供应室医院感染规章制度管理.docx

供应室医院感染管理制度
（一）严格贯彻落实卫生部2016最新颁布的《医院消毒供应中心管理规范》；《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》；《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》，建立健全岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器械管理及职业安全防护等管理制度和突发事件的应急预案。
（二）加强人员培训，严格无菌观念，认真执行各项技术操作规程和质量检验标准、熟悉各种器械、物品的性能、消毒方法和洗涤操作技术，消毒员必须经培训后上岗，做到供应物品的适用和绝对无菌，确保医疗安全。
（三）进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损的皮肤、黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；接触皮肤、黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒；被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应执行ws/t367中规定的处理流程。
（四）采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品（内镜室、口腔科除外）由供应室统一回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。包括外来医疗器械也应再次统一清洗、消毒、灭菌。
（五）工作区域分为去污区、检查包装区、灭菌物品存放区，三区划分清楚，区域间应有实际屏障，不得出现洁污交叉或物品回流。
（六）根据工作岗位需要配备相应的个人防护用品，包括护目镜、口罩、面罩、帽子、防护手套、防水衣（围裙）及防护鞋等。工作人员正确使用防护用品，避免职业暴露的发生。
（七）供应室所使用的各种材料包括清洁剂、洗涤用水、润滑剂、消毒剂、包装材料（含硬质容器、特殊包装材料）、监测材料等，应符合国家的有关要求。
（八）建立质量追溯系统。发现问题，及时调查与改进，保证及时，安全的物品供应，发生由医疗器械所致的医源性感染时，相关人员配合医院感染管理科进行调查与控制工作。
（九）器械的清洗、消毒、灭菌应遵循回收，分类，清洗，消毒，检查，包装，灭菌，储存与发放等基本工作流程。有物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、存储、发送的标准操作规程。
（十）外来医疗器械及植入物依据器械供应商提供的器械清单，双方共同清点核查、确认、签名，记录应保存备查。并由供应室遵循器械供应商提供的清洗、消毒、包装、灭菌方法和参数进行处理。使用后的外来医疗器械，应由cssd清洗消毒后方可交器械供应商。
（十一）下收下送车辆，洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。
（十二）一次性使用无菌医疗用品，在拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间，购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、有明确的质量管理措施，杜绝不合格产品进入消毒供应室。
（十三）应有专人负责清洗、消毒、灭菌质量监测工作，定期对医用清洗剂、消毒剂、清洗用水、医用润滑剂、包装材料等进行质量检查，遵循设备生产厂家的使用说明或指导手册对清洗消毒器、封口机、灭菌器定期进行预防性维护与保养、日常清洁和检查。记录应具有可追溯性，清洗、消毒监测资料和记录的保存期应≥6个月，灭菌质量监测资料和记录的保留期应≥3年。
感染管理科2017年5月修
第二篇：供应室医院感染管理制度供应室医院感染管理制度
（一）一般消毒隔离措施
l、工作人员衣帽整齐，进入无菌物品存放间应更换拖鞋。严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，周围环境无污染源。
2、供应室划分清洁区、半污染区、污染区。区域间应有实际屏障：路线及人流、物流清楚；由污到洁，强制通过，不得逆行。
3、各室桌面、地面每日用消毒液擦拭，每月大扫除一次，保持各室的清洁整齐。
4、凡回收的弯盘、镊子、引流瓶、导尿管等均再用消毒液浸泡消毒后刷洗、擦干、再灭菌。
5、供应室对各科带有标记的特殊感染（如绿脓杆菌、破伤风杆菌、气性坏疽）病人用过的物品均采用双蒸高压灭菌法。
6、供应室无菌送货车与回收车分开，并有明显标记，用后消毒液擦拭。
7、各种包布一用一洗一更换，保证无缺损。
（二）压力灭菌锅效果的监测
1、每日晨对所用灭菌锅作b—d试验，b—d包内指示卡和包外指示带均匀一致变色合格，被视为灭菌锅运转正常。
2、所有灭菌锅每月进行生物监测一次。
3、消毒员随时检查灭菌锅的压力、温度、运转情况，每锅有记录，确保消毒灭菌效果。
4、高压灭菌与环氧乙烷灭菌物品分开放置，避免混淆。
（二）一次性使用注射器的管理
1、每批号注射器抽样5％进行细菌培养、热原和微粒检测，符合国家标准方能发货。
2、一次性使用无菌物品专室、专柜放置，存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙≥5cm。
（四）无菌物品存放间的管理
1、无菌物品存放间地面、桌面、柜内每日用消毒液擦拭。
2、无菌物品存放网每日紫外线照射l小时，每月空气培养一次，记录完整。
3、无菌物品存放间护士严格核查灭菌日期、灭菌效果（观察每一无菌包上的化学指示胶带变色是否正常），并按时间顺序发放物品。
第三篇：消毒供应室医院感染管理制度消毒供应室医院感染管理制度
一、严格执行卫生部《医院消毒供应室验收标准》。
二、布局合理，污染区、清洁区、无菌区、生活办公区四区划分清楚，区域间应有实际屏障，路线及人流、物流由污到洁，强行通过，不得逆行，各区之间应设实际屏障。天花板、墙壁、地面等应光滑、耐清洗，避免异物脱落；周围环境无污染源，相对独立。
三、应有物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、存储、发送全过程所需要的设备和条件。配备清洗、灭菌装置，如超声清洗机，全自动洗净消毒装置、压力蒸汽灭菌器等设备。
四、严格压力蒸汽灭菌操作程序，灭菌合格后的物品应有明显灭菌标志和日期，按要求存放，在有效期内使用。
五、下收下送车辆洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。
六、一次性使用无菌医疗用品，应存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20cm以上，距墙壁5cm以上。发放前认真检查，不得将包装破损、过期失效、霉变的产品发放到使用科室。
七、无菌物品存放于无菌室，注明名称、灭菌日期、有效期。保存时间：夏季1周，冬季14天，凡过期物品一律不可发放使用。移入无菌物品存放间的一次性使用无菌医疗用品应将外包装拆除。
八、各种包布要一用一洗一更换，保证无破损。
九、压力蒸汽灭菌器操作严格按照2009版《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》执行。使用时必须每日进行工艺监测、化学监测，每周进行生物监测；每日对预真空压力蒸汽灭菌器进行一次b-d测试，达到要求方可使用。
十、灭菌物品包体积不得超过30cm×30cm×50cm，金属包重量不得超过7kg，敷料包不得超过5kg，捆扎不宜过紧，包外用化学指示胶带贴封，灭菌包体积为25cm×25cm×30cm以上者和难消毒部位的包内放置化学指示物。
十一、用储槽等灭菌盒存放敷料、空针，进入压力蒸汽灭菌器前，先打开筛孔的盖板。严禁用铝饭盒或搪瓷盒等密闭容器装放医疗器械和用品进行压力蒸汽灭菌。
十二、各工作间保持清洁，台面、地面湿式清扫，有污染时用含氯消毒剂消毒。无菌室空气每日用空气净化消毒器消毒，达到Ⅱ类环境标准。清洁区达到Ⅲ类环境标准。
十三、对购进的原材料、一次性使用无菌医疗用品等进行质量检查，杜绝不合格产品进入消毒供应室。
十四、定期对常水、精洗用水的质量和环境卫生学进行监测；对初洗、精洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施；对灭菌后的包装、外观及内在质量有检测措施。
十五、各项监测应有原始资料并详细记录，保存3年。
第四篇：消毒供应室医院感染管理制度消毒供应室医院感染管理制度
一、人员明确医院感染管理的重要性，提高所需器械物品的供应质量，保障医疗安全。
二、科室周围环境无污染，内部布局合理，三区划分清楚有实际屏障，人、物流由污到洁，强制通过，不得逆行。
三、在器械物品处理工作流程中，要有必要的设备与设施，如：回收间应有流动水洗手设施。
四、非本科人员未经允许不得入内，工作人员进入污染工作区要做好各项防护后再进行操作，离开本区域时要更衣、鞋等，并进行洗手或手部消毒，工作鞋应每日刷洗，晾干备用。
五、压力蒸汽灭菌必须进行工艺监测、化学监测和生物监测，确保灭菌效果，动脉真空压力蒸汽灭菌器灭菌前须进行b-d实验并详细记录。
六、灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜，分区存放，下收下送车辆应“洁”“污”分开，每日清洗、消毒、分区存放。
七、一次性使用无菌医疗物品，拆除大包装后方可移入无菌物品存放间，物品应存放于阴凉、干燥、通风良好的货架上，距地面20cm，距墙壁5cm，不得将包装袋破损、失效、霉变的物品发放至使用科室。
八、有明确的质量管理和监测措施，对购进的原材料、消毒剂、洗涤剂、设备、一次性使用无菌医疗用品等进行质量检测、监督登记，并对自身工作环境的洁净和洗涤、包装、灭菌等环节的工作质量及对无菌物品的包装、外观及内在质量有检测措施。
九、临床科室使用后的所有诊疗器械经初步冲洗后由供应室统一回收处理，对一般传染病病人用过的器械（1）手工处理时直接加酶浸泡，如果污物已干，应煮沸消毒（2）机械处理时应用洗涤机煮沸处理。
十、工作人员要严格做好标准预防，安全处理锐利器具，使用后的锐器应放入耐刺、防渗漏的利器盒内，3/4满封口，由专人回收后焚烧处理，禁止利器盒重复使用及一次性针头重新套上及用手毁坏用过的注射器。
十一、每月对空气、工作人员的手、物体表面及灭菌器械应进行检测并符合标准。
十二、科内每月的检测资料要妥善保存，特殊情况及时向上级汇报和有关科室反馈。
第五篇：供应室医院感染监测制度供应室医院感染监测制度
消毒供应室是医院各科室所需医疗器械、卫生材料等物品、器材的消毒灭菌与供应的保障单位，具有供应物品品种多、数量大，周转快，标准要求高等特点，其质量的优劣，直接关系着医院感染预防控制工作的成效，为了保证医疗安全，应实行严格的监控与管理。
监测要求及方法
1、通用要求
⑴应专人负责质量监测工作。
⑵应定期对清洁剂、消毒剂、洗涤用水、润滑剂、包装材料等进行质量检查，检查结果应符合ws310.1的要求。
⑶应定期进行监测材料的质量检查，包括抽查卫生部消毒产品卫生许可批件及有效期等，检查结果应符合要求。自制测试标准包应符合《消毒技术规范》的有关要求。
⑷设备的维护与保养应遵循生产厂家的使用说明或指导手册对清洗消毒器、灭菌器进行日常清洁和检查。
⑸按照以下要求进行设备的检测与验证：
①清洗消毒器应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行校验；②压力蒸气灭菌器应每年对压力和安全阀进行检测校验；③干热灭菌器应每年用多点温度检测仪对灭菌器各层内、中、外各点的温度进行物理监测。
④低温灭菌器应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行验证。
2、清洗质量的监测
⑴器械、器具和物品清洗质量的监测
①日常监测在检查包装时进行，应目测和/或借助带光源放大镜检查。清洗后的器械表面及其关节、齿牙应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。
②定期抽查每月应至少随机抽查3个～5个待灭菌包内全部物品的清洗质量，检查的内容同日常监测，并记录监测结果。
⑵清洗消毒器及其质量的监测
①日常监测应每批次监测清洗消毒器的物理参数及运转情况，并记录。②定期监测
对清洗消毒器的清洗效果可每年采用清洗效果测试指示物进行监测。当清洗物品或清洗程序发生改变时，也可采用清洗效果测试指示物进行清洗效果的监测。
监测方法应遵循生产厂家的使用说或指导手册；监测结果不符合要求，应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行检测，清洗消毒质量检测合格后，清洗消毒器方可使用。
3、消毒质量的监测
⑴湿热消毒
①应监测、记录每次消毒的温度与时间或a0值。监测结果应符合ws310.2的要求。
②应每年检测清洗消毒器的主要性能参数。检测结是应符合生产厂家的使用说明或指导手册的要求。
⑵化学消毒应根据消毒剂的种类特点，定期监测消毒剂的浓度、消毒时间和消毒时的温度，并记录，结果应符合该消毒剂的规定。
4、灭菌质量的监测
⑴通用要求
①对灭菌质量采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行，监测结果应符合本标准的要求。
②物理监测不合格的灭菌物品不得发放，并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。
③包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用。并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。
④生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理；并应分析不合格的原因，改进后，生物监测连续三次合格后方可使用。
⑤灭菌植入型器械应每批次进行生物监测。生物监测合格后，方可发放。
⑥按照灭菌装载物品的种类，可选择具有代表性的pcd进行灭菌效果的监测。
⑵压力蒸汽灭菌的监测
①物理监测法。每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。温度波动范围在+3℃内，时间满足最低灭菌时间的要求，同时应记录所有临界点的时间、温度与压力值，结果应符合灭菌的要求。
②化学监测法
应进行包外、包内化学指示物监测。具体要求为灭菌包包外应有化学指示物，高度危险性物品包内应放置包内化学指示物，置于最难灭菌的部位。如果透过包装材料可直接观察包内化学指示物的颜色变化，则不必放置包外化学指示物。通过观察化学指示物颜色的变化，判定是否达到灭菌合格要求。
采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。
③生物监测法
a.每周监测一次，监测方法见附录a。
b.紧急情况灭菌植入型器械时，可在生物pcd中加入5类化学指示物。5类化学指示物合格可作为提前放行的标志，生物监测的结果应及时通报使用部门。
c.采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测。
d.小型压力蒸汽灭菌器因一般无标准生物监测包，应选择灭菌器常用的、有代表性的灭菌制作生物测试包或生物pcd，置于灭菌器最难灭菌的部位，且灭菌器应处于满载状态。生物测试包或生物pcd应侧放，体积大时可平放。
f.采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一支生物指示物，置于空载的灭菌器内，经一个灭菌周期后取出，规定条件下培养，观察结果。
g.生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理；并应分析不合格的原因，改进后，生物监测连续三次合格后方可使用。
④b-d试验预真空（包括脉动真空）压力蒸气灭菌器应每日开始灭菌运行前进行b-d测试，b-d测试合格后，灭菌器方可使用。b-d测试失败，应及时查找原因进行改进，监测合格后，灭菌器方可使用。⑤灭菌器新安装、移位和大修后的监测
应进行物理监测、化学监测和生物监测。物理监测、化学监测通过后，生物监测应空载连续监测三次，合格后灭菌器方可使用，监测方法应符合gb18278的有关要求。对于小型压力蒸汽灭菌器，生物监测应满载连续监测三次，合格后灭菌器方可使用。预真空（包括脉动真空）压力蒸汽灭菌器应进行b-d测试并重复三次，连续监测合格后，灭菌器方可使用.
⑷环氧乙烧灭菌的监测
通用要求
新安装、移位、大修、灭菌失败、包装材料或被灭菌物品改变，应对灭菌效果进行重新评价，包括采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行监测（重复三次），监测合格后，灭菌器方可使用。
①物理监测法。每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。灭菌参数符合灭菌器的使用说明或操作手册的要求。
②化学监测法。每个灭菌物品包外应使用包外化学指示物，作为灭菌过程的标志，每包内最难灭菌位置放置包内化学指示物，通过观察其颜色变化，判定其是否达到灭菌合格要求。
③生物监测法。每灭菌批次应进行生物监测，监测方法见附录b。
⑸过氧化氢等离子灭菌的监测
通用要求新安装、移位、大修、灭菌失败、包装材料或被灭菌物品改变，应对灭菌效果进行重新评价，包括采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行监测（重复三次），监测合格后，灭菌器方可使用。
①物理监测法。每次灭菌应连续监测并记录每个灭菌周期的临界参数如舱内压、温度、过氧化氢的浓度、电源输入和灭菌时间等灭菌参数。灭菌参数符合灭菌器的使用说明或操作手册的要求。
②化学监测法。每个灭菌物品包外应使用包外化学指示物，作为灭菌过程的标志；每包内最难灭菌位置放置包内化学指示物，通过观察其颜色变化，判定其是否达到灭菌合格要求。
③生物监测法。应每天至少进行一次灭菌循环的生物监测监测方法应符合国家的有关规定。
5、空气净化效果的监测采样频度每季度
采样时间在消毒处理后、操作前进行采样。采样前，关好门、窗，在无人走动的情况下，静止10min进行采样。
采样方法沉降法
⑴布点。室内面积≤30m2，设内、中、外对角线三点，内、外点应距墙壁1m处；室内面积＞30m2，设四角及中央五点，四角的布点位置应距墙壁1m处。
⑵采样。将普通营养琼脂平皿（直径为9cm）放置各采样点，采样高度为距地面0.8m~1.5m；采样时将平皿盖打开，扣放于平皿旁，暴露规定时间后盖上平皿盖及时送检。
结果判定
非洁净手术室、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、重症监护病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数≤4cfu/（15min·直径9㎝平皿）。
儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析室、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数≤4cfu/（5min·直径9㎝平皿）。
6、物体表面的消毒效果监测监测时间每季度
采样时间在消毒处理后或怀疑与医院感染暴发有关时进行采样。采样方法用5cmx5cm灭菌规格板放在被检物体表面，用浸有无菌0.03mol/l磷酸盐缓冲液（pbs）或生理盐水采样液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子，连续采样4个规格板面积，被采表面＜100cm2，取100cm2。剪去手接触部分，将棉拭子放入装有10ml无菌检验用洗脱液的试管中送检。门把手等小型物体则采用棉拭子直接涂抹物体表面采样。采样物体表面有消毒剂残留时，采样液应含相应中和剂。
结果判定
洁净手术部、其他洁净场所，非洁净手术部（室）、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区等；物体表面细菌菌落总数≤5cfu/cm2。
儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应室、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房等，物体表面细菌菌落总数≤10cfu/cm2。
7、医务人员手卫生效果的监测监测时间每季度
采样时间在接触患者、进行诊疗活动前采样。
采样方法被检者五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液浸湿的棉拭子在双手指曲面从指跟到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面积约30cm2，涂擦过程中同时转动棉拭子；将棉拭子接触操作者的部分剪去，投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，及时送检。
结果判定
卫生手消毒，细菌菌落总数≤10cfu/cm2。外科手消毒，细菌菌落总数≤5cfu/cm2。
附录a
压力蒸汽灭菌的生物监测方法
1、按照《消毒技术规范》的规定，将嗜热脂肪杆菌芽胞菌片制成标准生物测试包或生物pcd，或使用一次性标准生物测试包，对灭菌器的灭菌质量进行生物监测。标准生物监测包置于灭菌器排气口的上方或生产厂家建议的灭菌器内最难灭菌的部位，并设阳性对照和阴性对照。如果一天内进行多次生物监测，且生物指示剂为同一批号，则只设一次阳性对照即可。
2、具体监测方法为：将生物指示物置于标准试验包的中心部位，标准试验包由16条41cm×66cm的全棉手术巾制成。制作方法：将每条手术巾的长边先折成3层，短边折成2层，然后叠放，制成23cm×23cm×15cm大小的测试包。经一个灭菌周期后，自含式生物指示物按产品说明书执行，观察培养结果。
3、结果判定。阳性对照组培养阳性，阴性对照组培养阴性，试验组培养阴性，判定为灭菌合格。阳性对照组培养阳性，阴性对照组培养阴性，试验组培养阳性，则灭菌不合格；同时应进一步鉴定试验组阳性的细菌是否为指示菌或是污染所致。
附录b
环氧乙烷灭菌的生物监测方法
l、用枯草杆菌黑色变种芽孢置于常规生物测试包内，对灭菌器的灭菌质量进行监测。常规生物测试包放在灭菌器最难灭菌的部位（整个装载灭菌包的中心部位）。灭菌周期完成后，自含式生物指示物应遵循产品说明，观察培养结果。同时设阳性对照和阴性对照。
2、结果判定。阳性对照组培养阳性，阴性对照组培养阴性，试验组培养阴性，判定为灭菌合格。阳性对照组培养阳性，阴性对照组培养阴性，试验组培养阳性，则灭菌不合格；同时应进一步鉴定试验组阳性的细菌是否为指示菌或是污染所致。