractures who underwent traditional open reduction and internal fixationduring the same period and had comparable general data with the observation group were selected as acontrol group.The intraoperative fluoroscopy frequency,operation time,intraoperative bleedingvolume,hospital stay and Constant-Murley score(CMS)at the last follow-up were compared betweenthe two groups.Results All 52 patients were followed up.Compared with the control group,theobservation group had higher intraoperative fluoroscopy frequency,less intraoperative bleeding volume,shorter operation time and clinical healing time,with statistically significant differences(allP0.05).In the observation group,there was 1 case of wound knot reaction.The exposed基金项目：广东省湛江市科技计划项目（编号：2 0 2 0 B01391）*通信作者几刘思景*市52 40 0 3)MM微创医学2 0 2 3年第18 卷第4期Journal of Minimally Invasive Medicine,2023,18(4)knot was removed,and the wound healed after routine dressing change.Skin numbness around theincision occurred in 1 case in the observation group and 2 cases in the control group.The numbnessgradually improved spontaneously after 3 months.Conclusion Anatomical minimally invasivereduction and fixation of clavicular anatomical blade plate is a simple,fast,safe,and reliableminimally invasive reduction and fixation technique.Compared with traditional open reduction andinternal fixation,it has the advantages of short operation time,less intraoperative bleeding volume,andaesthetic incision,which is worthy of popularization and application.Key words Clavicular fracture;Anatomical blade plate;Anatomical;Minimally invasivereduction锁骨骨折是创伤骨科最常见的疾病之一，占全身骨折的3%4%，其中锁骨中段骨折占锁骨骨折的69%81%1-3。锁骨中段骨折过去多采用保守治疗，随着生活节奏的加快和人们对治疗效果要求的提高，越来越多的患者和医师更倾向于选择手术治疗。传统的切开复位内固定术具有手术切口大、骨膜剥离多、术后并发症发生率高等缺点。随着骨折微创治疗理念的不断发展，很多学者尝试用不同的微创方法治疗锁骨中段骨折4-5，如牵引复位器辅助内固定术、透视下撬拔复位外固定术等。虽然都取得了一定的疗效,但其手术操作困难,且微创复位的工具难以获取,故微创技术很难在基层医院推广应用。笔者在临床工作中经过反复推敲、认真总结，创立了一种“基于锁骨解剖型接骨板的解剖性微创复位固定术治疗锁骨中段骨折”的微创手术方法，现将该技术方法及取得的临床效果报告如下。1资料与方法1.1一般资料纳人标准6-8 :(1)经X线、CT等影像学检查确诊为锁骨中段骨折；（2）闭合性新鲜骨折；(3)未伴有神经及血管损伤。排除标准：(1)陈旧性或病理性骨折；（2)伴有胸锁关节、肩锁关节脱位、肩胛骨骨折；（3)伴有其他影响肩关节功能评定的损伤；（4)未获得完整随访资料的患者。根据纳入、排除标准，回顾性选取2 0 18 年10 月至2 0 2 0 年5月在我院接受治疗的锁骨中段骨折患者为研究对象,其中接受锁骨解剖型接骨板微创复位固定术治疗的2 6 例患者为观察组，同期接受传统切开复位内固定术治疗,且一般资料与观察组均衡可比的2 6 例患者为对照组。观察组男14例，女12 例；年龄18 47(31.8 8.8岁；骨折原因：交通事故伤14例，摔伤9 例，高处坠落伤3例。对照组男15例,女11 例;年龄17 45(31.88.6）岁；骨折原因：交通事故伤15例，摔伤10例,高处坠落伤1例。两组患者的术前一般资料455.比较，差异均无统计学意义（均P0.05），具有可比性。所有患者均签署手术知情同意书,本研究经我院医学伦理委员会审核批准。1.2方法1.2.1术前准备术前行三维 CT扫描,以排除隐匿性骨折,同时根据三维图像做细致的术前规划。术前确保能透视锁骨正位及双斜45位。采用臂丛+颈丛神经阻滞麻醉,患者取标准的沙滩椅位，两肩胛骨之间偏向患侧垫高6 10 cm。1.2.2手术方法1.2.2.1观察组采用锁骨解剖型接骨板微创复位固定术治疗。（1)于患侧肩峰内两横指稍内侧,约肩部前后中份处，在锁骨表面大致沿皮纹方向做一长约3cm的皮肤切口,锐性分离至锁骨表面后,用纱布暂时填塞止血。（2）内侧切口用9 10 孔接骨板定位，并根据术前透视骨折端短缩情况，在接骨板内侧末端两孔稍偏外侧做一长约2 cm的皮肤切口。用配套器械中尖端圆形的小骨膜剥离子由两侧切口交替伸入，同时用一食指从另一切口指引骨膜剥离子前进方向9,在锁骨骨膜表面做适当分离,形成一个小的通道。然后用弯的Kocher钳由此通道伸人，边进人边撑开，进一步扩大通道以能容纳接骨板为度。当Kocher钳尖端由另一切口露出时,用其夹持接骨板最外侧的钉孔，接骨板的另一端可拧人套筒辅助前进的方向,将接骨板引导至锁骨表面。首先在肩峰端切口用1枚普通螺钉将锁骨远折端拉向解剖型接骨板并固定，使远折端贴近接骨板并成为一整体；然后用点式复位钳钳夹在锁骨“S”形转弯的外侧形变区，向外、向上、向后牵拉锁骨复位。（3)对简单的横行、短斜形骨折，先过牵，然后放松，直到骨折端有碰触感时，由内侧切口置入艾丽斯钳临时固定，使锁骨近折端与接骨板紧贴。如为粉碎性骨折,稍微过牵保持一定的张力，利用骨膜、肌肉的牵张作用复位粉碎的骨折块，然后由内侧切口用艾丽斯钳钳夹固定。如果单.456侧牵引难以恢复锁骨长度，可在锁骨近折端用点式复位钳或小的持骨钳由内侧切口钳夹锁骨向内、向下、向前做相对牵引，牵开断端恢复锁骨长度后，用艾丽斯钳临时固定。（4）采用C型臂X射线机透视锁骨正位、双斜45位，评估锁骨长度及断端复位情况，完成初步复位。大多数患者至此已完成骨折的闭合复位。个别患者骨折端可能存在个别骨块仍移位明显，对该类患者，可在C型臂X射线机透视下定位分离骨折块体表的投影区,在投影区用直径1.5mm的克氏针（尾端折弯成手柄)刺破皮肤，再用布巾钳一臂由皮肤刺口深入夹住骨折块，布巾钳另一臂夹在接骨板上的皮肤表面，使骨折块向接骨板靠拢，完成二次复位。C型臂X射线机透视位置满意后在骨折两端钻孔，再拧入57 枚锁定钉固定。用大量生理盐水冲洗伤口，彻底止血，不放置引流管，可做皮内缝合以减少术后瘢痕。1.2.2.2对照组采用传统切开复位内固定术治疗。以锁骨骨折断端为中心做“S”形切口，长812cm,切开皮肤及皮下组织，注意保护锁骨下神经,适度剥离断端骨膜,暴露骨折断端,清理骨折端淤血及嵌顿的软组织。复位骨折断端及骨折块,用点式复位钳、克氏针或聚酯不可吸收缝合线（爱惜邦）临时固定。透视骨折复位满意后选用合适长度的锁定钢板置于锁骨上方，依次钻孔、测深，骨折远近端分别拧入合适长度的螺钉固定。再次透视确认骨折复位良好、内固定满意后，用大量生理盐水冲洗伤口，彻底止血，不放置引流管，逐层缝合切口。1.2.3术后处理术后用前臂吊带或三角巾悬吊患肢4周,3个月内患肢避免剧烈运动和提重物，其间逐渐进行患肢功能锻炼：4周内鼓励患者进行患侧肘、腕、手主动活动，肩关节做被动钟摆运动；4 6 周过渡到肩关节主动钟摆运动；6 12 周逐渐进行肩关术中透视次数组别n观察组26对照组26t值P值2.2随访情况及典型病例所有患者均获得随访。随着术后时间的推移,肩部的功能活动逐渐改善。术中及术后随访中未发现锁骨下血管神经损伤、感染、内固定失效、骨不连等严重并发症。观察组有1例患Journal of Minimally Invasive Medicine,Aug.2023,Vol.18,No.4节全方位活动及抗阻力锻炼。1.3观察指标记录两组患者的手术时间、术中出血量、术中透视次数、住院时间、临床愈合时间及肩关节功能。（1)术中出血量（mL）=擦净全部失血后的纱布质量（g）干纱布质量（g）,按1g=1mL的方法进行预估。（2）术后12 个月,采用Constant-Murley评分（Constant-Murley score，CM S）评估肩关节功能情况。CMS由4部分组成10 ,包括疼痛（15分）、肌力（2 5分）、功能活动（2 0 分）及肩关节活动度（40 分），总分0 10 0 分，评分越低提示患者肩关节功能障碍越严重。（3）临床愈合标准：局部无压痛，局部无异常活动，X射线片显示骨折线模糊，有连续性骨痴通过，连续观察2 周骨折处不变形。记录两组临床愈合时间。（4)并发症情况：患者于术后第6 周,第3、6、12个月来院复查随访。观察并记录患者术中及术后是否出现血管神经损伤、切口感染、切口愈合不良、内固定失败、骨折不愈合等并发症。内固定失败的标准：内固定螺钉松动、退钉,接骨板移位、断裂，骨折断端位置较术后即刻DR片明显移位。1.4统计学方法应用SPSS27.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数标准差（xs)表示,组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以例数（n）和百分比（%）表示，组间比较采用x检验。以P0.05为差异有统计学意义。2 结 果2.1手术相关指标及预后情况观察组患者的术中透视次数多于对照组，术中出血量少于对照组，手术时间及临床愈合时间短于对照组，差异均有统计学意义（均P0.05）。见表1。表1两组患者手术相关指标及预后情况比较（s）手术时间（次）(min)10.3 3.246.2 7.1 7.2 2.556.5 4.73.9336.2100.0010.001术中出血量(mL)45.1 4.159.8 7.09.2610.001者伤口出现线结反应，皮内可吸收缝线线结外露，拆除外露线结，经常规换药后伤口愈合。观察组出现切口周围皮肤麻木1例，对照组出现切口周围皮肤麻木2例,3个月后麻木逐渐自行改善。典型病例见图1。住院时间(d)6.6 1.16.8 1.20.7380.464CMS（分）93.5 2.892.7 3.00.9640.340临床愈合时间(d)89.7 3.7105.7 2.717.5340.001MM微创医学2 0 2 3年第18 卷第4期Journal of Minimally Invasive Medicine,2023,18(4)a.457.OEC图1典型病例的手术相关图片注：患者男，41岁,交通事故伤。a为术前透视锁骨中段粉碎性骨折移位明显;b为术中微创切口和钳夹复位固定；c为透视检查微创复位的效果；d为微创复位内固定的最终效果;e为术后第1天DR片骨折复位满意;f为术后3个月DR片骨折线模糊。3 讨 论锁骨中段骨折切开复位内固定术创伤大，血供破坏多,有骨折延迟愈合甚至不愈合的风险。为了克服切开复位内固定术的缺陷，各种微创技术应运而生，如髓内钉固定术、外架固定术和微创接骨板固定术等-。由于锁骨有前后、上下及旋转三种运动模式，髓内钉、外架在锁骨上的固定强度远不如接骨板。近年来，微创接骨板固定术在四肢骨折中得到广泛应用,并取得良好的效果。锁骨因形状不规则，周围有重要血管、神经,致使锁骨骨折的微创复位和临时固定都比较困难，故微创固定技术未能在锁骨骨折治疗中广泛推广应用。笔者应用锁骨解剖型接骨板行解剖性微创复位固定术治疗锁骨中段骨折，主要解决了不规则锁骨的闭合复位和临时固定两大难题。锁骨骨折的复位首先是恢复锁骨长度，然后才是纠正断端的前后、上下及旋转移位。我们通过点式复位钳直接钳夹锁骨远折端,用点式复位钳或小的持骨钳夹持锁骨近折端做相对牵引,作用力大且直接作用在骨折两断端上，除了一些陈旧性骨折,基本上都能恢复锁骨长度。牵引过程中,可根据术前三维CT影像和术中透视骨折端移位情况,相应地旋转夹持钳，纠正骨折端的旋转移位。锁骨中段骨折远折端受三角肌牵拉，向前、向下移位,近折端受胸锁乳突肌牵拉,向后、向上移位14。复位时逆着肌肉作用力方向牵引，同时用普通螺钉和艾丽斯钳分别将锁骨远折端和近折端拉向接骨板，利用接骨板纠正骨折的上下移位。如果长斜型骨折的前后移位经牵引不能完全纠正，可在透视定位下用布巾钳将移位的骨折端和接骨板一起环抱钳夹,利用接骨板的解剖性进一步纠正骨折端的前后移位。一般经上述操作可完成复位，但对一些暴力造成的骨折，个别骨块可能会因其上骨膜等软组织剥离严重，牵引作用的着力点丧失，而无法通过骨膜牵张复位技术得到很好的复位。移位小的骨块因不影响后期骨折的愈合,多不必处理；而移位明显的骨块，可在型臂X射线机透视定位下，以接骨板为复位模板使用布巾钳经皮钳夹使骨块向接骨板靠拢，完成二次复位。经过两次复位操作，基本都能达到锁骨的功能复位要求,甚至解剖复位。本研究结果显示,采用锁骨解部型接骨板解剖性微创复位固定术治疗锁骨中段骨折的手术时间较曾浪清等15 报道的切开复位内固定术明显缩短，并发症明显减少；与董文伟等9 报道的锁骨中段骨折微创接骨板内固定术相比，手术时间亦有所减少，而术后功能评分和骨折愈合率无明显差异。提示锁骨解部型接骨板解剖性微创复位固定术具有明显优势：(1)闭合复位,不显露骨折端，血运保护好，操作简便安全。术中用小的钝性剥离子在骨膜外建一小通道，再通过Kocher钳扩大，而不用锐利剥离子在锁骨表面推进，尽量减少骨膜等软组织的二次破坏。这样既保护了断端的血供，又为牵张复位技术提供了着力458点，利于骨块复位。恢复锁骨长度后，以解剖型接骨板为模板将骨折端拉向并贴近接骨板或使骨块向接骨板靠拢,利用解剖型接骨板的解剖性快速、安全地复位锁骨中段骨折，较张等16 报道的克氏针撬拨复位更安全。（2）骨折初步复位后的临时固定方法简单、可靠且可调,用艾丽斯钳将接骨板近端夹持在骨面上,较王辉等17 报道的克氏针临时固定法操作更简单，固定更牢固可靠，且根据复位的需要可反复松开钳子，调整好位置后再次钳夹固定而不增加额外的创伤。（3)切口美观、恒定。内外侧切口皆为大致沿皮纹方向2 3cm长的切口,相对于切开复位内固定术的大切口，此小切口张力小，皮内缝合后瘢痕不明显，而且外侧切口接近肩前后中份，从前面不易发现，对美观度要求高的患者尤为适用。另外，外侧切口在肩峰内两横指稍内,内侧切口由910 孔接骨板定位，两个小切口都比较恒定，皮神经损伤的风险较低。而且,910 孔接骨板跨过锁骨下的血管、神经危险区，两端钻孔、置钉操作更安全。然而，本技术不足之处是术中透视次数较多,要求术者和患者做好防护，以减少放射性损害。手术注意事项：（1)术前常规做三维CT扫描,可排除隐匿性骨折，避免螺钉固定在骨折线上导致固定强度不够且影响骨折愈合，更重要的是术前规划时可了解骨折移位情况，术中复位时可有的放矢，有针对性地进行复位操作，既减少术中损伤，又节省手术时间。（2)两肩胛骨之间偏患侧垫高6 10 cm,张开肩部便于复位时恢复锁骨长度。同时，头偏向健侧并用三角架替代麻醉头架，便于钻孔、置钉操作。（3）锁骨中段骨折前后移位最难纠正。锁骨为“S形，中段骨折后常出现近折端向后、远折端向前移位，牵引复位时牵引的着力点太靠两端可能会增大前后移位，可将两端的牵引着力点向骨折端移至“S”形转弯的形变区，并近端向前、远端向后牵引，这样多可成功复位。（4)并不是只有锁定接骨板才能做锁骨微创内固定，非锁定锁骨解剖型接骨板亦可做微创固定。对于骨质疏松的老年患者以采用锁定接骨板为宜18 ，锁定接骨板的抗旋转性能更优，但最好先在远端置入普通钉，利用解剖型接骨板的解剖性复位骨折。(5)微创复位固定锁骨中段骨折不要求解剖复位,没有必要追求所有骨折块的解剖复位,只要锁骨中段骨折能按解剖型接骨板的解剖性进行功能复位，其长度、旋转及侧方移位达到功能复位要求，术后就能取得理想效果。这是经皮微创复位固定技术的精髓所在。Journal of Minimally Invasive Medicine,Aug.2023,Vol.18,No.4综上所述,基于锁骨解剖型接骨板的解剖性微创复位固定术是一种操作简便快捷、安全可靠的微创复位固定技术,将其用于治疗锁骨中段骨折，具有手术时间短、创伤小、并发症少、切口美观、临床效果满意等优点，而且便于临床医师掌握,值得推广应用。参考文献1 KKadakia AP,Rambani R,Qamar F,et al.Titaniumelastic stable intramedullary nailing of displaced midshaftclavicle fractures:A review of 38 cases J.Int JShoulder Surg,2012,6(3):82-85.2 Chen W,Zhu Y,Liu S,et al.Demographic andsocioeconomic factors influencing the incidence ofclavicle fractures,a national population-based survey offive hundred and twelve thousand,one hundred andeighty seven individualsJ.Int 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