医院感染管理规章制度与职责要求(全) (2).docx

医院感染管理制度与职责(全)
前
言
为适应我国医疗事业发展的新形势和新需要，进一步规范医院管理和运营秩序，根据《医疗机构管理条例》、《执业医师法》和《护士条例》等有关法律、法规以及《三级综合医院评审标准实施细则》，我们对《XX省中山医院制度与职责》（2007版）进行了持续修改、调整、补充，修订后的汇编日趋完善，较全面地反映了近年来我院管理理念的发展成果。
本汇编共分上、下两篇，上篇为“制度篇”，合计19章（4册）；下篇为“职责篇”，合计4章。汇编包括行政后勤、医疗、护理、医技、药学、经济等部门管理制度和各级各类人员岗位职责，凝聚了编者的心血，是全院职工在各自岗位上必须遵守的行为准则，对推动公立医院改革，提高医院人文管理、制度管理水平，促进医院管理系统化、制度化、规范化具有较强的指导意义。
目
录
第一章
医院感染管理制度...........................................................................................................1
一、医院感染管理制度...........................................................................................................1
二、医院感染管理委员会会议制度.......................................................................................2
三、医院感染管理考核制度...................................................................................................2
四、医院感染管理科管理制度...............................................................................................3
五、医院感染管理科消防安全制度.......................................................................................3第二章
医院感染管理培训制度...................................................................................................4
一、医院感染知识培训制度...................................................................................................4
二、医院感染知识专职人员培训制度...................................................................................4
三、医院感染知识行政管理人员培训制度...........................................................................5
四、医院感染知识医护人员培训制度...................................................................................5
五、医院感染知识新职工岗前培训制度...............................................................................6
六、医院感染知识工勤人员培训制度...................................................................................7
七、医院感染知识保洁员培训制度.......................................................................................7
八、多重耐药菌感染防控知识培训制度...............................................................................7第三章
医院感染管理监测制度...................................................................................................9
一、医院感染监测制度...........................................................................................................9
二、医院感染病例监测上报制度...........................................................................................9
三、医院感染监测信息上报制度.........................................................................................10
四、医院感染监测信息发布制度.........................................................................................10第四章
医院感染控制制度.........................................................................................................11
一、医院感染暴发报告控制制度.........................................................................................11
二、医院感染暴发报告信息核查制度.................................................................................11
三、医务人员职业暴露管理制度.........................................................................................12
四、医务人员个人防护制度.................................................................................................13
五、抗菌药物管理制度.........................................................................................................14
六、抗菌药物分级管理制度.................................................................................................15
七、抗菌药物临床应用预警制度.........................................................................................15
八、抗菌药物使用微生物送检制度.....................................................................................16
九、围手术期抗菌药物预防性使用管理制度.....................................................................16
十、消毒灭菌管理制度.........................................................................................................17十
一、一次性医疗器具及消毒药械管理制度.....................................................................17十
二、医务人员手卫生管理制度（附：实施规范）.........................................................18十
三、多重耐药菌管理制度.................................................................................................21十
四、多重耐药菌感染预防控制制度.................................................................................22十
五、多重耐药菌感染病人的隔离制度.............................................................................23十
六、多重耐药菌管理联席会议制度.................................................................................24十
七、多重耐药菌管理多部门协作制度.............................................................................24十
八、多重耐药菌管理协作机制及落实方案.....................................................................24十
九、呼吸机相关肺炎预防控制制度.................................................................................25二
十、导管相关血流感染预防控制制度.............................................................................26二十
一、导尿管相关尿路感染预防控制制度.....................................................................27二十
二、外科手术部位感染预防控制制度.........................................................................29二十
三、皮肤软组织感染预防控制制度.............................................................................30二十
四、医疗废物管理制度.................................................................................................30二十
五、医院污水管理制度.................................................................................................31二十
六、医疗废物分类收集制度.........................................................................................31二十
七、医疗废物储存制度.................................................................................................32二十
八、医疗废物因故临时在院内暂存的应急管理制度.................................................33二十
九、医疗废物交接登记制度.........................................................................................33三
十、医疗废物包装运送制度.............................................................................................33三十
一、医疗废物暂存处管理制度.....................................................................................34三十
二、医疗废物处置职业安全防护制度.........................................................................35三十
三、非结核分支杆菌感染控制措施.............................................................................35三十
四、气性坏疽院内感染的预防措施措施.....................................................................36三十
五、朊病毒、气性坏疽和突发不明原因传染病的病原体污染物品和环境的消毒.37三十
六、埃博拉出血热的个人防护用品使用规范.............................................................39三十
七、埃博拉出血热的清洁和消毒工作要求与原则.....................................................40三十
八、消毒供应中心医院感染管理制度.........................................................................41三十
九、手术室医院感染管理制度.....................................................................................42四
十、重症医学科医院感染管理制度.................................................................................43四十
一、新生儿科医院感染管理制度.................................................................................43四十
二、血液净化中心医院感染管理制度.........................................................................44四十
三、内镜室医院感染管理制度.....................................................................................44四十
四、介入室医院感染管理制度.....................................................................................45四十
五、产房医院感染管理制度.........................................................................................46四十
六、口腔科医院感染管理制度.....................................................................................46四十
七、检验科医院感染管理制度.....................................................................................47四十
八、感染性疾病门诊医院感染管理制度.....................................................................47四十
九、静脉配置中心医院感染管理制度.........................................................................48第五章
医院消毒隔离制度.........................................................................................................49
一、医院消毒隔离制度.........................................................................................................49
二、消毒隔离多部门与科室协作管理制度.........................................................................49
三、消毒供应中心消毒隔离制度.........................................................................................51
四、手术室消毒隔离制度.....................................................................................................51
五、手术室外来器械管理制度.............................................................................................52
六、手术室人员管理制度.....................................................................................................52
七、麻醉科消毒隔离制度.....................................................................................................53
八、重症医学科消毒隔离制度.............................................................................................53
九、新生儿科消毒隔离制度.................................................................................................54
十、血液净化中心消毒隔离制度.........................................................................................54十
一、内镜室消毒隔离制度.................................................................................................55十
二、介入室消毒隔离制度.................................................................................................55十
三、产房消毒隔离制度.....................................................................................................56十
四、母婴同室消毒隔离制度.............................................................................................57十
五、婴儿沐浴室消毒隔离制度.........................................................................................57十
六、口腔科消毒隔离制度.................................................................................................58十
七、检验科消毒隔离制度.................................................................................................58十
八、实验室污染事故及其处理制度.................................................................................59十
九、输血科消毒隔离制度.................................................................................................60二
十、感染性疾病门诊消毒隔离制度.................................................................................60二十
一、病房消毒隔离制度.................................................................................................61二十
二、治疗室消毒隔离制度.............................................................................................61二十
三、外科换药室消毒隔离制度.....................................................................................62二十
四、放射科消毒隔离制度.............................................................................................62二十
五、肿瘤放疗科消毒隔离制度.....................................................................................63二十
六、超声影像科消毒隔离制度.....................................................................................63二十
七、病理科消毒隔离制度.............................................................................................64二十
八、层流仪器及设备管理与维护制度.........................................................................65二十
九、门诊、急诊消毒隔离制度.....................................................................................65三
十、注射室消毒隔离制度.................................................................................................66三十
一、内科门诊消毒隔离制度.........................................................................................66三十
二、外科门诊消毒隔离制度.........................................................................................67三十
三、儿科门诊消毒隔离制度.........................................................................................68三十
四、儿童脑病康复中心消毒隔离制度.........................................................................68三十
五、妇产科门诊消毒隔离制度.....................................................................................68三十
六、眼科门诊消毒隔离制度.........................................................................................69三十
七、皮肤科门诊消毒隔离制度.....................................................................................69三十
八、耳鼻喉科门诊消毒隔离制度.................................................................................70三十
九、激光治疗消毒隔离制度.........................................................................................70四
十、救护车消毒隔离制度.................................................................................................71四十
一、保洁工作及消毒管理制度.....................................................................................71四十
二、洗衣房（被服配送中心）消毒隔离制度.............................................................73四十
三、营养食堂消毒隔离制度.........................................................................................73第六章
医院感染管理职责.........................................................................................................75
一、医院感染管理委员会职责.............................................................................................75
二、医院感染管理科职责.....................................................................................................75
三、医院感染管理科主任职责.............................................................................................76
四、医院感染管理科医生职责.............................................................................................76
五、医院感染管理科护士职责.............................................................................................77
六、医院感染管理科兼职技术员职责.................................................................................77
七、医务部在医院感染管理中履行的职责.........................................................................78
八、门诊办公室在医院感染管理中履行的职责.................................................................78
九、护理部在医院感染管理中履行的职责.........................................................................78
十、后勤服务中心在医院感染管理中履行的职责.............................................................79十
一、药学部在医院感染管理中履行的职责.....................................................................79十
二、检验科在医院感染管理中履行的职责.....................................................................79十
三、多重耐药菌管理各部门职责.....................................................................................80十
四、临床科室医院感染管理小组职责.............................................................................81十
五、重点部门及临床科室医院感染控制兼职医生职责.................................................81十
六、重点部门及临床科室医院感染控制兼职护士职责.................................................81十
七、临床医生职责.............................................................................................................82十
八、临床护士职责.............................................................................................................82十
九、医疗废物管理领导小组工作职责......................................................................