检验科各种规章制度.docx

检验科各种制度
检验科急诊检验项目管理规定
1.急诊检验的要求
检验人员接到急诊检验单后，要迅速及时地采集标本，及时进行检验，准确地报告检验结果。检验科可根据急诊工作的实际需要，配备专用急诊检验窗口和相关设备。急诊检验工作在日常工作时间由各实验组完成，值班时间由值班人员完成。
（1）急诊检验由各科临床医师根据急诊病情需要，填写急诊检验申请单，申请单上需注明“急”或盖“急诊”字样章，申请单和标本由护士或健康员急送检验科，检验申请也可用电话等方式告知检验科工作人员。
（2）需由检验科采样的，检验人员接到急诊检验单后，必须在5分钟内将标本采集完毕。门诊血常规标本由检验人员采集，难以行动的病人，由检验人员到床边采集。静脉血由护士采集，脑脊液及各种穿刺液、胃液由医师采集。粪便、尿液等由护士或健康员连同检验单一起送至检验科。
（3）标本管理员或检验人员接到标本后，必须先检查检验标本是否符合要求，而后进行检验；特殊紧急样本可直接送交相应实验组进行标识、处理，同时再由标本管理员完成标本的核对、接收、记录等工作。
（4）急诊检验完成并审核结果后，检验人员应立即将检验结果报告送检医师，可电话告知送检病区，由送检病区的护士或医师记录结果，其检验报告单应于当日或次日早上交给送检病区。
2.急诊检验的范围（1）急诊病人。
（2）门诊中的急、危、重病人。
（3）急诊室观察病人病情突然变化者。（4）住院病人中病情突变者。
3.急诊检验项目
急诊检验项目由检验科和临床科室根据临床需要共同商定。
（1）血液常规检验。白细胞计数及分类计数，血色素测定，凝血四项测定，3p试验，d-二聚体测定，血型鉴定，血交叉配合试验，疟原虫等。
（2）尿液常规检验。尿蛋白定性试验、尿糖定性试验、酮体测定、尿沉渣镜检、尿胆红素定性试验、尿胆元试验，尿hcg等。
（3）大便常规检验。粪便理学检验、涂片镜检、潜血试验等。
（4）脑脊液及各种穿刺液检验。理学检验、细胞计数及分类计数、蛋白定性等。
（5）生化检验。钾、钠、氯、钙、二氧化碳结合力、糖、肌酐、尿素氮测定，淀粉酶测定，胆碱脂酶测定，ast测定、ldh测定、ck测定、血气分析，脑脊液蛋白、糖、氯化物定量测定等。
（6）免疫学检验。肌红蛋白、肌钙蛋白测定。（7）胃液、呕吐物等的潜血试验。
（8）其他临床特需项目，由临床科室与检验科主任商定，经同意后可按急诊检验项目处理。
检验科标本管理制度
1、要十分重视检验标本，正确采集、验收、保存、检测，避免错采、错收、污染、丢失，否则，应追究当事人责任。
2、检验标本的采集必须严格按照检验项目的要求，包括容器、采取时间、标本类型、抗凝剂选择、采集量、送检及保存方式等。急诊标本应注明“急”。
3、门诊、急诊病人的血液标本由门诊护士抽取，住院病人的血液标本由病区护士抽取。
4、脑脊液、关节液、体腔液、脓液、前列腺液、阴道分泌物等标本由临床医师留取。
5、尿液、粪便、痰液等标本由医生、护士或检验人员指导、并交待注意事项后，病人自行留取。
6、接收标本严格实行核对制度，包括姓名、性别、年龄、门诊号/住院号、病床号、标本类型、容器、标识、检验目的等，所送标本必须与检验项目相符。不合要求者退回重送。在核对检验标本的同时，应查对临床医生填写的检验申请单是否正确，完整，规范，如有不符要求者，应予退回，要求在纠正以后，再予接收。
7、所有拒收或退回标本均应在登记本上登记，登记内容包括：病人姓名、病区、床号、送检医师、送检项目、拒收（退回）原因、拒收时间、经手人等。
8、住院病人标本的运送工作一律由病区护工负责，原则上不接受住院病人或家属自行送检的标本。
9、急诊检验标本要及时采集、核对、检验、报告。检测后的各种标本，应保存一定时间。尤其是脑脊液、心包积液、胸腹水液、胃液等标本，检验后应保存一周，以备查对。
10、向外单位送检或接收外单位送检的标本应专人负责并有专门记录。
11、候检标本保存的前提是不影响检测结果，所有因放置时间过长可影响检测结果的项目（如血糖、血钾）不允许作为候检标本保存。候检标本的保存条件视检测项目的不同而定。候检标本的保存由各实验室项目检测者负责。
12、除尿液和粪便标本外，其他标本检查完毕后，一律置冰箱保存3天才能弃去。
13、保存的标本在临床医师或患者要求的情况下可以对其检测结果重新复查。
14、保存到期的标本集中放置丢弃在黑色胶袋中，密封后由工人送到医院医疗垃圾集中点统一处理。
15、对使用完毕的细菌培养基，回收使用的要高压灭菌后进行洗刷，一次性的细菌培养基按一般医疗垃圾处理。检验科质量保证制度
1.要求采集标本；接收标本时，必须核对检验申请单病人信息和标本上的所有信息，检查所抽标本是否合格，如抽标本时间、部位、标本量、是否需要抗凝、血与抗凝剂比例是否正确。
2.仪器保养、维护制度。仪器必须按规定进行定期、不定期保养和维护，记录保养时间、内容、保养人。
3.仪器操作培训制度。仪器使用前，由组长组织进行上岗前培训和考核，合格后才能按要求进行独立操作。
4.仪器定标、质控制度。定期进行定标，每天进行室内质控，记录结果，分析失控原因，记录处理对策，定期进行室间质控。
5.标本编号制度。按各室要求正确编号。核对标本与申请单是否符合。
6.血清分离制度。避免溶血、试管破裂、编号涂抹不清。
7.申请单信息输入制度。正确、完整输入病人信息、检测项目、标本类型。
8.检验结果复核制度。检查申请单与报告单以及标本之间的信息是否一致，结果与临床诊断是否符合，结果之间是否符合，不符合者应记录、复查。
9.急诊、高度异常结果报告制度。及时报告临床科室、高度异常结果复查后，报告临床科室，并有记录。
10.岗位责任制度。岗位职责分明。调岗或离岗必须经组长或科主任同意，组长须经科主任同意。
11.检验单发送制度。及时、准确发送检验报告单。
12.医疗纠纷处理制度。医疗纠纷发生时，必须尽快提出处理方案，以减少对病人的伤害，记录整个过程。
检验科仪器管理制度
一检验仪器应由专人负责，并制订操作规程。
二、检验人员必须具有高度的责任心，上机前应经操作培训，熟练掌握仪器性能，严格遵守仪器的操作规程，正确地进行操作。自动分析仪器运行参数的设置应规定权限，不得随意或私自更改。
三、每天检测前应检查仪器是否完好、功能是否正常。操作中若发现异常或故障，应及时报告设备科检修，不能擅自乱动、乱修。使用后须检查仪器并恢复原位。清理好试剂瓶、操作台，写好使用、维护、修理记录。
四、按照仪器使用说明和操作规程做好日常维护工作，努力延长仪器的使用寿命。
五、进修、实习人员要在带教老师的指导下使用仪器，不得任意操作。指导教师必须严格带教、监督，避免意外情况发生。
六、做好仪器的安全、清洁工作，严禁在仪器室内吸烟、进食或接待客人。外来参观人员须经科领导同意后才可接待。
七、选购仪器应由医院领导、科主任及专业人员经多方考察后，按正常渠道进货，并组织验收，培训人员，建立仪器档案，登记入账。
八、带有微机配置的仪器，不得运行与本机工作无关的软件，不得在电脑上玩游戏。
九、主任要经常了解、检查仪器情况，发现问题及时解决。
检验科试剂管理制度
一、各专业实验室负责人要根据实际需要，以保证检验质量和节约开支为原则，有计划地申购试剂，并尽量使用与仪器配套的专用试剂。申购所需试剂应经科主任及有关部门审批。
二、确定专人负责试剂管理，协助科主任做好试剂的申购、登记入库、领发、保管、清点盘存、报废等工作，做到帐册、实物相符。即将用完的试剂要有记录，及时申请补购。
三、试剂进货应做到来源渠道正规，货物优质、有效，有批准文号、生产日期及供货单位的营业执照复印件。试剂进货时要有验收人签名。发票须经科主任或顺位规定签字人签名后方可报销。
四、各专业实验室负责人要做好试剂的申购、使用、保存、检查工作，谨防变质、过期和浪费。如有异常发现，应及时处理。要做好记录。
五、所用试剂要有瓶签，按不同要求分类保管。需要冷冻、冷藏保管的试剂应保存在低温冰箱或普通冰箱内，并经常检查冰箱温度；剧毒药品由两人负责保存于保险箱内，并有使用记录及双签名；易燃、易爆品要远离水源、火源，存放于安全的沙滩内；强酸、强碱试剂要单独妥善保存。
六、需自配的试剂要经校正，记录校正结果、时间、配制量及配制人。
检验报告单审核发放制度
一、检验完毕，应认真核对所检标本、检验结果与病人姓名是否一致，无误后方可填写检验报告单，并做好记录工作。
二、报告单书写应字迹清晰、无错别字、内容准确规范，不得涂改，签名要能辨认。
三、进修、实习人员无签字权，也不得代替带教老师签发报告单。
四、各工作室的报告单每日应由组长（组长不在应指定他人代替）进行审核，发现问题，及时纠正；检验结果可疑时应进行复检，不得草率发出。
五、审核过的报告单，应由专人放入消毒柜，每日下午进行集中消毒处理后，负责送往个临床科室。
六、科主任应定期（每周1—2次）抽查检验报告单，并做好记录，进行讲评，对不合格的报告单按照《综合目标考核办法》扣罚。
危急值报告制度
1、临床检验实验室应根据我院就医患者情况，特制定出适合本单位的“危急值”报告制度。
2、“危急值”报告有规定的可靠途径，检验人员能为临床提供咨询服务，重点是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的危急重症患者。
3、“危急值”项目可根据本院实际情况认定，至少应包括有电解质、血糖、血气、血、尿淀粉酶、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。
4、有医学决定水平的检验数据定义为检验危机值及重要结果。
5、检验工作人员在检验活动中必须熟练掌握所在岗位的危机值水平，并在实际操作中进行监控。
6、检验结果达到危机值水平时，应对检测流程再次审核查对，遇到可能存在影响结果的因素须分析除去影响因素后再次进行检验复核。复核结果与初次结果一致应及时向临床报告（电话通知或直接送达）并记录。复核结果与初次结果不一致应报告上一级技术主管人员分析处理，以分析报告保证检验结果的可靠性。
7、科室业务技术管理小组定期对危机值报告情况进行审核，并作为工作人员业务培训内容。
8、有关未尽列出的检验极低或极高值，血、脑脊液、骨髓培养阳性重大传染病、如霍乱、艾滋病等在本实验室初检经复查后仍有重大疑似者，检验结果必须及时电话向临床医师及上级主管部门报告。
9、报告人必需详细记录结果、记录报告时间、接受人及报告人。
检验科差错事故医疗纠纷处理登记制度
一、差错事故处理登记报告制度
（一）全体检验人员要以对患者高度负责的精神和严肃的法制观念，严格防止医疗事故的发生。各实验室要建立差错事故医疗纠纷登记报告制度，一旦发生应及时登记报告，及时处理和整改。
（二）事故。因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和操作规程，造成检验失误，导致患者人身损害并经事故鉴定委员会鉴定、认定的事件。
（三）差错。由于责任性不强、不认真执行规章制度，不遵守操作规程或技术因素而引发检验错误，但对患者未造成人身损害的事件。
（四）登记报告。
1、凡发生差错事故，当事人或发现者应立即向专业组长报告，尽快进行补救并填写差错事故记录本，严重者及时报告科主任，必要时报告院医疗部、院领导。
2、一般差错，应填写差错登记本，并注明差错性质及补救办法。
3、月末由组长将当月发生差错情况填表报给科主任。无论发生一般差错、严重差错或检验事故均应由实验室及时登记，查明情况，保留样本，主动向科主任报告，不得隐瞒，并要迅速采取措施，把损害控制到最小程度。
（五）凡出现医疗差错或严重工作差错，科室组织专业组长或科务小组召开专门会议，认真讨论，吸取教训，提高认识，杜绝类似事件发生。
（六）要经常进行安全医疗教育，避免差错事故的发生。要定期向医院医务科报告差错事故的登记情况。属于严重差错并可能构成医疗事故的更应及时报告，并按国务院《医疗事故处理条例》和医院有关规定处理。
（七）预防措施：
1、加强业务学习，明确检验目的，端正工作态度，提高整体业务水平。
2、严格按作业指导书完成，发现差错及时上报，及时处理，把不良影响减少到最低程度。
3、仪器专人保管并实行三级保养，使仪器在最佳状态下进行检验工作。
4、每天由各实验室审核人员检查检验报告单，保证检验质量。
5、定期检查，校正仪器，不使用过期、霉变试剂，并在“审核者”栏签名，保证检验质量。
6、坚持做室内质控，作好原始记录、质控图、失控报告及评价。积极参加省级临床检验中心组织的室间质评，达到优良成绩。
7、严格执行样本收集和送检制度，做到“三查三对”（姓名、科室、床位），不符合的样本认真登记退回病房，重新留取。
二、医疗纠纷处理登记报告制度
（一）为规范医疗纠纷处理程序，及时有效化解医患矛盾，强化实验室应对医疗纠纷的处理能力，形成防范和处置医疗纠纷规范、有序、高效的工作流程，制定本制度。
（二）本制度制定依据。《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《医院管理评价指南》（卫生部）。
（三）按照《医疗纠纷登记手册》的填写内容和要求，组织调查和处理，并同步记录医疗纠纷处理情况。具体要求包括：
1、立即向当事人和相关人员调查纠纷发生经过，作好笔录；
2、根据调查笔录、当事人陈述报告和科室处理意见，及时发现存在问题并提出整改要求（必要时可邀请有关专家参加讨论），形成处理意见；
3、提出整改要求，监督整改落实情况；
4、及时向患者（或家属）作好通报和解释工作，并将有关情况及时、如实向本医疗机构的负责人报告。
（四）及时将医疗纠纷处理材料整理归档，已归档的材料不得篡改、伪造，不得随意外借，应有专人保管，防止遗失；同时做好以下工作：
1、《医疗纠纷登记专册》所列的处理项目应按时完成，不得缺项；
2、处理结果向患者（或家属）通报和解释时，通过电话方式的，应做好电话记录并存档；通过书面方式的，应将文字材料复印件存档。
（五）实验室在医疗纠纷发生后，应当主动配合相关部门做好以下工作：
1、当事人报告和患方投诉后，应由科室负责人及时调查、核实纠纷经过；
2、应及时组织科内讨论，对纠纷中反映的问题（或投诉人反映的情况）进行认真分析，明确纠纷性质和相关责任人，提出整改意见和措施，并在5个工作日内形成科室意见，书面报医疗机构医疗纠纷处理办公室；
3、对科室讨论中发现的问题和医疗纠纷处理办公室（或专职人员）提出的整改意见，应及时落实，并接受医疗机构行政管理部门的督查。
（六）医疗纠纷当事医务人员在医疗纠纷发生后，应做好以下工作：
1、纠纷发生后，应如实陈述事件的经过，并认真填写《医疗纠纷当事人陈述报告书》，在医疗纠纷发生后的3个工作日内将陈述报告书递交至处理办；
2、配合有关部门的调查，认真做好纠纷的处理工作。
检验科生物安全防范制度
1.实验室要求：
1.1专用实验室，门上有明显的生物实验安全标志，充足的操作空间，实验室应划分清洁区和污染区。
1.2实验室台面材料应耐酸、耐碱，易清洁消毒，不渗漏液体。
1.3实验室有移动的紫外线灯用于空气消毒。
1.4备有消毒品，消毒器材和设备。
1.5有感应的流水装置，备有洗眼器、眼罩，足够的一次性手套、口罩。
1.6清洁区（间）备有存放个人衣服、用品的设施。
1.7购置免排放高压蒸汽消毒炉进行医疗废物的消毒。
1.8实验室备有空调设备，室温保持在20~25℃。
2.安全操作：
2.1人员要熟悉生物安全操作知识和消毒技术。
2.2实验室内不得进行饮食、吸烟和化妆打扮、会客等与实验工作无关的行为。
2.3实验室内的有关用品（包括工作服）不得用于其他用途；私人和无关的物品不可带入实验室内；
2.4工作时要戴手套、穿工作服，手套破损即丢弃、洗手并换上新手套。
2.5不要用戴手套的手触摸暴露的皮肤、口唇、眼睛、耳朵和头发等。
2.6尽量避免使用尖锐物品和器具；宜用不易破碎材料用品；禁止用口吸任何物质。
2.7工作结束后，要对工作台面进行消毒；操作时有标本、检测试剂外溅时应及时消毒；平时要保持环境的整洁。
2.8工作完毕，脱去手套后洗手，再脱去工作衣，用液体肥皂和流动水洗手。
2.9遇到意外事故，应立即按照意外事故应急预案的程序处理。
3.废弃物品的消毒处理
3.1血液标本、一次性细菌培养基，用高压蒸汽消毒炉消毒后装入锐器盒，按医疗废物处理。
3.2痰、粪便标本按医疗废物处理。
3.3针头、烂玻片、吸管等锐器，放在锐器盒内。
3.4回收的输血袋按医疗废物处理。
3.5不用回收的一次性消耗品，如吸头、吸管、胶塞等直接装入黄色的医疗垃圾袋，不用消毒水浸泡。
3.6实验室所有垃圾，应严格按医疗废物生活垃圾、生活废物分开放置。
4.健康监护
4.1实验室工作人员从事工作前必须进行hiv抗体和乙肝、丙肝等肝炎病毒标记物的检测。
4.2遇到职业暴露意外事故，接触者应在接触当时，接触后第4周、第8周、第12周及6个月各采血检查一次hiv抗体。
4.3患有皮肤疾患、皮肤溃烂、破损情况要及时诊治。
业务学习和培训制度
1.全科人员必须认真学习专业知识、熟练掌握专业技能，不断提高专业技术水平。
2.坚持以结合专业在职学习和自学为主。定期组织业务学习和学术交流。
3.根据工作表现、专业需要和科室条件，选派专业人员参加省内外学习班或学术交流会。必要时，选派专业人员外出进修、学习。回科后有责任向全科传达、交流。
4.对进修、实习生要有进修、实习计划，安排专人带教，定期检查、考核。带教老师要身教重于言教，以身作则，严格要求。进修实习人员要虚心学习，认真工作，不断提高自己的水平。
5.科主任每年制定教学培训计划，定期检查、考核、总结，促进计划落实。
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