四：检验科工作规章制度细则.docx

四：检验科工作制度
检验科工作制度
一、检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚、目的明确，急诊检验单上注意“急”字。
二、收标本时严格执行查对制度。标本不符合要求应重新采集。对不能立即检验的标本，要妥善保管。普通检验，一般应于当天下班前发出报告，急诊检验标本随时做完随时发出报告。
三、要认真核对检验结果，填写检验报告单，做好登记，签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科联系，重新检查。发现检验目的以外的阳性结果主动报告，院外检验报告应由主任审签。
四、特殊标本发生报告后保留二十四小时，一般标本一用具应立即消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤，对不疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。
五、保证检验质量，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度。定期抽查检验质量。
六、建立实验室内质量控制质量，积极参加室间质量控制，以保证检验质量。
七、积极配合医疗、科研，开展新的检验项目和技术革新。
检验科危重病人处理应急预案
为给急危重患者提供快捷、安全、有效的诊治服务，提高危急重患者的抢救成功率。为此，对发生在检验科的危重患者的抢救处理，制定规范的应急措施。
一、对在检验科内即将抽血检验的危重病人，检验人员要提供便捷通道，优先采血。
二、血样采集过程中，病人病情突发加重，负责抽血的检验人员应立即停止血样采集，辅助病人陪同人员尽快将病人送至相应科室。
三、对己不方便移动的病人，检验科应立即与相关科室值班医师联系，并疏通病人周围的人群，为抢救营造足够的场地和时间。
四、接受危重病人标本时，应优先检测，出现危急值时应第一时间将检测结果通知病人经治医师，检测结果审核无误后须尽快发出。
五、科室人员交接班时，应该全面了解危重患者的检验结果情况，做好交接工作。
六、值班人员遇有疑难问题时，应请主任或副主任协助处理。
检验科消毒隔离制度
一、工作人员服装整洁，操作时戴口罩、帽子，必要时戴手套。进入隔离间，穿隔离衣。
二、严格执行无菌技术操作规程，随时注意手的清洁和消毒。
三、采集血标本应坚持一人一巾一止血带，非一次性使用医疗用品，使用后严格消毒处理。
四、碘伏、酒精等消毒液应密封保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。置于容器中的灭菌物品（棉签、棉球、纱布）一经打开，保存时间不能超过24小时。
五、实验室内保持干净、整洁，对污染区每天用1000mg／l含氯消毒液擦抹地面、桌面1一2次，室内空气及各实验室台面每天紫外线消毒，并做好紫外线消毒登记。在进行特殊传染病检验后，应及时消毒，如有场地、工作服或体表被污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向有关职能部门报告。
六、各种污染性标本、污染物、一次性注射器等，置污物袋内焚烧处理，利器放入利器盒内。放射性垃圾严格按有关规定处理。
七、各种检验报告单，消毒处理后方能发送。
八、工作人员下班时应整理好各室内务，消毒洗手后方能离开。
九、各室的空调机应每季度将空气过滤网消毒清洗一次，每月进行一次环境卫生学监测。
十、分离出的甲类或乙类传染病菌珠，严格按《传染病防治法》的有关规定执行。
检验科主任职责
一、在院长的领导下，负责本科的检验、教学、科研、行政管理和血库的管理工作。
二、制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。
三、督促本科各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，做好登记、统计和消毒隔离工作。正确使用菌种、毒株、剧毒药品和器材，审签药品器材的请领、报销，经常检查安全措施，严防差错事故。
四、参加部分检验工作，并检查科内人员的检验质量，开展质量控制工作。
五、负责本科人员的业务训练、技术考核，提出升、调、奖惩意见。搞好进修，实习人员的培训及临床教学。
六、确定本科人员轮换和值班。
七、制订本科的科研规划、检查进度、总结经验。学习使用国内外新技术，不断改进各种检验方法。
八、经常与临床科室联系，征求意见，改进工作。
检验师职责
一、在科主任领导和主管检验师指导下进行工作。
二、亲自参加检验，并指导检查士、员进行工作，核对检验，负责特殊检验的技术操作和特殊试剂的配制、鉴定、检查，定期校正检验试剂、仪器，严防差错事故。
三、负责菌种、毒珠、剧毒药品及贵重器材的管理和检验材料的请领、报销等工作。
四、开展科学研究和技术革新改进检验方法，不断开展新项目，提高检验质量。
五、负责临床教学，搞好进修实习人员的培训工作。
六、负责开展对专业质量控制工作。
检验士职责
一、在检验师的指导下，担负各种检验工作。
二、收集和采集检验标本，发送检验报告单，在检验师的指导下进行特殊检验。
三、认真执行各项规章制度和技术操作规程，随时核对检验结果，严防差错事故。
四、负责担任检验药品、器材的请领，保管，检验试剂的配制及保管以及培养基的制备。
五、担任一定的检验器材的洗刷，做好消毒隔离工作。
门诊消毒隔离制度
一、急诊与普通门诊、儿科门诊分开，设单独出入口和隔离室。
二、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。
三、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病人或疑似传染病患者，一定到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。
四、所有诊室必须设置流动水洗手设备，紧急情况下配备消毒液进行手消毒。
五、各诊室应定时通风，诊疗桌、诊疗椅、诊疗床等每天清洁，被血液、体液污染后应及时进行擦拭消毒处理。
六、与病人皮肤直接接触的诊疗床单、诊疗巾要一人一用一消毒。听诊器每天由医生用75％酒精进行擦拭消毒；血压计袖带每周由护士用消毒液进行擦拭消毒处理。
七、所有急救器材必须在读灭菌的有效期内使用。做到一人一用一消毒或灭菌，并且清洁保存。
八、病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、呼吸机管道等要一人一用一消毒，用后立即用消毒液浸泡消毒，并干燥保存。湿化瓶应每日更换湿化液。呼吸机的螺纹管、湿化器以及接头、活瓣通气阀等可拆卸部分应定期用消毒液浸泡消毒处理。
九、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期灭菌或更换。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次；2％的戊二醛使用效期不得超过二周：无菌包有效期不得超过7天；取用无菌物品时必须用持物钳或持物镊，持物钳或持物镊应与容器配套，手持部分应在罐外，浸泡于l：8金星中，浸泡液的高度为无菌钳轴节以上2—3cm处，浸泡液每日添加，每周更换2次，容器每周灭菌2次；开启的无菌敷料罐等应每日更换。
十、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。每次诊疗操作前后必须认真洗手、戴口罩。
十一、传染病门诊（肝炎、肠道门诊等）应按《中华人民共和国传染病防治法》的规定，做到诊室、人员、时间、器械固定；肠道门诊应设立专用坐便器。传染病患者离开诊室后，应视传染情况选择相对应的终末消毒措施。
十二、急诊留观病人发生医院感染时，应按要求于24小时内报医院感染管理科。十
三、诊疗过程中产生的医疗废物的处理按《XX市人民医院医疗废物管理办法》规定收集、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放。
消毒隔离制度
一、医务人员上班时间要衣帽整齐，下班就餐、开会时应脱去工作服。传染病门诊及留观室工作人员上、下班，应严格按照传染病自身防护要求穿脱防护服，做好粘膜保护。
二、诊疗、换药、处置工作前后均应洗手，必要时用消毒液泡洗，传染病门诊及留观室人员应严格消毒双手。无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。
三、无菌器械容器、器械敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温计、压脉带一人一用一更换，用后要用消毒液浸泡消毒30分钟，然后，放入专用无菌盖盘内备用，消毒液每天更换。压舌板一人一用一灭菌。
四、病房应定时通风换气，每日空气消毒，用消毒液湿式拖地或用消毒液喷洒。床头桌及椅子每日用消毒液湿擦，抹布要专用，用后浸泡消毒。
五、凡污染的一次性医疗用品应焚烧，重复使用的医疗用品应采用消毒—清洁—灭菌的处理原则。换下的污衣被服放入指定处，不随地乱丢，不在病房清点，便器每次用后清洗消毒。
六、病人使用注射器、输液管、各种导管和引流管，要严格实行一人一针一管一消毒。一次性输血器、输血器、注射器用后严格消毒，针头先在病区内用消毁器处理，然后集中进行无害化处理。
七、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，一人一换干燥保存，湿化液应用灭菌水。吸痰管一次一更换，湿化液每日更换，雾化器、罐、口含嘴、面罩、螺旋管一人一用一消毒。
八、鼻饲管每周更换一次，胃肠减压管在每个病员用后作清洁消毒。灌肠筒每日用后浸泡于消毒液中，2小时后可再用，每周压力蒸汽灭菌一次，橡胶管及肛管一人一次一用一消毒，肛管提倡一次性的。
九、留置导尿管每周更换一次，感染较重者酌情缩短时间。
十、各种医疗用具，使用后均须消毒后备用，药杯、餐具必须消毒后再用，病人被褥要定期更换消毒。
十一、出院病人的单元，必须做好终末处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗，床垫被褥洗晒消毒。十
二、传染病人按传染病消毒隔离要求严格消毒隔离，儿科门诊应设预检，疑似传染病；应在观察室隔离，各门口应放消毒脚垫，并保持湿润，病人的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理。未经消毒的物品，不得带出病房，也不得给他人使用，病人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗，垃圾严格包装，焚烧或消毒后处理。
十三、传染病人应在指定的范围内活动，不准互串病房和外出。到他科诊疗时，应做好消毒隔离工作。出院、转院、死亡后应进行终末消毒。门诊病人应在指定地点候诊、检查和治疗，不要在门诊各处走动，以防交叉感染。
十四、传染病人，按病种分区隔离；工作人员进入污染区要穿隔离衣；接触不同病种时，应更换隔离衣、洗手，离开污染区时，脱去隔离衣。
十五、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严格隔离，用过的器械、被服、房间都要严格消毒处理，用过的敷料要烧毁。
十六、进入治疗室、换药室应衣帽整洁、戴口罩，私人物品不准带入室内，严格遵守无菌操作原则。隔离伤口用物立即消毒处理。
十七、治疗室、换药室每天通风换气，清洁用消毒液拖地，紫外线照射，或用消毒液喷雾消毒，每周彻底大扫除一次。
十八、每天检查无菌物品是否过期，注射器盒及盐水棉球和纱布缸每天更换，用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。
十九、卫生工具、抹布按清洁、污染、半污染区分别固定使用，拖布应消毒一清洁一凉干（或再消毒冲洗后）后再用，病人床头桌采用一桌一布一消毒。
二
十、换药车上用物定期更换和灭菌，每周总灭菌一次，换药用具应先消毒处理，再进行清洗、灭菌。二十
一、熏箱内的物品应排放整齐不要重叠，影响灭菌效果。要定期清理，并记录熏蒸时间。二十
二、做好紫外线灯管累计计时登记。
医疗废物处理流程
一、医务人员按《疗废物分类目录》对医疗废物进行分类。
二、根据医疗废物的类别将医疗废物分置于专用包装物或容器内，但包装物和容器应符合《医疗废物专用包装物容器的标准和警示标识的规定》。
三、医务人员在盛装医疗废物前应当对包装物或容器进行认真检查，确保无破损，渗液和其它缺陷。
四、盛装的医疗废物达到包装物或容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使封口紧实、严密。
五、盛装医疗废物的每个包装物或容器外表面应当有警示标记并附中文标签，标签内容包括医疗废物产生单位、产生日期、类别。
六、放入包装物或容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得任意取出。
七、医疗废物管理专职人员每天从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物按照规定的路线运送至院内医疗废物暂存处。运送过程中应防止医疗废物的流失、泄漏，并防止医疗废物直接接触身体，每天运送工作结束后，应当对运送工具及时进行清洁和消毒。
八、医疗废物管理专职人员每天对产生地点的医疗废物进行过称.登记，登记内容包括来源、种类、重量、交接时间、最终去向、经办人。
九、医疗废物由专职人员每天进行焚烧并做好登记。
十、医疗废物焚烧后，专职人员应当对医疗废物暂时贮存处、设施及时进行清洁和消毒处理，并做好记录。备注：
1、废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品依照有关法律、行政、法规执行。
2、批量的废化学试剂、废消毒剂应当交由专门机构处置。
3、批量的含汞的体温计、血压计等医疗器具报废时应当交由专门机构处置。
4、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物应当首先在产生地点进行高压灭菌或化学消毒处理，然后按感染性废物收集。
5、隔离的传染并病人或疑似病人产生的医疗废物应当使用双层包装物并及时密封。
医疗废物处理制度
一、要对医疗废物进行登记，记录物品名称、时间、数量。
二、所产生的医疗废物分类标志，用黄色塑料袋包装。
三、不得随意丢弃、转让、买卖医疗废物。
四、禁止在非储存地点倾倒、堆放医疗废物或将医疗废物混入其它废物或其它生活垃圾。
五、使用后的一次性医疗器具应消毒并做毁型处理。
六、所有医疗废物能够焚烧的及时焚烧，不能焚烧的消毒后集中深埋。
医疗废物发生意外事故的应急处理措施
医院发生因管理不当导致压疗废物流失、泄露、扩散、传染病传播或者环境污染事故，应当采取应急控制措施，以防污染扩散。
一、立即组织相关人员对污染现场封锁，做好防护，尽可能减少污染扩散，保护好周围人群。根据污染情况，采取有效安全的处理方法进行消毒，消毒工作应从污染较轻的区域向污染严重的区域进行彻底的清洁与消毒，并对清扫的工具进行消毒。
二、配合有关部门的检查、监测、调查取证，不拒绝和阻碍，不提供虚假材料。
三、医院内发生医疗废物流失、泄露、扩散时，应当在48h内向所在地人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告，调查处理工作结束后，将调查处理结果的所在地人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告。
四、医院内发生因医疗废物管理不当导致1人以上死亡或者3人以上健康损害，需要对致病人员提供医疗救护和现场救援的重大事故时，应当在24h内向所在地人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告，并根据《医疗废物管理条例》的规定，采取相应紧急处理措施。发生医疗废物导致传染病传播或者有证据证明传染病的事故有可能发生时，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》及有关规定报告并采取相应措施。
五、处理结束后应及时总结经验教训，采取有效的防范措施，预防再次发生，并写出总结报告。
主管检验师职责
一、在科主任领导下，负责指导本科的检验、教学和科研工作。
二、参加部分检验工作，并检查科内的检验质量，解决业务上的复杂疑难问题。
三、开展科研、担负教学工作。指导进修、实习人员的学习，做好科内人员的培养提交工作。
四、协助科主任制订科研规划，督促实施、学习使用国内外新技术，不断改进各种检验方法。
化验室医院感染管理小组
组长：成员：
法定传染病报告须知
一、传染病报告病种
1、甲类。鼠疫、霍乱。（共2种）
2、乙类：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、甲型h1n1型流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、肺结核、伤寒和副伤寒、细菌性阿米巴性痢疾、流脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾（共26种）
3、丙类：流感、丝虫病、包虫病、麻风病、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、黑热病、流行性和地方性斑疹伤寒、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻、手足口病。（共11种）注意：对炭疽、病毒性肝炎、梅毒、疟疾、肺结核要做分型报告。炭疽分为肺炭疽、皮肤炭疽、皮肤炭疽和未分型三类；病毒性肝炎分为甲型、乙型、丙型、戊型和未分型五类；梅毒分为一期、二期、三期、胎传、隐性和未分期六类；疟疾分为间日疟、恶性疟和未分型三类；肺结核分为涂阳、仅培阳、菌阴和未痰检四类。
4、对乙类传染病中传染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽和人感染高致病性禽流感，采取甲类传染病的预防、控制措施。
5、报告。病毒性肝炎、伤寒和副伤寒、脊髓灰质炎、麻疹、百日咳、白喉、流行性脑脊髓膜炎和乙型脑炎的病例须填写接种史，同一个儿童同时发生两种传染病时，须分别填写接种史。
二、传染病报告时限
1、医生首诊发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人或发现其他传染病、不明原因疾病暴发和突发公共卫生事件相关信息，接诊医生诊断后应立即向公共卫生科报卡。责任报告人应于2小时内将传染病报告卡通过网络报告。
2、对其它乙、丙类传染病病人，疑似病人、卫生部门要求报卡的非法定传染病（如水痘、手足口病）在诊断后应于及时向公共卫生科报卡。责任报告人应于24小时内将传染病报告卡通过网络报告。
3、双休节假日向公共卫生科报卡。公共卫生科接传染病疫情报卡后立即网络直报。
紫外线杀菌灯的使用注意事项
一、紫外线消毒灯主要作用于空气消毒，每支为30w。
二、用于空气消毒时注意以下事项：
a、应关闭窗户，锁门后方可打开，防止有人误入受辐射损伤。如不按要求操作，全部责任由责任人承担。b、使用紫外线消毒灯时，应保持环境的清洁，空气中不能有灰尘和水雾等，当室内温度低于20摄氏度或相对湿度超过50％时，应延长照射时间。擦洗地面后要待地面干燥后再行紫外线灯消毒。c、每次消毒时间不得少于30分钟。
三、用于物体表面消毒时，距物体表面不超过1米。
四、紫外线灯的清洁与更换：
a、紫外线消毒灯灯管表面应保持清洁，无灰尘，每周用75％或95％酒精棉球擦拭一次，并且做好记录。
b、紫外线消毒灯灯管使用寿命为1000小时，因此，应建立使用时间记录本，到时间则更换。
c、紫外线灯管每2个月要进行辐射强度检测，新灯管的辐射强度不低于90uw／cm2，使用中的灯管辐射强度不低于70uw／cm2，不合格者及时更换。