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临床路径-神经内科7
颅内静脉窦血栓形成临床路径
（2010年版）

一、颅内静脉窦血栓形成临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为颅内静脉窦血栓形成（ICD-10：I67.6）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《中国脑血管病防治指南》（中华医学会神经病学分会）。
1.急性或亚急性起病，伴有或不伴有意识障碍。
2.临床表现多样，主要为颅内压增高、癫痫发作和神经功能缺损。
3.头颅CT直接征象和间接征象提示颅内静脉系统血栓，头颅MRV显示颅内静脉窦显影不良，DSA显示颅内静脉窦显影不良。
4.腰穿脑脊液压力增高，常规、生化检查能排除其他疾病。
5.排除良性颅内压增高等。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）和《中国脑血管病防治指南》（中华医学会神经病学分会）。
1.抗血栓治疗：
（1）抗凝：普通肝素/低分子肝素或华法令（每日监测APTT、INR）。
（2）溶栓：尿激酶或r-TPA。
2.病因治疗：针对炎症性和非炎症性两类疾病进行治疗。
3.对症治疗：
（1）降低颅内压。
（2）控制体温。
（3）防治癫痫。
（4）维持水电解质平衡。
（5）治疗感染。
（6）营养支持。
（四）标准住院日为2–4周。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：I67.6颅内静脉窦血栓形成疾病编码。
2.患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程实施。
3.无严重脑内出血及其他并发症和伴发疾病（恶性肿瘤、血液系统疾病、免疫系统疾病、心、肺、肝、肾功能衰竭、外伤等）。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规；
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血沉,感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）、血同型半胱氨酸、凝血功能、抗“O”、纤维蛋白原水平；
（3）心电图、X线胸片；
（4）腰穿脑脊液压力、常规生化、病原学检查等检查；
（5）头颅CT平扫及增强扫描、头颅MRI和CTV/MRV。
2.根据患者病情可选择的检查项目：肿瘤全项、抗核抗体、ENA、类风湿因子、蛋白C、蛋白S、抗心磷脂抗体、全脑血管造影（DSA）。
（七）选择用药。
1.尿激酶或r-TPA等溶栓药物（急性起病，病程相对较短患者）。
2.普通肝素/低分子肝素及华法令（每日监测APTT、INR）等。
3.甘露醇、甘油果糖、速尿等（颅内压增高患者）。
4.对症治疗药物：
（1）有癫痫发作者抗痫药物治疗。
（2）纠正水、电解质紊乱药物。
（八）出院标准。
1.病情平稳和神经功能缺损表现有所好转。
2.并发症得到有效控制。
（九）变异及原因分析。
1.原发疾病或并发症使病情危重，需转入ICU治疗。
2.住院期间感染（颅内或颅外）加重，需进一步抗感染治疗，从而导致住院时间延长和费用增加。
3.颅内压难以控制并有引起脑疝可能者需请神经外科协助诊治。
4.并发症加重者须进一步治疗，从而导致住院时间延长和住院费用增加。

二、颅内静脉窦血栓形成临床路径表单
适用对象：第一诊断为颅内静脉窦血栓形成（ICD-10：I67.6）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：2–4周
时间
住院第1天
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史及体格检查
□ 完善辅助检查
□ 评估既往辅助检查结果，必要时复查
□ 初步确定治疗方案
□ 完成首次病程记录等病历书写
□ 向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案，签署病重通知、腰穿检查的知情同意书
□ 必要时向患者及家属介绍病情变化及预后

重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 神经科护理常规
□ 一/二级护理
□ 用药依据病情下达
临时医嘱：
□ 血常规、尿常规、大便常规
□ 肝肾功能、电解质、血糖、血沉、肿瘤全项、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）、血同型半胱氨酸、凝血功能、抗“O”、纤维蛋白原水平
□ 心电图、X线胸片
□ 腰穿：压力、脑脊液常规、生化、病原学等检查
□ 头颅CT平扫及增强扫描、头MRI及CTV/MRV、全脑血管造影（DSA）

主要
护理
工作
□ 入院宣教及护理评估
□ 正确执行医嘱
□ 严密观察患者病情变化
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
住院第2天
住院第3–5天
住院第6天
主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房
□ 书写病程记录
□ 继续观察病情变化，并及时与患者家属沟通
□ 复查患者抽血项目中异常的检查

□ 三级医师查房
□ 根据患者病情调整治疗方案和检查项目
□ 完成三级医师查房记录
□ 向患者及家属介绍病情及相关检查结果
□ 相关科室会诊
□ 病情稳定者请康复科评估，并制定康复计划

□ 上级医师查房
□ 根据患者病情调整治疗方案和检查项目
□ 神经科查体
□ 完成上级医师查房记录
□ 向患者及家属介绍病情及相关检查结果
□ 相关科室会诊
□ 康复治疗

重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 神经科护理常规
□ 一/二级护理
□ 既往基础用药
□ 抗凝药物或溶栓药物

临时医嘱：
□ 必要时复查异常的检查
□ 如果使用华法令，每日测INR，若使用普通肝素，每日监测APTT
□ 根据特殊病史选择相应检查
□ 相关科室会诊

长期医嘱：
□ 神经科护理常规
□ 一/二级护理
□ 既往基础用药
□ 抗凝药物

临时医嘱：
□ 必要时复查异常的检查
□ 如果使用华法令，每日测INR，若使用普通肝素，每日监测APTT
□ 依据病情需要下达
长期医嘱：
□ 神经科护理常规
□ 一/二级护理
□ 既往基础用药
□ 抗凝药物

临时医嘱：
□ 必要时复查异常的检查
□ 如果使用华法令，每日测INR，若使用普通肝素，每日监测APTT
□ 依据病情需要下达
主要
护理
工作
□ 观察病情变化同前
□ 按时评估病情，相应护理措施到位
□ 观察病情变化同前
□ 按时评估病情，相应护理措施到位

□ 观察病情变化同前
□ 按时评估病情，相应护理措施到位

病情
变异记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士签名

医师签名

时间
住院第7–12天
住院第13–27天
住院第28天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 三级医师查房
□ 根据患者具体病情调整治疗方案和检查项目
□ 完成上级医师查房记录
□ 向患者及家属介绍病情及相关检查结果
□ 相关科室会诊
□ 复查结果异常的化验检查
□ 康复治疗
□ 主管医师查房、了解患者治疗反应
□ 通知患者及其家属明天出院
□ 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期
□ 如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案

□ 再次向患者及家属介绍病出院后注意事项
□ 患者办理出院手续
□ 告知患者定期随访

重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 神经科护理常规
□ 一级护理
□ 既往基础用药
□ 抗凝药物
临时医嘱：
□ 必要时复查异常的检查
□ 如果使用华法令，定期测INR，若使用普通肝素，定期测APTT
□ 依据病情需要下达

长期医嘱：
□ 神经科护理常规
□ 一级护理
□ 既往基础用药
□ 抗凝药物

临时医嘱：
□ 通知明日出院

出院医嘱：
□ 出院带药

主要
护理
工作
□ 观察病情变化同前
□ 按时评估病情，相应护理措施到位
□ 观察病情变化同前
□ 按时评估病情，相应护理措施到位

□ 出院带药服用指导
□ 告知复诊时间和地点
□ 交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊

病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名