医院感染管理质控奖罚规章制度.docx

医院感染管理质控奖罚制度
院感工作是医院管理工作的重要窗口，每年不断推出新标准、新规范。鉴于大家对院感工作的认识不足，存在了不少的问题，为了规范管理，因院感工作的特殊性，也有遇事临时处罚决定，希望大家理解，现对医院奖惩制度作如下修改：
一、医院感染监测：
（一）医院感染病例监测
1、发现医院感染病例，在24小时内上报医院感染管理办公室。没有按规定和要求迟报、填写不完整，发现一例扣个人50元，漏报一例扣个人100元。符合要求标本采样，有样不采每一例扣50元。
2、科室如有手术切口部位感染病人漏报一例扣科室200元。
3、使用抗菌药物超过5天，未送病原学标本检查的，一例处罚100元。
（二）环境卫生学监测及无菌物品监测
1、各科室在每月18日向院感办上报本月所采样本数，每月
19、20号两天到检验科领取培养基采样送检，遇有节假日、星期天顺延，未按照规定，一项做不到扣科室50元。
2、含氯消毒液浓度、紫外线登记、b-d实验每日监测；无菌器械浸泡液、无菌物品、腔镜、活检钳、ii类区域的空气、物表及工作人员手每月一次；iii类、iv类空气、物体表面、使用中的消毒液每季度一次，每季度一次；不按规定采样扣50元。
3、科室环境卫生学及消毒灭菌效果监测。治疗室、换药室、产房、新生儿病室、抢救室、手术室、无菌包存放间、物体表面、医务人员手、使用中的消毒液、高危医疗器材、一次性物品等按规定进行采样监测，不合格的标本每一份扣100元。
（三）手卫生监测
1、严格遵守手卫生规范，专用洗手液、专用手消毒液，不按要求每一项扣50元。
2、交班查房或进行各项操作时未进行手消毒或洗手的发现一次处罚100元。
3、各科室每周对所有医护人员进行手卫生依从性进行抽查，认真填写《手卫生依从性调查表》并在规定时间内上报，未进行检查扣科室主任及护士长各100元，填写不规范扣护士长50元，监测超标扣当事人100元。
（四）目标性监测
1、各科室要做好手术病人及留置导尿管病人的监测工作，按规定填写好《手术部位感染监测登记表》（非局麻病人填写）及《留置导尿相关性尿路感染监测登记表》在病人出院时及时上报到院感办，不按要求填写或者漏填一例扣管床医师或者科主任个50元，漏项扣20元。
2、科室出现多重耐药菌的病人时，要及时填写《多重细菌耐药性监测结果意见反馈单》主管医师填写“预防控制措施”，科主任护士长填“科室反馈意见”，一周内上报；病房内无手消毒设施或用物准备不齐，消毒隔离落实不到位的，发现一次处罚100元。如造成科室其他病人感染同种病原菌，处罚200元。
二、医院感染知识培训及考试：
1、医务人员无故不参加院感办组织培训学习者，处罚当事人100元，迟到处罚20元，早退处罚50元，（除签值班人员外）代签名一人处罚100元。
2、月院感知识学习，每月下科室提问，一人回答不全扣50元，不能回答扣罚100元，回答好的奖励20元。
3、院感知识考试不及格者按分数段扣罚人民币，55-59.9分扣人民币50元，50-54.9分者扣人民币100元，45-49.9分者扣人民币150元，40-44.9分者扣人民币200元，
39.9分以下者扣人民币300元。
三、医院感染管理
1、科室有感染管理制度、工作计划及总结、会议、培训学习、自查、记录等，按要求每缺一项扣50元。
2、院感控制手册要认真填写，科室感控小组要组织检查，发现问题详细填写，不执行的，一次处罚100元。
3、工作服不得穿着外出或进入会议室、餐厅，发现一次处罚50元。
四、消毒、灭菌、隔离管理：
1、无菌包符合要求，放置定点、整齐、常用无菌敷料、罐按时灭菌，使用或存储的灭菌物品超过有效期，弄虚作假，每发现一次，扣罚科室100元。
2、因消毒隔离不严，造成医院感染流行或暴发，感染病例在3例以上（含3例）上报院领导，根据给医院和患者造成损伤的额度进行处罚。
3、使用中的消毒液、棉签、盐水、物品消毒更换规范（有品名、浓度、日期、签名等），洁污区分并有标识，一处不符合扣50元。
4、负压瓶、雾化器、湿化瓶、各种导管使用及管理符合要求，一项不符合扣50元。
5、在诊疗和护理过程中，违反无菌操作原则（如无菌操作如：清创缝合术、人流术、导尿术、静脉输液、肌肉注射、换药、拆线等及自身防护符合要求，不戴口罩、帽子或戴口罩时将鼻孔暴露在外；换药室将换下的污染敷料放到病房、床头柜上或未放到指定的医疗废物装置内等），未配手消毒剂，每发现一次，扣当事人100元。
6、地面清洁，拖把专室专用有标识，用后晾挂，病人出院要终未消毒，一项不符合扣50元。
7、手术室对接车管理，发现一次未消毒或有污迹，扣罚当事人100元。
五、一次性用品管理
1、一次性医疗物品保管、使用、过期等不符合要求，一项扣100元。
2、一次性医疗物品使用后分类、处置，一项不符合要求扣50元。
六、职业暴露管理
1、由院感科调查确定责任人违反操作规程自己发生职业暴露的一切检验和预防用药费用自理。
2、由院感科调查确定责任人违反操作规程导致他人发生职业暴露的，扣罚责任人当月全部奖金。
3、发生职业暴露后未及时上报院感科或责任人故意违反操作规程发生职业暴露后引发该种疾病的，一切后果自负。
4、发生hiv职业暴露，预防用药后发生严重不良反应不能正常上班，由科室负责人上报医院感染管理科，根据药物反应程度请示领导批假。违反操作规程发生职业暴露的按病假处理，由他人不负责任导致发生职业暴露的按正常上班上报考勤。
5、检验科检验人员发现病人hiv初筛实验阳性，未及时通知相关科室进一步采取消毒隔离措施，导致他人发生职业暴露的，扣罚检验科责任人500元。
6、因违反操作规程发生职业暴露三次及三次以上的停职待岗培训，护理人员交回护理部，医生交回医务科，经培训考核合格后方可上岗。
7、为确保消毒隔离质量，院感科工作人员到各科室作环境卫生学监测、监督无菌技术操作及手卫生规范、督促院感知识培训等，广大医务人员应积极配合，对不配合医院感染管理及不按医院感染管理规范规定工作者，扣罚当月奖金100元/次。
以上规定若为实习生所为，追究带教老师的责任；若为轮转生所为，处罚从工资中扣除。希望广大医务人员严格按照各项操作规程进行操作，各项操作严格遵照《医院感染管理办法》、《经血传染性疾病职业暴露应急预案》和《艾滋病医院感染管理规范》等规定执行，院感科严格按此标准鉴定是否违反操作规程。
七、医疗废物管理
1、一次性使用器具用后按医疗废物处理，不符合要求一处扣50元。
2、医疗废弃物严格按照要求分类存放，标识明确，各垃圾桶加盖、清洁，定期消毒，生活垃圾与医疗垃圾不能混放，不符合要求一项扣50元。
3、医疗废物的处理流程正确，锐器投入利器盒内，收集袋或利器盒满及时更换，不符合要求一项扣100元。
4、输血袋及时封好送至输血科保留，并填写交接记录，不符合要求一项扣100元。
5、医疗废物收集、暂存、运送、焚烧、暂存间消毒、登记，按《医疗废物管理条例》要求，不符合要求一项扣50元。
以上规定若为再犯，将加倍处罚。上述处罚条例自下文之日起执行，原相关规定同日起作废。
医院感染管理办公室
2014年01月10日
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