改进新型农村合作医疗规章制度细则筹资模式三点政策建议.docx

改进新型农村合作医疗制度筹资模式三点政策建议
内容提要：推进新型农村合作医疗，是全面建设小康社会的“雪中送炭”的重大举措，但其初期对农民的筹资（收“份子钱”）有一定困难。如何在现行政府财力安排框架内（或作适当小的调整）较快地、低成本地推开农村合作医疗。本文根据基层调查提出了三项具体政策建议：
1、在粮食主产区将现行“直补”与合作医疗“挂钩”推行；
2、在县乡财政严重困难地区调整不同层级财政的职责分工，适当加大省市筹资份额；
3、选择部分地区试行顺应农民心理改变筹资顺序的新筹资模式。
2006年1月16日《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发〔2006〕3号）中，政府承诺对参加新型合作医疗的农民每人补助20元，其中中央财政负担10元、地方财政负担10元。到目前为止，全国300余个试点县都已经在此框架下完整运行了一个年度，并进入了第二个年度。根据实地调研情况，我们建议积极考虑整合2006年以后“给农民实惠”的政策安排来促进合作医疗的推广，并进一步改进新型农村合作医疗试点的运作模式和筹资模式。
一、整合财政对农民的优惠政策，在粮食生产区将直补与合作医疗“挂钩”推行
农民生存状况方面的最大威胁，是“因病致贫”、“因病返贫”，（得小病舍不得花钱看，拖成大病，又往往盲目流向大城市以十倍、百倍高成本救急），因此，通过“合作医疗”模式建立合理的农村医疗体系，是当务之急。按说政府出2/3的份子钱而带动农民加入合作医疗，本应受到农民欢迎，但到各个具体的农户，因为并未“病到临头”，却往往出现观望态度。
在对新型农村合作医疗试点县的实地调研过程中，我们发现基层卫生干部普遍反映：在合作医疗发动之初，为了达到上级政府规定的参加合作医疗的比率，费尽了周折。县里的卫生干部会同乡镇干部下村入户，逐户进行宣传、说服工作。做具体工作的同志说：“因为上级政府明令不允许垫资，合作医疗参加率达标是一个一个谈出来的”，“发动之初向农民集资是最困难的，工作量远远大于运转起来的管理”。许多地方，即使在第二个运行年度之初，基层干部的工作量仍然没有降低多少，他们也为今后还需要作的宣传动员工作颇感头痛。这一现状，直接制约着农村合作医疗使之难以较快推广铺开。
为低成本地、便捷地扩大农村合作医疗的覆盖面，我们建议积极考虑整合2006年之后业已出台的国家财政对农民的优惠措施，可将新型农村合作医疗纳入政府涉农优惠政策框架中统筹，变合作医疗向农民一户一户、一人一人地直接筹资，为从财政给农民的优惠补助中统一抵扣。这种合作医疗筹资办法，可以首先选取粮食主产省份，将国家对种粮农民的直补资金，切出每人10元，作为农民参加合作医疗的“份子钱”同时明白告诉农民其已具有享受合作医疗的身份、以及从看小病到看大病的全套待遇情况。这种做法的好处，是避开了政府与单个农民之间先“发钱”后“收钱”的烦琐工作流程，通过财政直补与合作医疗的“挂钩”推行，低成本、高效率地完成了合作医疗所需的向农民筹资的过程，从而可以迅速地以近乎“全覆盖”的规模展开合作医疗体系建设，而财政不必多花一分钱（调研中我们就此种方案征求过农村基层干部的意见，得到了积极赞同的反映）。
当然，如实行这种“挂钩”办法，另外还需要对三类人员作出具体的明确规定，一类是无法耕种土地或无地可种的农民，另一类是有地不种而将土地转包出去的外出打工农民，还有一类是有地不耕作粮食作物的农民。对于那些因病、因老、因残而无法耕种土地的农民，需要继续通过社会救助的方法筹措其合作医疗中个人负担的份子钱；对于那些因工业化、城镇化而失地的农民，则需继续采取动员方式（一般而言因其务工生活相对富裕，工作难度较小）。对于那些因外出打工而把土地转包给他人耕种的农民，可以试行由转包出土地的农民和转包入土地的农民平均负担，但资金仍然从国家对种粮农民的直补资金中支付；对于那些种植非粮食作物的农民，可以视不同情况，或由农民自己负担（一般经济作物可取此种办法），或由财政给予部分补助（某些需扶持的退耕还林、还草农民，也可从其补助中“挂钩”扣除）。
二、调整西部地区和财政困难地区不同财政层级的职责分工
新型农村合作医疗筹资的试点模式是中央财政每人每年补助10元，地方财政每人每年补助10元，农民每人每年自行负担10元。许多地方财政的分摊比例是：省级财政（40%），地级市财政（30%），县（市）财政（30%）。这种地方财政层层配套的做法让许多贫困地区的试点县不得不从已经很拮据的财政中挤出一部分财力安排配套，有的地方干脆直接将试点定在财政状况较好的县。财政状况好的县（市）往往农民的收入水平也较高，自身抵御疾病风险的能力也相应较强，因而并不能真实反映保障农民基本医疗福利的现实难度和很好发挥“雪中送炭”的效果。我们认为试点的重心应该放在贫困县，因为新型农村合作医疗政策的一个重要目的是要解决农民因病致贫和因病返贫的问题。
在实地调研中，可以发现实际上县级财政的投入比省级财政和市级财政的投入都要多。因为县级财政不仅要安排配套支出，而且还要承担相当大的宣传组织费用和运转管理费用。许多县级政府出于不得已，还将部分费用转嫁给了卫生机构（包括县级医院、乡镇卫生院和村级诊所）。
比如，根据对XX省XX县区的调查，2006年8月发动新型农村合作医疗的开销，达到了41万元，其中县级财政投入16.9万元，乡镇财政投入3.9万元，乡镇卫生院投入20.8万元。这部分资金投入主要用于宣传发动和印制就诊证、登记表等耗材支出。另外XX县区为管理新型农村合作医疗，在市卫生局下面专门成立了一个二级单位——市农村合作医疗管理办公室，编制10人，采用微机网络管理。为此县财政出资购买硬件21万元，软件5.5万元，每年网络维护费用0.6万元。XX县区确定了（更多精彩文章来自“秘书不求人”）21个合作医疗定点管理机构，分设于市里的几个大的医院和所属的每个乡镇，由这些单位自行配套软硬件投入共计21万元。如果假定10个管理人员的年工资为10万元，日常管理支出3万元，那么除了每人30元的筹集资金外，合作医疗在XX县区一年运转还需支出102万元（这其中尚没有包括众多村级诊所参与宣传的支出）。这部分支出由县级财政、乡镇财政和医疗卫生机构分担，其中县乡两级卫生机构承担份额超过50%。一般而言由县医院和乡镇卫生院承担合作医疗运作的成本支出是不合理的，因为现今农村基层医疗卫生机构已属市场化运作机制，自负盈亏。医疗机构虽然在政府的要求下投入了大量人力物力财力宣传发动并参与日常管理，但是最终会把这部分支出在日常经营中转嫁给患者——在我们调查中，这种情况在村级医疗机构表现得最为明显，因为村级诊所多是由私人承包经营的。
基于此，建议适当调整县乡财政严重困难地区不同层级财政对新型合作医疗投入的职责分工，将大额资金筹集定位在中央、省级和市级财政，县乡财政承担农村合作医疗运作过程中的管理费用与零散支出。这样，是由中央、省级和市级财政负担合作医疗的每人20元财政投入资金，其中中央财政保持每人10元的投入规模，由省级和市级财政分摊每人10元的地方财政配套投入，农民的10元钱仍由农民负担。当然这并不意味着县、乡两级基层财政在新型农村合作医疗中不承担责任。这些困难县乡财政公共责任的合理定位，应该是合作医疗运行之初组织发动的人力物力财力投入，以及合作医疗驶入规范轨道后维护管理系统所需的日常投入。这样有利于针对贫困地区基层财政运行特别困难这一现实情况，争取较快推行那里的合作医疗而“雪中送炭”。
三、顺应农民心理，改变筹资顺序，创新农村合作医疗的筹资模式
为了提高农民参加新型农村合作医疗的积极性，现行的制度设计采取了大病、小病兼顾的补偿模式。对门诊小病的补偿有门诊小额补助和家庭账户制两种办法。门诊小额补助是对农民在乡、村两级卫生机构门诊看病给予不同比例的报销补助，如果不生病，自付的10元钱全部互助共济他人使用。家庭账户制是将农民每人缴纳的10元钱全部或部分存入相对应的实名账户，专为缴款人及其家属门诊使用，并不纳入合作医疗基金中统筹使用，如果没生病或账户中资金没有用完，节余部分在实名账户中结转下年使用。大部分试点县从便于开展工作的角度，更青睐采用家庭账户制。例如2006年XX省7个试点县中有3个县农民个人缴纳的10元钱全部进入家庭账户；XX省25个试点县中有17个采用家庭账户制，其中有4个县将农民个人缴纳的10元钱全部进入家庭账户。
实地调研中，我们发现一些原先采取小额门诊报销的试点县，在经过一年的运行后，第二年也转而采用家庭账户制补偿模式。这种转变主要是从提高农民参加合作医疗积极性的角度考虑的。家庭账户制规定农民每年每人缴纳的10元钱中有6－10元存入家庭账户专门用于自己或家属的门诊小病报销。这种办法并不符合合作医疗的宗旨（互助共济），也明显降低了合作医疗对农民大病的保障力度，仅仅是把参加农村合作医疗的农民人数和比例作了上去，实际上用于补偿农民大病的可支配合作医疗统筹资金大为减少。
之所以要靠降低自付资金中的共济比例来吸引农民加入新型农村合作医疗，一方面有上世纪九十年代部分地区推行第二次农村合作医疗没有成功所带来的负面影响，许多农民将信将疑徘徊在合作医疗大门之外，所以不得不降低农民出资中用于共济的比例；另一方面每人10元钱许多农民并不是负担不起，而是认为参加合作医疗如果一年中没有生病，自己缴纳的钱就全都“贡献”给其他人使用了，觉得自己吃亏，所以也不愿意加入。客观地说，尽管在新的运行年度开始之前基层政府都会选取一些上一年度获得大额医疗费用补助的农民“现身说法”进行宣传教育，但是在短期内改变农民的这种心理并不容易。所以，除前述在粮食主产区以与直补“挂钩”的方式迅速推行合作医疗的建议之外，我们还建议选择部分地区尝试一种新的筹资模式来顺应农民心理，引导其加入合作医疗。
现行筹资顺序是农民首先向基层政府缴纳每人10元的合作医疗参保费，然后县级财政、市级财政、省级财政按照参加人数依次配套，最后凭着农民和地方财政的到位资金，申领中央财政的补助资金。中央财政补助资金到位意味合作医疗筹资过程结束。在此过程中，让农民先出钱并承诺给予农民大病风险保障，农民往往会以“乱收费”的眼光猜疑和犹豫。我们建议调整筹资顺序，由地方财政先将每人10元钱的补助金筹齐，然后中央财政注入补助金，最后凭着已经到位的各级财政补助资金收缴个人负担部分，让农民感觉到承诺真实可靠，是马上可以兑现的。这里存在的一个问题，是原来地方和中央财政的补助资金是按照农民参加人数确定的，如何在先前确定补助资金规模。我们认为，在合作医疗启动阶段，可以淡化“谁参保就补助给谁”的观念，参考试点县上年末的实有农村居民人数，先按照每人10元全部给予补助。从财力的角度讲，在现行的筹资办法中，其实各级财政事先并不知晓有多少农民参加了合作医疗，所以必须按照全部农民都参加的最大补助值来预备资金，也就是说一般不存在按照农村总人口补助会出现各级财政因财力紧张出资不足的问题。在农村合作医疗按此新方式筹资启动之后，可望较快落实大部分个人“份子钱”，运行一、两年后留下的少数“拒不加入”者，可能会缩小到无关紧要的小比重。
举例来说，假设一个试点县农村人口10万人，各级财政补助200万元，如果参加合作医疗5万人可再筹资50万元，那么这5万人享有总计250万元的合作医疗保障金，参加者平均每人享受50元；如果参加合作医疗1万人可再筹资10万元，那么这1万人享有210万元的合作医疗保障金，参加者平均每人210元；如果该县10万人全部参加可再筹资100万元，那么全部10万人享有300万元的合作医疗保障金，参加者平均每人30元，这就是现时政策保障效果的底线。这种筹资模式使得农民参加合作医疗享受的保障金不再是一个事先计算好的量，只有在筹资完成后才能根据具体参加人数算出，但是保障的标准不会低于每人30元。
这种模式会顺应农民的心理。过去是“参加合作医疗，如果没有病自己掏的钱就贡献给别人了，就吃亏了”，而现在是“如果不参加，国家给我的好处就被别人占去了，等于自己吃亏了”，这种心理会引导许多农民自愿加入农村合作医疗，从而降低基层政府为增加参保率所进行宣传动员工作的难度，所以也可以降低农村合作医疗的筹资成本，加快其覆盖面的扩大和“共济”效果的提升。