院感手卫生管理规章制度.docx

院感手卫生管理制度
为加强医务人员手卫生，有效地预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，特制定本制度。
1、本制度适用于全院临床、医技、后勤等各科室。
2、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
3、全院必须配备便捷、合格的手卫生设备和设施，必须用流动水和洗手液洗手，干手方法正确。
4、医院的手术室、产房、重症监护室等重点部门应当采用非手触式水龙头开关，洗手池每日清洁。
5、配备洗手后的干手物品或者设施，干手物品、设施或者手消毒剂的包装应当避免造成二次污染；
6、科室每月应对重点部门进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流行爆发与医务人员手有关时，及时进行监测。手合格标准为：外科手消毒≤5cfu/cm2；卫生手消毒≤10cfu/cm2。
7、所有医务人员必须掌握正确的手卫生方法和手卫生知识，保证洗手与手消毒效果。
8、医务人员在下列情况下应当洗手：
（1）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；
（2）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；
（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后；
（4）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；（5）当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。
9、医务人员洗手的方法是：
（1）采用流动水洗手，使双手充分浸湿；
（2）取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；
（3）认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：
1）、掌心相对，手指并拢，相互揉搓；
2）、手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；3）、掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；
14）、右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；5）、弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；
6）、将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；
7）、必要时增加对手腕的清洗。
洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节及配戴饰物的部位等。
10、医务人员手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。具体方法是：
（1）取适量的速干手消毒剂于掌心；
（2）严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓；
（3）揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。
11、医务人员在下列情况时应当进行手消毒：（1）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；
（2）出入隔离病房、icu和传染病病房等医院感染重点部门前后；（3）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；
（4）直接为传染病人进行检查、治疗、护理或处理其污物后；（5）需双手保持较长时间抗菌活性时。
12、医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。
13、进行侵入性操作时必须戴无菌手套，戴手套前后必须洗手。一次性无菌手套不得重复使用。
14、医务人员进行外科手消毒应当达到以下目的：
（1）清除指甲、手、前臂的污物和暂居菌；
（2）将常居菌减少到最低程度；
（3）抑制微生物的快速再生。
15、医务人员外科手消毒应当遵循以下方法：
（1）清洗双手、前臂及上臂下1/3.具体步骤是：
1）、洗手之前应当先摘除手部饰物，并按要求修剪指甲；
2）、取适量的肥皂或者皂液刷洗双手、前臂和上臂下1/3，清洁双
2手时，应清洁指甲下的污垢；
3）、流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3；
4）、使用清洁毛巾彻底擦干双手、前臂和上臂下1/3。
（2）进行外科手消毒时，应将适量的手消毒剂认真揉搓至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，充分揉搓2～6分钟，用洁净流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，用无菌巾彻底擦干；如果使用免洗手消毒剂，则充分揉搓至消毒剂干燥，即完成外科手消毒。
（3）医务人员进行外科手消毒时禁止佩戴假指甲、戒指，摘除外科手套后应当清洁双手后，再进行其他操作。
第二篇：院感手卫生15问一、手卫生
1、什么是手卫生。
答：
为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
2、什么是洗手。
答。医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎悄和部分致病菌的过程。
3、什么是卫生手消毒。
答。医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。
4、什么是外科手消毒。
答。外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。
5、什么是常居菌。
答。能从大部分人体皮肤上分离出来的微生物，是皮肤上持久的回有的寄居菌，不易被机械的摩擦清除。如凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌类、丙酸菌属、不动杆菌属等。一般情况下不致病。
6、什么是暂居菌。
答。寄居在皮肤表层，常规洗手容易被清除的微生物。直接接触患者或被污染的物体表面时可获得，可随时通过手传播，与医院感染密切相关。
7、什么是手消毒剂。
答。用于手部皮肤消毒，以减少手部皮肤细菌的消毒剂，如乙醇、异丙醇、氯已定、碘伏等。
8、什么是速干手消毒剂。
答。含有醇类和护肤成分的手消毒剂，包括水剂、凝胶和泡沫型。
9、手卫生设施包括哪些。
答。用于洗手与手消毒的设施，包括洗手池、水龙头、流动水、清洁剂、干手用品、手消毒剂等。
10、洗手与卫生手消毒应遵循原则是什么。（1）当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。（2）手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。
11、洗手或使用速干手消毒剂指针有哪些。
答。（1）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。（2）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后。（4）接触患者周围环境及物品后。（5）接触患者周围环境及物品后。（6）处理药物或配餐前。
12、医务人员在哪些情况下应先洗手，然后进行手卫生消毒。答：（1）接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。（2）直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。
外科手消毒应遵循哪些原则。答。（1）先洗手，后消毒。（2）不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。
13、“六步洗手法”具体步骤。
（1）在流动水下，使双手充分淋湿。（2）取适量肥皂（皂液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。（3）认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝。（3）在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。具体揉搓步骤为：第一步：掌手相对，手指并拢，相互揉搓。第二部：手心相对，双手交叉指缝相互揉搓，交换进行。第三步：掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。第四步：弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。第五步：右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。第六步：将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。
14、如何做好手卫生效果的监测。
（1）采样时间在接触患者、进行诊疗活动前采样。（2）采样方法被检者五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱水液浸湿的棉拭子在双手指曲面从指跟到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面积约30cm2，涂擦过程中同时转动棉拭子；将棉拭子接触操作者的部分剪去，投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，及时送检。（3）手消毒效果应达到如下相应要求：（cfu代表菌落数）卫生手清毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/㎝2外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/㎝2
15、洗手前应进行哪些准备。
答。（1）洗手前，先摘下首饰（戒指、手镯）和手表；（2）剪短指甲（不能配戴假指甲）；（3）将袖子卷至肘部；（4）将手及手腕浸湿，保证手及手腕要低于肘部（保证水流向指尖，以免污染手臂）；（5）涂抹肥皂或洗手液并彻底揉搓；（6）按“六步洗手法”洗手；（7）如果手被严重污染，应重复以上操作1次。
第三篇：院感管理制度医院感染管理制度
石空镇中心卫生院
1
医院感染管理制度
院内感染管理制度
一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病和防治法》，《中华人民共和国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制领导小组，全面领导院内感染管理工作。
二、建立健全院内感染监控体系，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。
三、院感科医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室，督促检查空气、物体表面、工作人员手的消毒工作，预防院内感染。
四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。
五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10％以内。
六、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染控制工作的意义和防控知识，提高医护人员的防控水平。
八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。
九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。
十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。
病房感染管理制度
1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。
2、在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。
3、患者安置原则应为。感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。
4、病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。
5、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液，体液污染时，及时更换，并装入专用收集袋，禁止在病房、走廊清点更换下来物品。
6、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。
7、弯盘、体温计等用后立即消毒处理。
8、加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。
9、一次性餐具、便器固定使用，保持清洁。
10、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。
11、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。
12、治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖把，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。
13、垃圾置塑料袋内，送定点站处理。
门诊、急诊感染管理制度
1、严格执行《消毒隔离管理总则》有关规定。
2、一律使用一次性注射用品，用后由回收站统一回收。
3、门诊体温计由服务中心统一消毒发放，回收。
4、压舌板采用一人一用一灭菌，用后统一由供应室回收。
5、建立日常清洁制度。
6、各诊室要有流动水洗手设备。
7、门诊各治疗室均应有紫外线灯管，每天照射一次。
8、各科室桌、椅、床、地面、窗台用清水擦拭每日一次，有污染时用500mg/l含氯制剂擦拭。
9、抢救室环境整洁，尽量控制陪客，减少室内污染，定时通风。
10、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理，消毒剂用500mg/l含氯制剂。
11、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。
12、病人离开抢救室后，应及时进行终末消毒，以便应急。
13、门急诊治疗室、换药室参照相应制度，观察室参照病房的医院感染管理制度。
消毒供应室感染管理制度
一、严格区分污染区、清洁区、无菌区、采用强行通过方式，路线不逆行。
二、污染、清洁、无菌物品分窗收发，分室存放，设单独窗口发放，严格控制外来人员入内。
三、严格掌握各种医疗器材的洗涤、包装、消毒技术规程。
四、包布容器保持清洁、干燥、完整、一用一洗。
五、各种消毒包应有明显灭菌标志，如名称、消毒日期、有效期、责任人、消毒者。标志不清，记录不全均不得发放。
六、严格掌握高压灭菌操作技能，每包放化学指标剂，每日做b-d试验，每锅有物理监测记录，每月一次生物检测。
七、进入无菌室必须更衣、换鞋、洗手，无菌物品每月一次细菌培养，每月一次空气、工作人员手、物体表面、消毒液培养。
八、每天一次紫外线照射，灯管二周一次95%酒精擦拭。
九、一次性用品及医疗废物管理
1、注射器、输血器、输液器等由供应室统一领取并进行质量验收，未拆除外包装放入专室内，已拆除外包装可放入无菌物品存放间。
2、使用后由供应室一对一以旧换新，统一毁型，浸泡消毒（1000mg/l康威达浸泡1小时）实行登记签名。
3、医疗废物由专人负责分类、装箱，每1—2天由废物处置中心专用车回收，做好登记签名工作。
4、回收点保持环境卫生，堆放整齐，门窗加固防盗。
口腔科感染管理制度
1、严格执行《消毒隔离管理总则》有关规定。
2、设器械清洗消毒室、诊疗室、操作室。
3、保持诊室空气流通、环境整洁，每天工作结束后进行空气消毒。
4、对每位病人操作前后必须洗手，操作时戴口罩、帽子，原则上戴手套必要时配戴防护镜。
5、器械消毒灭菌按照“去污染——清洗——消毒/灭菌”原则。
6、诊室地面、物表、无影灯拉手每天用500mg/l含氯消毒剂擦拭，遇有污染时，随时消毒。
7、口腔检查用口镜、弯盘、镊子、探针、注射器等采用一次性。用后先用500mg/l含氯消毒剂浸泡30min后作无害化处理。
8、修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复材料应使用500mg/l含氯消毒剂浸泡30分钟。
9、进入口腔内的器械一人一套一用一消毒/灭菌。能压力蒸汽灭菌的避免使用化学灭菌剂。
10、灭菌器每月生物监测一次，空气、物表、手、消毒用品每月培养一次。
11、每日对化学灭菌剂进行有效浓度监测。
12、污染、清洁、无菌物品分开存放，严禁一次性物品重复使用。
治疗室、换药室、注射室感染管理制度
1、严格执行《消毒隔离管理总则》有关规定。
2、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。
3、无菌物品必须一人一用一灭菌。
4、室内设有流动水洗设施。
5、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。
6、常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不超过24小时，提倡使用小包装。
7、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车应配有快速手消毒剂，或消毒手。
8、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地严格隔离，处理后进行严格终末消毒，不得进入换药室。感染性敷料应放在黄色防渗的污物袋内，及时焚烧处理，污物桶定时清洁消毒。
9、坚持每日清洁地面，湿式清扫，桌面用500mg/l含氯消毒剂擦拭，每日紫外照射二次。
检验科感染管理制度
1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。
2、室内每天开窗通风换气数次。
3、工作前后、检验同类标本后、再检验别一类标本前用肥皂流水洗手。肝炎、结核等传染病检验戴手套，检验后立即用1000mg/l有效氯浸泡手，再用清水冲洗。
4、桌、椅、凳等表面和地面的清洁区湿式清洁每日1次，污染区每日工作前后用500mg/l的含氯制剂擦拭各1次。
5、工作衣帽每周换洗二次，拖鞋每天用500mg/l含氯消毒剂擦拭1次。
6、抹布、拖把等清洁消毒器材分室使用。
7、空气用紫外线每日消毒一次。
8、器材严格执行一用一消毒或灭菌，原则上各类金属、玻璃、塑料、橡胶用后用1000mg/l含氯制剂浸泡4h，再清洗烤干，必要时用前高压灭菌。
9、贵重仪器污染时用2%碱性戊二醛擦拭消毒，作用30-60min，平时保持清洁。
10、废弃固体标本及一次性器材焚烧，体液标本用2000mg/l含氯制剂浸泡2-4小时倒入厕所，每日处理1-2次，抽血针筒用后装入危险品专用箱内焚烧。
11、棉球罐、棉签每日一换，扎脉带一用一消毒。
12、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片。
洗衣房感染管理制度
1、布局合理，洁污分开，通风良好，物流由污到洁，强行通过，不得逆流。
2、定点定时收集污物，避免在病房清点，盛放容器应洁污分开，并每日清洗消毒。
3、认真执行衣物清洁的规章制度，分类清洗。工作服单独洗，被血液、体液污染的物品应单独消毒、清洗。消毒用500mg/l含氯制剂浸泡30min，传染病污染的衣物封闭运输，先消毒后清洗。
4、清洁物品专区专柜存放。
5、工作环境保持卫生，定时开窗通风，每日用清水擦拭桌、椅、工作台面、地面二次，每周大扫除。污染区用消毒液擦拭。
6、洗衣池（机）做到定期消毒，特别是洗可能有传染性的衣被后，就用90℃以上的热水或500mg/l含氯制剂消毒。
7、做到勤洗手，勤换工作服。
针灸科医院感染控制制度
1、一次性针灸针在有效期使用；
2、一次性针灸针用后，医院统一回收焚收处理。重复使用的双灭菌。
3、无菌持物钳干式保存，每4小时更换1次，并注明起用日期和时间。
4、医务人员每次针灸治疗后认真洗手，接触特殊传染病患者用75%酒精消毒双手。
5、消毒液每天现配现用，保持有效浓度。
第四篇：院感管理制度平阳医院医院感染管理制度汇编
医院感染管理制度目录
一、医院感染管理制度
二、医院感染监测管理制度
三、医院感染的消毒隔离制度
四、消毒药械管理制度
五、一次性使用无菌医疗用品管理制度
六、医疗废物管理制度
七、医院感染的分级防护管理制度
八、预防重点部位医院感染的制度1.呼吸机相关性肺炎2.血管内导管所致血行感染3.留置导尿管所致尿路感染4.手术部位感染
九、医院感染管理委员会的职责
十、医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员主要职责
十一、临床科室医院感染管理小组的工作职责十
二、医院感染管理小组如何开展工作
-1
平阳医院医院感染管理制度汇编
医院感染监测管理制度
1.医院感染管理办公室必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。
2.医院感染管理办公室应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。
3.每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于每年监测人数的10％，漏报率低于20％。
4.对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。
5.有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。
6.对重点部位医院感染（呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染）制定监控指标。
7.消毒灭菌效果的监测
医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100％，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行《医院消毒技术规范》。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品，应符合《医院消毒卫生标准》
8.环境卫生学的监测
环境卫生学监测。包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。监测方法按国家规定，卫生标准符合国家规定。
-3
平阳医院医院感染管理制度汇编
消毒药械管理制度
1.医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。
2.医院感染管理科（办公室）按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并具体负责医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导。
3.医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。
4.采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的对审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。
5.医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。
6.医院自配消毒药时，应建立消毒剂使用登记册，登记配制浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。
7.医院使用消毒器械时也应建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。
8.使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。
9.禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。
一次性使用无菌医疗用品管理制度
1.医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。
2.医院感染管理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。
3.医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理办公室备案，即《医疗器械生产许可证》、《医疗器械产品注册证》《医疗器械经营许可证》，建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。
4.在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及
-5
平阳医院医院感染管理制度汇编
医院感染的分级防护管理制度
1.根据卫生部《医院感染管理规范》及《消毒技术规范》制定以下内容：
1.1工作人员上岗着装符合要求（工作帽、白衣，必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩）。
1.2工作人员的发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤及时报告医院感染管理办公室应立即报告医院感染管理办公室。
1.3在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。
2.各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。
3.医院感染实行分级防护的原则
3.1基本防护
适用对象：在医院传染病区、发热门（急）诊以外的从事诊疗工作的医护技人员
防护配备。白大衣、工作裤、内层圆领工作服、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。
防护要求。按照标准预防的原则。
3.2加强防护
防护对象。进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；进入传染病区的医护技工作人员；传染病流行期间的发热门诊、sars病房的工作人员（医、护、技、工、勤）；转运疑似sars和临床诊断sars病人的医务人员如司机。
着装要求。在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。隔离衣（进入传染病区时）、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时）、外科口罩（进入传染病区时）、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时、鞋套（进入传染病房或病区）。
3.3严密防护
防护对象。进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时。
防护要求。在加强防护的基础上，可使用面罩。
-7
平阳医院医院感染管理制度汇编
密闭的尿液引流系统。
3.4导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应保持尿流不受阻断的引流。
3.5不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。
3.6保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。
3.7定期进作重点部位病原学检查，采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液，在符合“留置导尿管所致尿路感染”诊断标准时，应及时获得治疗，72小时无效重复病原学检查。
3.8有完整的操作、观察与处置记录。
3.9有留置导尿管所致尿路感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。
4.手术部位感染
4.1择期手术病人，术前住院日应少于3天，i切口手术前有感染症状的应暂缓手术。
4.2如无指征，应术前洗澡，并使用抗菌皂。
4.3避免不必要的术前备皮。或在手术当天或手术室内备皮。备皮采用不损伤皮肤的脱毛方法。
4.4严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》中有关围手术期预防性抗菌药物的使用规范要求使用抗菌药。
4.5有手术切口护理和引流的操作规程，并严格实施；换药应严格无菌操作技术。
4.6按照手术风险程度（nnis）分级登记手术术后感染，有手术部位感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。
医院感染管理委员会的职责
1.认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；
2.根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；
3.研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；
4.研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、重点部位、危
-9
平阳医院医院感染管理制度汇编
临床科室医院感染管理小组的工作职责
1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实施。
2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率，发现有医院感染流行趋势时及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
3、监督检查本科室抗感染药物使用情况
4、组织本科室预防、控制医院感染知识培训
5、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度
6、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。
医院感染管理小组如何开展工作
1、定期参加医院感染部门组织的医院感染管理专业知识培训。医院感染管理小组是医院感染管理的枢纽，在医院感染管理工作中起到承上启下的作用。小组成员应定期接受医院感染管理部门的专业培训，不断提高医院感染管理的业务知识水平，积极配合医院感染管理部门开展工作。
2、负责向本科室人员传授医院感染管理知识及答疑解惑。医院感染管理小组成员相当于医院感染管理专职人员驻科室代表。在医院感染管理部门统一部署下，结合本科室实际开展工作。
3、及时汇总本科室发生的医院感染病例并报告医院感染管理部门，组织对本科室发生的医院感染病例分析、讨论，总结经验教训并反馈医院
-11
第五篇：院感管理制度十六病区院感管理制度
质控小组成员：陈桂明、施乃明、王甫玉、王玲玲
一、工作人员要求
1.工作人员上岗衣帽整齐，给患者检查或操作前后应认真执行手卫生规范。
2.掌握并严格遵守医疗废物管理制度。
3.无菌操作应戴口罩，严格执行无菌操作技术规程。
4.安置病人时注意普通患者和特殊感染患者应分室诊治。
5.发生院内感染在24小时内上报感染管理科。
二、空气消毒
1.普通病房每日上、下午开窗通风1—2次，每次20—30分钟。
2.治疗室、换药室每日紫外线空气消毒2次。
三、墙面、地面和门窗1.应保持无尘和清洁。
2.通常使用清水擦拭，但有血液或体液污染时，应立即使用1000mg/l含氯消毒剂擦拭。
3.各类清洁工具应分开使用，用后清洗消毒，晾干分类放置。
四、病房
1.床单元（含床栏、床头柜等）每日清水擦拭，血液或体液污染时，应立即使用1000mg/l含氯消毒剂擦拭。
2.扫床套一床一巾保持湿式清扫。
3.患者出院后行终末处理。特殊感染患者出院后被服应先消毒后送洗。
五、治疗室
1.进入治疗室必须衣帽整洁，戴口罩。
2.治疗室环境清洁整齐。柜内、抽屉、台面、窗台保持清洁无积尘。
3.治疗室药品及一次性物品摆放整齐无过期。
4.治疗盘清洁，摆放整齐，血液或体液污染时，应立即使用1000mg/l含氯消毒剂擦拭。
5.治疗车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区。
6.止血带一人一用一清洗，如有血迹体液则用后以250mg/l含氯消毒剂浸泡30分钟后，清水冲洗晾干后备用。消毒液每日监测浓度并更换。
7.体温计一人一用一消毒，用后以500mg/l含氯消毒剂浸泡30分钟后，清水冲洗擦干后备用。消毒液每日监测浓度并更换。
8.治疗台面保持整洁，污物及时清理，垃圾分类放置。
9.冰箱保持整洁无私人物品，每日清理一次。空血袋保存24小时，结束时注明时间，24小时后及时丢弃。胰岛素开启后注明开启时间，贮存于室温下阴凉干燥处，在一个月内使用。
10.各种仪器设备如输液泵、监护仪、心电图机、血压计、听诊器等每天清水擦拭一次；袖带每周清洗一次，有污染时随时清洗消毒。
六、无菌物品
1.无菌物品专柜储存，标识清晰、保持清洁无积尘。
2.无菌物品无过期、按失效期先后顺序摆放。
3.无菌物品（无菌包、棉球、纱布等）打开使用不超过24小时，并标明开启时间。
4.药物现用现配，无菌药液开启后不得超过2小时，无菌溶媒标明开瓶时间24小时后废弃。
5.无菌持物钳及无菌盘每4小时更换一次，并注明起始日期和时间。
6.碘伏瓶每周
一、四更换，并标明起始日期和时间。
七、处置室
1.台面保持清洁无杂物，每天清水擦拭一次，有污染时随时清洁消毒。
2.生活垃圾和医疗废物严格区分，分类放置。
3.针头、刀片等锐器应放在利器盒内。
4.特殊感染患者使用后的物品应先使用1000mg/l的含氯消毒剂浸泡消毒后再分类放置。
第28页 共28页