重点部位的医院感染管理规章制度细则.docx

重点部位的医院感染管理制度
重点部位医院感染预防控制
（sop）
（一）医院内肺炎的预防与控制sop医院获得性肺炎（hap），又称医院内肺炎（np），是我国最常见的医院感染类型，呼吸机相关肺炎（vap）尤为严重。根据卫生部医院感染控制项目组的相关要求和我院的具体情况，特制定预防hap/vap措施如下：
1、如无禁忌证，应将床头抬高30-45°；
2、对存在hap高危因素的患者，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，
每2～6小时一次；
3、鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动；
4、指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流；
5、严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；
6、对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前、后，医务人员必须遵循手卫生规则；
7、建议使用可吸引的气管导管，定期（每小时）作声门下分泌物引流；
8、呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时则应及时更换；湿化器添加水可使用蒸馏水，每天更换；螺纹管冷凝水应及时做为污水清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向患者气道；
9、对于人工气道/机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数；
10、正确进行呼吸机及相关配件的消毒：
（1）消毒呼吸机外壳、按钮、面板，使用75%酒精擦拭，每天1次；
（2）耐高温的物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等，首选清洗消毒机清洗消毒，干燥封闭保存。不耐高温的物品如
某些材质的呼吸机螺纹管、雾化器等，应选择高水平消毒方法，如2%戊二醛、氧化电位水、过氧乙酸或含氯消毒剂等浸泡消毒，流动水冲洗、晾干密闭保存。也可选择环氧乙烷灭菌（各医院自行选择其中之一的方法）；
（3）不必对呼吸机的内部进行常规消毒。
11、不宜常规采用选择性消化道脱污染（sdd）来预防hap/vap；
12、尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物，包括h2受体阻滞剂如西米替丁和／或制酸剂；
13、对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者，应进行保护性隔离，包括安置于层流室，医务人员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等；
14、有关预防措施对全体医务人员包括护工定期进行教育培训。
（二）导管相关血流感染预防sop血管内留置导管广泛应用于各临床科室，尤其是重症监护病房（icu）。因导管插入、护理等不当，导致导管相关血流感染（cr-bsi）十分常见，部分病人因此而死亡。根据卫生部医院感染控制项目组的相关要求和我院的具体情况，特制定预防cr-bsi措施如下：
1、插管时的预防控制措施：
（1）深静脉置管时应遵守最大限度的无菌操作要求，插管部位应铺大无菌单；
（2）操作人员应戴帽子、口罩、穿无菌手术衣；
（3）认真执行手消毒程序，戴无菌手套，插管过程中手套意外破损应立即更换；
（4）插管过程中严格遵循无菌操作技术；
（5）使用的医疗器械以及各种敷料必须达到灭菌水平，接触病人的麻醉用品应当一人一用一消毒；
（6）权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人尽可能选择锁骨下静脉；
（7）建议0.5％碘伏消毒穿刺点皮肤；（8）建议选用抗菌定植导管；
（9）患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有mrsa的工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。
2、插管后的预防控制措施
（1）用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点；（2）定期更换穿刺点覆盖的敷料，更换间隔时间：无菌纱布为1天/次，专用贴膜可至3-7天/次，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换；
（3）接触导管接口或更换敷料时，须进行严格的手卫生，并戴手套，但不能以手套代替洗手；
（4）保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换；（5）病人洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中；
（6）输液管更换不宜过频，但在输血、输入血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换；
（7）对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点；
（8）怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管；（9）由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日常护理；（10）每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。
3、其他预防措施
（1）定期对医护人员进行相关培训；（2）定期公布cr-bsi的发生率。
4、循证医学不推荐的预防措施
（1）不提倡常规对拔出的导管尖端进行细菌培养，除非怀疑有cr-bsi；
（2）不要在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏；（3）不要常规使用抗感染药物封管来预防cr-bsi；（4）不推荐通过全身用抗菌药物预防cr-bsi；
（5）不要为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管；（6）不要为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管；（7）不要常规在中心静脉导管内放置过滤器预防cr-bsi。
（三）导尿管相关尿路感染预防sop尿路感染（uti）是第二位常见医院感染类型，75%～80%与留置导尿管相关。为有效预防导尿管相关尿路感染，特制定以下控制措施：
1、插管前准备与插管时的措施：
（1）尽量避免不必要的留置导尿；
（2）仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿，不得使用；
（3）根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径、类型。通常成年男性选16f，女性选14f；（4）规范手卫生和戴手套的程序；
（5）常规的消毒方法：用碘伏消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，程序如下：
a）男性。自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒，注意洗净包皮及冠状沟。
b）女性：先清洗外阴，其原则由上至下，由内向外，然后清洗尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门，每一个棉球不能重复使用；
（6）插管过程严格执行无菌操作，动作要轻柔，避免尿道粘膜损伤；
（7）对留置导尿患者，应采用密闭式引流系统。
2、插管后的预防措施
（1）保持尿液引流系统通畅和完整，不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口；如要留取尿标本，可从集尿袋采集，但此标本不得用于普通细菌和真菌学检查；
（2）导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏，需要更换导尿管；
（3）疑似导尿管阻塞应更换导管，不得冲洗；
（4）保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的患者清洁以后还需消毒；
（5）患者洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中；
（6）不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染；
（7）悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平，并及时清空袋中尿液；（8）长期留置导尿管病人，定期更换导尿管（1次/2周）和集尿袋（2次/周）；
（9）疑似出现尿路感染而需要抗菌药物治疗前，应先更换导尿管；
（10）每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。
3、其他预防措施：
（1）定期对医务人员进行宣教；
（2）定期公布导尿管相关尿路感染（uti）的发生率。
（四）手术部位感染的预防和控制sop
一、手术前
1、择期手术患者应尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术;
2、充分控制糖尿病手术患者的血糖水平，尤其避免术前高血糖;
3、尽可能缩短术前住院时间;
4、若无禁忌症，术前应使抗菌皂或皂液洗澡;
5、避免不必要的备皮，确需备皮应术前即刻或手术室进行，尽量使用不损伤皮肤的方法如：剪毛或脱毛;
6、需要做肠道准备的患者，术前一天分次口服非吸收性抗菌药物即可;
7、有明显皮肤感染的工作人员，未治愈前不宜参加手术。
二、手术中
1、有预防用药指征者，应切皮前30min或麻醉诱导期静脉给药。手术时间超过3h，或超过所用药物半衰期的2倍以上，或出血量大（＞1500ml），术中应追加一剂;
2、严格遵循《医务人员外科手消毒标准操作规程》;
3、手套穿孔率较高的手术，如部分骨科手术，应戴双层手套;
4、术前皮肤消毒，2%氯已定乙醇优于聚维酮碘;5，术中应主动加温，保持患者正常体温;
6、手术野冲洗应使用温（37。c）的生理盐水;
7、需引流的切口，首选闭式引流，位置适当确保充分引流。
三、手术后
1、接触切口以及切口敷料前后均必须进行手卫生;
2、换药操作应严格遵守无菌操作原则;
3、除非必要，尽早拔除引流管。
手术部位感染管理制度
1、严格执行无菌技术操作规范。
2、手术室环境清洁，符合卫生学标准。不同类别的手术安置在相应级别的洁净环境下进行；传染病人手术安置在隔离手术间进行，医务人员严格执行隔离预防技术的规定。手术过程中手术室的门应当关闭，尽量减少人员出入，避免不必要的走动和交谈；
3、出入手术室应当严格遵循手术室管理规定和工作流程，控制闲杂人员进入。进入手术室人员按要求更换手术室专用工作衣、鞋、帽和口罩。
4、认真执行外科手消毒程序，戴无菌手套，必要时戴双层手套；手术过程中手套意外破损、手术衣、口罩、帽子潮湿应立即更换。
5、手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌水平；接触病人的麻醉用品应当一人一用一消毒。
6、术者应努力提高手术技巧。避免在手术者背后传递器械和物品，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械和物品应当视为污染；
7、必须进行的伤口引流，应首选闭合式引流。
8、换药应严格遵守换药原则，先换清洁伤口、再换感染伤口、最后换隔离伤口。特殊感染病人如炭疽、气性坏疽、破伤风等应严格进行隔离并做好自我防护。
9、对择期手术的病人术前住院日应少于3天，若无禁忌症，术前应使用抗菌皂洗澡；
10、避免不必要的术前备皮。必须备皮时选择不损伤皮肤的脱毛方法，在手术当天或手术室内进行；严格消毒手术部位的皮肤；
11、进入手术室洁净区域的物品、药品应当拆除外包装后存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。
12、遵循《抗菌药物临床使用指导原则》和本省管理办法，严格掌握预防性应用抗菌药物的指征，正确、合理使用抗菌药物。