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浅谈中医整体性的辩证思维
发布者：方晓琴  发布时间：2010-1-29 17:16:00
内容摘要
辩证论治是中医学的核心理论与方法基础，其中辩证是关键。这就要求医者在政治疾病是均被辩证思维的能力，这种能力反应在医者对辩证思维的模式与应用的理解程度上。中医辩证思维的模式是一种整体性的辩证思维，其应用的表现形式是多角度的辩证方法。本文从中医辩证思维的起源入手，着力于讨论中医辩证思维的整体性与应用。在研究方向上，应立足现实，一方面不断挖掘经典著作，想先哲圣贤学校。另一方面中医辩证理论面对现代医学的发展应该如何前进，值得近一步探讨。
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一 概述
中医治病讲究辨证论治。要达到这个目的，首先要有辩证的思想，思想认识问题解决了，理中寓法，就产生了相互应的辩证方法。所以，对中医辩证思维的研究既包括了对辩证思维的认识论研究，也包括了方法论的研究。对辩证思维的认识应该是一种整体性的思维模式，对中医辩证思维的应用研究一方面要走传统中医病症相结合的道路，保持独立自主性。另一方面，现代医学在理法上对传统医学的发展产生可不可忽视的影响，中医在辩证方法上该如何发展需进一步讨论。
二 中医辩证思维的起源
中医学是中华传统文化的主要组成部分。传统哲学对中医产生了重要影响：中医学的辩证思维来源于古代朴素的辩证法思想，古人云：“法于阴阳，合于术数”老子曰：“万物负阳而抱阴，负阴而抱阳。”[1]古代哲学家认识到世界万物都是阴阳的对立统一。这种思想为医家所采纳，随着历史的不断前进，逐步发展成为代表中医学特色的“辨证论治”。这里的辩证由于其起源因素，首先被赋予了哲学意义，即辩证法的涵义，它对中医学起到一种整体性的指导作用，在这种哲学意义上的辩证对用于诊治疾病时，针对疾病特定阶段的病因，病机，症候的特征，最终被概括为某种证。在这个过程中，抽象的辩证观念被具体化为对疾病的认识方法，也就是所谓的辨证方法。这也是辩证的医学意义所在。
辨证论治是中医学治疗疾病的理论核心和方法基础。其中辩证是关键，辩证正确是否将直接影响治法，方药，针灸配穴及推拿手法选择的科学性，所以历代医家十分重视这方面的研究。自东汉张仲景创立辩证论治方法以来数千年，发展了六经辩证，八纲病因辩证，卫气营血辩证，三焦脏腑辩证，气血津液辩证，经络辩证等方法，这些辩证方法的病情资料来源于临床对病人表征状态的全面诊视。所以，起病情分析是一种整体的思维过程。
由于传统哲学对中医辩证思维产生了重要影响，而传统哲学并未独立成派，它散在于传统文化中的主要流派中，所以提高中华传统文化的素养是研究中医辩证思维的一个内在条件。在用传统方法研究中医学的同时，由于医学影像学，细胞生物学，分子生物学等学科的发展，中医辩证学的现代研究正向微观的方向发展。
三 整体性的辩证思维
辩证思维的整体性是中医药学的特色，主要表现在病情调查，症状表述，因素分析和时间变化等四个方面。
（一）病情调查的整体性：
中医辩证的依据来源于临床望、闻、问、切四诊过的的病情资料，是一种从不同角度检查病情和收集临床资料的整体审察。望诊是观察病人的神色形态，局部表现，舌象，分泌物和排泄物色质等；问诊的现在症就包括了寒热，汗，疼痛，头身胸腹，耳目，睡眠，饮食口味，二便，经带等。可以说，中医四诊能够获得病人所有生理，病理的表现征象，为全面把握病人机体的生物学特性，提供了较完整的资料。在这种整体性调查上，反映较多的信息。除疾病因素导致的机体改变外，体质反映常称为一个主要的临床表现。因此，有人认为体质因素是中医辩证的要素之一[2]。
体质与疾病症候有着密切的关系，但又有着显著不同。体质的特异性往往决定着对某些致病因素的易感性和发病后病变类型的倾向性，所以，对后天疾病的症候类型产生影响。如阴虚，阳盛体质易感受湿热之邪。另外，同一种致病因素由于体质不同，常常邪随体化，也会表现出不同的疾病症候，如阳盛体质之人，无论春夏秋冬，感受寒邪或热邪，大多表现为风热表证。体质与症候的差别首先是概念不同，体质是对人体素质的评价，无论是否疾病，个体的体质状态是存在的。而症候只有在疾病过程中才变现出来，是辨证得出的结果。两者的第二个差别是稳定性不同，体质具有相对稳定性，即使有病时也大多保持原有体质，只有在严重疾病或长期持久存在时，才有可能发生某些改变；症候则体现了疾病发展的兵力过程的变化，常随病情的发展而不断变化。
（二） 病情资料表述的模糊性：
病情资料包括望、闻、问、切四诊所获得的症状、体征和病史等辨证要点，是进行症候分析的主要依据。症状主要通过望诊、闻诊、问诊、切诊进行调查。起四诊资料是通过患者体验的方式获取的，症状描述不是通过具体的数字指标，而是通过感官进行直接判断[3]，因此，对于病情资料的表述具有显著的模糊性。例如，对于大便不成形的腹泻就有泻、泄，溏等，对口渴有大渴、口渴、渴而多饮、渴不欲饮等，脉象上的浮、中、沉的部位等。当然，从中医药数千年来对这些症状的内涵界定上已有较明确的概念，这样的方式可以使医者获取丰富的病情资料。
然而，这种对于辩证因素的模糊描述缺乏精密客观的量化标准，而是靠医者在较长的医疗实践中的经验积累来认识疾病。因此，在诊断结论上往往是笼统的，模糊的，负载教学、科研、临床上难以形成规范化和社会化[4]。
（三） 辩证因素的全面性：
中医学辩证论治将人体与自然统一起来的综合分析方式体现着现代医学发展的前沿。这种与自然的统一主要涵盖了气候与社会两方面的环境因素。气候因素包括了春、夏、长夏、秋、冬等季节对人体生理疾病的影响，以及具有相对季节性的风、寒、暑、湿、燥、火（热）等六淫损害因素。如春天是万物生发的木性之季，为肝所应，其长脉多兼弦象而非病脉，确为机体饮食的一种反映。社会因素主要是对精神心理的干预而单独发病或影响疾病的病理过程，起变现形式主要为喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情变化影响相关脏腑的气机条达而形成特征的疾病症状。所以，这种辩证的全面考虑是体重，疾病与机体反应的综合判断，是多层次理性思维的病情分析，是中药复方多组分在多环节、多靶点发挥整合调节作用的理论基础。
（四）强调辩证的动态性：
中医学强调对疾病发展的和病情衍变的过程在机体上的反映等各种症状信息的获取，通过综合分析进行症候确定，具有因时调整治疗方案的优越性。其显著特点是以病机演变为瞩目点，突出动态辩证，增强了治疗的目的性。所谓症候，是空间与时间的症状状态的表述。中医药治疗疾病的关键环节在于针对症候，以调节病机的演变向着健康方向发展为目标。
由此可见，中医辩证以整体变证现象为依据，虽然对机体的功能状态进行了全面把握，但势必使一些非疾病因素对基本病机的分析产生干扰，以至使经验欠丰富的医师难以准确把握治疗的主攻目标，从而影响临床疗效。同时，病情资料的模糊性给辩证规范化带来很大困难。而其辩证因素的全面性和动态分析特性，加大了对病情把握的难度，也给知识传播带来了困难。为此，近年来中医药科研工作者提出了一些旨在简化辩证影响因素，提高辩证针对性的思维方法，如辩证与辨病相结合，宏观与微观辩证相结合的方法等。
四 多角度的辩证方法
辩证方法的发展体现病性、病位、病史的综合分析诸方面，同时，近年发展的与现代医学相交融的辩证论治方法。形成了中医临床辩证方法的多角度化或者说多模式化，从不同程度上提高了临床辩证的准确性及用药的针对性。
（一） 辩证与辨病相结合
当前，辨病与辩证相结合论治方法在中医界得到广泛的推广应用，业已成为中医诊疗方法的主流。辨病与辩证相结合论治的表现形式有两种。一是中医辨病与病症相结合论治。二是西医诊断与中医辩证相结合论治。两种病、证结合诊疗方法均在临床上发挥了不可低估的重要作用。
1． 中医辨病与辩证相结合
中医病、证结合论治属于传统的辩证论治方式，一般认为，这是保持中医学术特色的重要途径，辨病有助于提高辩证的准确性，重点在全过程：辩证又有助于辨病的具体化，重点在现阶段，故辨病与辩证相互补充[5]。这种方法要求按着中医的病划分为符合临床实际的若干个证，在这一基础上立法处方，获取料想。所用之方可以使传统方，也可以是自拟方，这一诊疗方法在中医临床各科统编教材和行业标准（《中医病症诊断疗效标准》）中得到了全面贯彻落实。该法不依赖现代医学，独立自主地按着中医理法方药里临床上遇到的实际问题，可谓保持了中医学术的特色。不过，由于中医的分型通常较多，临床把握难度较大。同时，由于其不依赖现代医学的客观检测指标，有发生误诊和误治的可能，疗效的判定有时也不够确切。
围绕传统的病、证结合论治方式，还存在着以病统证和以证统病的问题。为了保持中医学术的特色，人们希望以证统病在临床上得到更多重视和应用。这样做即把中医的证放在统领的位置上，可以保持自主发展的势头。以证统病通常表现为使用一个与特定证型相对应的传统名方治疗多种疾病。从理论上讲，必须在这个传统名方药味和计量配比两不变的情况下应治多种疾病，才能切实体现以证论病，辩证论治的治疗思想。然而事实上这种情况十分罕见，多半对该方剂加减化解后应治多种疾病，其适应证型是否相一致便不得而知。
2．西医诊断与中医辩证相结合
随着中西医结合研究工作的不断深入，人们执着地探索者两种医学不同的结合方式。可以说，西医诊断与中医辩证相结合论治较之西医诊断中医用药治疗更为深刻，更富有成效。这种辩证论治方式是在对疾病作出确切的现代医学诊断后，按照中医辩证论治的原则确定为符合临床实际的某个证型，在此基础上潜药组方，处方可以使传统方，也可以是自拟方。该方的特点是：既针对中医的证，又针对西医的病，具体一点说，是针对西医特异或比较特异的理化检测指标，以求从病，证两方面获取确切的疗效。两者结合的优势还体现在西医诊断可以摆脱中医无证可变的困境，中医辩证又可解决西医检查诊断得不出阳性结果无法确诊的疾患的用药治疗问题。这种结合的辩证方法面临的最大困难是，尚缺乏全面系统地比较规范的西医诊断与中医辩证相结合的基础或临床依据。在西医诊断中医辩证相结合的诊断规范方面学术界已做了一些工作，如卫生部颁发的《中药新药临床研究指导原则》中对慢性支气管炎，流行性出血热，高血压病，病毒性心肌炎，原发性肝癌等数十个西药疾病的辩证分型进行了规范，但仍存在着许多实际问题，如所属证型的数量和具体证型的确定、证的称呼、证的层次、证与所属症状的吻合、中西医症状并存等问题，都有待进一步统一和规范。
可见，西医诊断与中医辩证相结合的方法同样存在着以病统证和以证统病的问题，当然这里的病均是西医的病，应当承认，西医诊断与中医辩证相结合的论治方法完全打破了中医学传统的集成和发展方式，但是迄今为止，这种方法并没有建立起全面系统的知识结构——宏观辩证与病的微观指标——微观辩证间的联系问题。
（二） 宏观辩证与微观辩证相结合：
宏观辩证主要指中医传统的辩证方法，上述的整体性思想的各种表现形式是宏观辩证的全貌，其方法论依据是“有诸内必形诸外”，是一种“知外揣内”的认识疾病的方法。而所谓微观辩证则期望采用某种或几种生理生化指标或形态学改变作为描述症候的内在依据，目的在于利用可检测或量化的生命机体功能学和形态学变化进行可计量的症候判断，进而阐明症候演变规律和建立较客观的诊断标准。这两种辩证方法相结合的方法论本质是要阐明内外之间、宏观与微观之间、上一层次和下一层次之间的联系[6]。微观辩证要深入研究现代理化指标与“证”的对应的关系，从而确定各项指标有可能提示与某“证”存在的可信度[7]。可以说，宏观辩证有利于把握整体，微观辩证增强了症候的清晰度，可见度及可度量性，两者结合事先互补性有利于提高对症候把握的客观性并提高临床疗效。如在肯定宏观辩证的证型，治则及方药之后，进一步根据证的微观改变及一致的药理研究成果，进行选药治疗。另外，对于微观指标改变相同的患者，要以宏观辩证的证型作为参照和指导，以照顾个体差异，提高用药的针对性。
宏观辩证与微观辩证相结合的最大难点是要将证的微观指标从病的微观背景下区分开来。也就是说要能够辨析某一微观指标的改变不是病的普遍影响而是证的特异结果。微观信息在宏观辩证中的合理应用存在诸多困难，主要是体现相关性方面尚无临床可行的方法。实现根本性的发展，必须首先给微观指标赋予某种辩证意义，需要经过严格的对比观察，要经过作为诊断指标建立所必须的各种逻辑判断方法的全面检验；其次，微观指标的辩证意义必须从其辨病意义中区别开来，即必须具有独立的证的特异性，而不与病的普遍性相混淆。在宏观辩证中，象的内在联系的清晰化与规范化，或称证的规范化，是其与微观辩证相结合的整体。而实现微观指标与宏观症候判断特异性或相关性的分析，依据理论演化或形式逻辑的推理是不可能事先的。必须进行规范化基础上的数理分析，才有可能找到其相关关系。
五 结语
对中医辩证思维进行研究的意义在于更好的指导临床实际。根据治疗的需要，科学辩证选择合理的治疗方式（药物，针灸或推拿等）以达到治疗疾病的目的。在今后的临床工作中要学以致用，理论联系实际，为人民群众的卫生健康事业做出应有的贡献。
参考文献
1 黄元吉（清） 道德经讲义1995年版 宗教文化出版社 第20页
2 田代华 中医辩证要素分析 山东中医药大学学报 1998 22（2）：87-91
3 梁华龙 中医临床辩证特性探讨 湖南中医学院学报 1998 11（2）：7-8
4 陈家旭 论中医辩证的原则 要求与方法 湖南中医药导报 1995 1(2) ：8-10
5 侯宗德 王瑞泰 中西医诊疗模式的比较以及互补性 山东中医学院学报 1995 19（3）：158-160
6 匡萃璋 论宏观辩证与微观辩证相结合的方法学问题 中国医药学报 1992 7（5）：3-7
7 蒋力生 中医“证”研究的思路与方法 云南中医杂志 1991 12（3）：1-7