食管胃结合部腺癌腹腔镜经腹-左膈肌路径近端胃加食管下段切除高位消化道重建现状.pdf
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1、专家论坛226.J Surg Concepts Pract 2023,Vol.28,No.3食管胃结合部腺癌腹腔镜经腹-左隔肌路径近端胃加食管下段切除高位消化道重建现状胡文庆1-2,杨垠浩12 3,崔鹏12,魏伟1.2(1.山西省恶性肿瘤(食管胃结合部癌)临床医学研究中心,山西长治046000;2.长治医学院附属长治市人民医院胃肠外科,山西长治046000;3.长治医学院研究生处,山西长治046000)摘要近年来,随着食管胃结合部腺癌(adenocarcinomaof esophagogastric junction,A E G)的发病率不断上升及早期病例的增加,AEG的手术治疗成为热点问题。
2、由于AEG的解剖位置及肿瘤生物学的特殊性涉及到胸腔和腹腔两个不同的手术领域,在治疗策略的选择上仍然存在较多争议。淋巴结清扫的彻底性和消化道重建的安全性是影响治疗策略选择的关键要素。腹腔镜下经腹食管裂孔路径在完成腹腔淋巴结清扫的同时可保证下纵隔淋巴结清扫的肿瘤学安全性,是治疗食管浸润长度 4cm的AEG之首选手术路径。经腹食管裂孔路径操作时,可打开左侧隔肌,将下纵隔空间扩大或将腹部与左侧胸腔直接相通。这样避免传统开胸,增加操作空间和改善手术视野,既可以减轻胸部创伤,又可以更清晰、完整地清扫下纵隔淋巴结,尤其是充足的操作空间和足够的食管游离度可以使纵隔或左侧胸腔内的高位消化道重建变得更安全、可行。
3、本中心将此路径称为经腹-左隔肌(abdominal-left diaphrag-maticALD)路径。以食管胃侧壁吻合和双肌瓣吻合为代表的功能性消化道重建术式可经ALD路径逐步应用至更高的吻合平面,拓展了消化道重建的适应证。在保证手术安全性的同时,兼顾良好的抗反流效果。关键词:胃癌;食管胃结合部腺癌;近端胃切除;消化道重建;左侧胸腔中图分类号:R735.2文献标志码:A文章编号:10 0 7-9 6 10(2 0 2 3)0 3-0 2 2 6-0 7D01:10.16139/j.1007-9610.2023.03.009Current status of high-positioned d
4、igestive tract reconstruction after laparoscopic proximal stomach and loweresophagus resection through the abdominal-left diaphragmatic approach for adenocarcinoma of esophagogastricjunctionHUWenqing2,YANGYinhaol23,CUI Peng,WEIWeil-21.Shanxi Provincial Clinical Medical Research Center for Malignant
5、Tumor(Esophagogastric Junction Cancer),ShanxiChangzhi 046000,China;2.Department of Gastrointestinal Surgery,Changzhi People s Hospital Affiliated to ChangzhiMedical College,Shanxi Changzhi 046000,China;3.Postgraduate Department,Changzhi Medical College,Shanxi Chang-zhi 046000,ChinaAbstract In recent
6、 years,the rising incidence of adenocarcinoma of esophagogastric junction(AEG)and the subse-quent surge in early detections have transformed the surgical treatment of AEG into a topic of substantial interest.The ana-tomical positioning of AEG,combined with the unique nature of its tumor biology,whic
7、h encompasses two distinct surgicaldomains,the thoracic and abdominal cavities,has sparked numerous debates regarding the selection of treatment strategies.The comprehensiveness of lymph node dissection and the safety of digestive tract reconstruction are instrumental in shapingthese strategies.The
8、laparoscopic abdominal transhiatal(TH)approach offers a balance of addressing both these conside-rations.It ensures the oncological safety of inferior mediastinal lymph node dissection,while simultaneously performing ab-dominal lymph node dissection.This approach becomes a prime choice for AEG when
9、the esophageal invasion length is 4 cm.When implementing the TH approach,surgeons have the ability to either augment the inferior mediastinal space or es-tablish a direct connection between the abdomen and the left thoracic cavity by performing a strategic opening of the leftdiaphragm.Such a maneuve
10、r circumvents the need for traditional thoracotomy,thus enlarging the operating space and en-hancing the surgical field of view.This method reduces chest trauma and enables a clearer and more comprehensive re-基金项目:山西省卫健委四个一批基金(2 0 2 2 XM02,2020TD27);吴阶平医学基金会临床科研专项资助基金(32 0.6 7 50.2 0 2 0-11-6);山西省卫生
11、健康委科研课题(2 0 2 30 44,2 0 2 10 11)通信作者:胡文庆,E-mail:227.外科理论与实践2 0 2 3年第2 8 卷第3期moval of inferior mediastinal lymph nodes.Moreover,ample operating space and sufficient esophageal dissection make highdigestive tract reconstruction in the mediastinum or left thoracic cavity safer and more feasible.Our cen
12、ter has dubbed thisapproach the abdominal-left diaphragmatic(ALD)approach.Functional digestive tract reconstructions such as side overlapesophagogastrostomy(SOFY)anastomosis and double-flap technique can be progressively applied to a higher anastomosisplane through the ALD approach.Consequently,the
13、ALD approach expands the indications for digestive tract reconstruc-tion,ensures operational safety,and maintains an effective anti-reflux effect simultaneously.Key words:Gastric cancer;Adenocarcinoma of esophagogastric junction;Proximal gastrectomy;Digestive tract re-construction;Left thoracic cavi
14、ty全球范围内食管胃结合部腺癌(adenocarci-noma of esophagogastric junction,AEG)的发病率呈逐年上升趋势。自2 0 世纪7 0 年代初以来,美国AEG的发病率明显上升,增加了约2.5倍。我国一项单中心胃癌外科病例的登记研究发现,在1988一2 0 12 年期间,食管胃结合部肿瘤所占比例由2 2.3%增至35.7%2。近年来,随着肿瘤筛查与预防体系的完善3-4,早期及小体积肿瘤的检出率不断上升5,腔镜手术成为微创时代AEG综合治疗的重要手段。早期AEG淋巴结转移是以No.1、2、3、7等腹腔淋巴结为主,而纵隔淋巴结转移与浸润食管的距离密切相关。腹腔镜
15、下经腹食管裂孔路径与其他路径比较,在完成下纵隔淋巴结清扫的同时可较彻底地进行腹腔淋巴结清扫,是治疗早期AEG首选的手术入路。虽然经腹食管裂孔路径会造成食管残端切缘安全距离受限,纵隔内狭小的空间使消化道重建变得困难,但有学者认为可打开左侧隔肌,将下纵隔空间扩大或将腹部与左侧胸腔直接相通,来解决以上难题7-8。本文就腹腔镜下经扩大的下纵隔或腹腔胸腔相通的路径,行近端胃加食管下段切除后的高位消化道重建方式进行阐述。1经腹食管裂孔路径的肿瘤安全性目前,Siewert分型是国际上广泛采用的AEG分型方式,分为3型:I型,肿瘤中心位于食管胃交界(esophagogastric junction,EGJ)上
16、1 5 cm,并向下生长累及EGJ;型,肿瘤中心位于EGJ上1cm到EGJ下2 cm,并累及EGJ;型,肿瘤中心位于EGJ下2 5cm,并向上生长累及EGJ。不同类型的AEG因其解剖位置和肿瘤生物学行为不同,外科治疗路径的选择及淋巴结清扫范围也不尽相同。治疗AEG常用的手术路径有经IvorLewis路径、经左胸腹联合路径、经腹食管裂孔路径、经腹路径等9。目前,Siewert I型AEG一般采用经IvorLewis路径治疗,SiewertII 型AEG多用经腹路径治疗10-1。SiewertII型AEG因其腹腔及纵隔淋巴结转移的特殊性,手术路径的选择尚有诸多争议。AEG的淋巴结转移存在多个方向,
17、既可向下转移至胃周淋巴结,也可向上转移至中、上纵隔淋巴结,亦可横向转移至下纵隔食管裂孔周围淋巴结,还可能存在跳跃性淋巴结转移的情况,其中腹腔淋巴结转移仍是最主要的淋巴结转移方向2。韩国一项研究显示,腹腔淋巴结清扫是影响Siewert、型AEG病人预后的重要因素13。另一项研究认为经腹路径较其他路径可更好地清扫腹腔淋巴结4。纵隔淋巴结转移与浸润食管的距离密切相关。日本一项多中心研究认为,当食管浸润长度4cm时,上、中纵隔淋巴结转移率较低,不必清扫上、中纵隔淋巴结。经腹食管裂孔路径完成完整的下纵隔淋巴结清扫,即可保证纵隔淋巴结清扫的肿瘤学安全性。第6 版日本胃癌治疗指南根据此研究,对AEC的手术人
18、路、淋巴结清扫流程进行推荐5。虽然对食管浸润长度 4cm者可考虑采用经IvorLewis路径行食管切除及下纵隔淋巴结清扫,但经IvorLewis路径需在完成腹腔操作后将体位改变至左侧卧位,从而增加了手术创伤、麻醉及围术期的风险16-17。因此,经腹食管裂孔路径进行完整的下纵隔淋巴结清扫,对于食管浸润长度4cm的AEG,能保证肿瘤学安全性,目前已被国际上广泛接受。2经腹打开左侧隔肌于左侧胸腔内操作的可行性及优势经IvorLewis路径和经左胸腹联合路径相较于经腹食管裂孔路径,可提供较好的手术视野和操作空间,但可能会发生更多的并发症。虽然经腹食管裂孔路径因纵隔内空间狭小,造成纵隔淋巴结清扫228J
19、 Surg Concepts Pract 2023,Vol.28,No.3受限、食管残端的切缘安全性低、狭小纵隔空间内的消化道重建难度高等,但有学者认为这些困难可通过打开左侧隔肌,将纵隔空间扩大或将腹腔胸腔相通方式来避免,本中心将此路径称为经腹-左隔肌(abdominal-left diaphragmatic,ALD)路径。Taki-guchi等8 认为经ALD路径可将纵隔空间扩大,使下纵隔淋巴结清扫和消化道重建较容易和安全,且研究发现10 mmHg持续气腹并未干扰病人麻醉时的血气水平。徐志远等19 认为,经此路径进人左侧胸腔,可保证足够的食管切缘,降低切缘的阳性率。刘晶晶等8 认为,腹腔镜下
20、经ALD路径可在扩展手术视野的同时,降低高位食管空肠吻合难度。王伟等2 0 认为,经ALD路径进人左侧胸腔可减少心脏及腹主动脉对操作视野的遮挡,降低下纵隔淋巴结清扫难度,保证足够的近端切缘,且避免腹腔镜操作时的筷子效应,有利于完成高位胸腔内消化道重建。经ALD路径操作包含2 种手术类型:切开部分隔肌脚扩大下纵隔空间(未与左胸相通),这是腹部外科医师行下纵隔淋巴结清扫和纵隔内消化道重建时常用操作步骤;打开隔肌脚后继续向左切开左侧隔肌,使腹腔与纵隔、胸腔三者相通,手术操作空间及手术视野进一步扩大,同时需于左侧胸壁放置1枚trocar行辅助操作,然而此方法会增加手术创伤。腹腔镜下经ALD路径,不仅突
21、破经腹食管裂孔路径的手术局限性,还扩大经腹AEG手术的适应证。采用ALD路径,可避免传统开胸损伤,兼顾腹腔和纵隔淋巴结清扫的彻底性。同时,术中不需大幅度的体位改变,降低手术及麻醉的风险。经此路径,既能充分保证食管切缘的安全性,又可在充足的空间和良好的视野下完成消化道重建,保证手术安全性的同时,扩大消化道重建方式的适应证。因此,经ALD路径将下纵隔空间扩大或将腹部与左侧胸腔直接相通安全、可行,有临床应用前景。3传统近端胃加食管下段切除术后高位消化道重建的应用食管-管状胃吻合和双通道吻合是近端胃切除术后常用的高位消化道重建术式。这两种吻合技术在临床应用已较为成熟,展现出良好的安全性和可行性,临床应
22、用广泛3.1高位食管-管状胃吻合食管-管状胃吻合将残胃裁剪至管状,使残胃游离度更高,从而降低吻合口张力,使该术式可应用至更高吻合平面。Chen等2 将食管-管状胃吻合应用至SiewertII、型AEG近端胃切除术后,出现术后并发症累计占比2 8.6%,出现胃食管反流症状占比14.3%,而传统单纯食管残胃吻合出现术后并发症占比56.1%,出现胃食管反流症状占比34.1%。两者相比,食管-管状胃吻合手术安全性更好。马志明等2 2 研究认为,通过切开部分左侧隔肌的方式,扩大纵隔空间,可将管状胃吻合应用至更高的吻合平面,7 例病人术后未出现出血、吻合口漏、死亡等严重并发症。刘天舟等2 3认为,采用打开
23、左侧肌的方式,可将食管-管状胃吻合应用到经腹食管裂孔路径高位食管离断后的消化道重建,降低全腹腔镜下食管胃高位吻合的难度。Hosogi等2 4认为,操作时经ALD路径切开左侧隔肌,由腹腔进人左侧胸腔,可为食管-管状胃吻合提供更好的手术视野,并在研究中体现良好的手术安全性。食管-管状胃吻合的优势在于根据吻合需要调整残胃的游离度,在狭窄的纵隔或左侧胸腔内高位与食管行无张力吻合,减少吻合口并发症发生的风险。其不足之处首先是裁剪胃壁边缘,可能导致切缘出血及愈合不良,且胃腔较小,残胃储袋功能较弱,可能导致倾倒综合征2 5。另外,有研究显示,在近端胃切除术后行食管-管状胃吻合的Siewert I、型AEG病
24、人,术后1年仍会出现恶心、呕吐、反流等症状,这种症状在术后2 年仍未完全恢复2 6 3.2高位双通道吻合双通道吻合得益于间置空肠的游离度,适用于较高位置食管离断后的消化道重建。Takiguchi等7 采用经ALD路径将双通道吻合应用到进展期Siewert II 型AEG的治疗中,研究中肿瘤长径和食管侵犯长度的中位数分别为3.3(2.0 8.0)cm和1.5(0.05.0)cm,术后并未出现明显并发症。但Abu-ratani等2 7 的研究显示,尽管双通道吻合组在抗反流、质子泵抑制剂(protonpumpinhibitor,PPI)类药物的使用和吻合口狭窄方面强于传统单纯食管残胃吻合组,但遗憾的
25、是存在2 例Siewert 型AEG病人。即使应用PPI类药物,仍出现反流性食管炎症状。引起胃食管反流的原因可能是其吻合平面较胃上部癌病人高2 3cm,吻合部位在下纵隔,胸内负压导致抗反流效果不稳定。高位双通道吻合的优势在于腔镜下操作简单,且保留食物通过残胃和十二指肠的生理性通道,在消化和吸收方面具有一定的优势2 8-2。但胸腔内负压可能减弱其抗反流229外科理论与实践2 0 2 3年第2 8 卷第3期效果的稳定性,仍有待进一步观察和研究。4近端胃加食管下段切除术后功能性高位消化道重建的现状近年来,近端胃加食管下段切除术后不仅注重消化道的高位重建,同时强调重建后的功能保护食管胃侧壁(side
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