医院检验科规章制度细则.docx

医院检验科制度
检验科工作制度
1、实行科主任负责制，健全科室二级管理制。加强医德教育，坚持以患者为中心，提高检验质量和服务质量。不断增加检验新项目，积极开展检验继续教育，提高全员素质。密切与临床科室的联系，听取意见，改进工作，提高检验质量。
2、实验室应保持整洁、安静，每天工作前后均要进行卫生打扫和整理。
3、建立《标本采集操作程序》，并向患者或有关人员宣传，强调相关的注意事项。对不符合检验要求的标本，不得接收，并说明原因和采集要求，建议重新采集。
4、建立报告审核制度，新毕业的检验人员需经检验科主任考核后，才能具有签发报告权，对未能独立工作的初级检验人员和进修实习人员所写的报告，应由带教老师共同签发。
5、遵照《全国临床检验操作规程》，优选检验方法，制定操作手册，并由科主任批准执行。定期检查各种试剂的质量和所用仪器的灵敏度、精密度，定期对测试系统进行校准。定期修订操作手册，以推动检验技术的标准化和规范化。
6、加强质量管理，全面做好质量保证工作，并制定质量工作手册。健全室内质量控制制度，积极参加各级临床检验中心组织的室间质量评价。
7、健全登记统计制度，对各项工作的数量进行登记和统计，填写要完整、准确，妥善保管。
8、制定全员在职教育计划，并组织实施，有条件的科室应积极组织科研选题的论证和申报工作，组织攻关，发表论文。
9、建立监督检查制度，重视信息反馈，切实抓好制度的执行和完善。质量保证制度
1、要求采集标本；接收标本时，必须核对检验申请单病人信息和标本上的所有信息，检查所抽标本是否合格，如抽标本时间、部位、标本量、是否需要抗凝、血与抗凝剂比例是否正确。
2、仪器保养、维护制度。仪器必须按规定进行定期、不定期保养和维护，记录保养时间、内容、保养人。
3、仪器操作培训制度。仪器使用前，由组长组织进行上岗前培训和考核，合格后才能按要求进行独立操作。
4、仪器定标、质控制度。定期进行定标，每天进行室内质控，记录结果，分析失控原因，记录处理对策，定期进行室间质控。
5、标本编号制度。按各室要求正确编号。核对标本与申请单是否符合。
6、血清分离制度。避免溶血、试管破裂、编号涂抹不清。
7、申请单信息输入制度。正确、完整输入病人信息、检测项目、标本类型。
8、检验结果复核制度。检查申请单与报告单以及标本之间的信息是否一致，结果与临床诊断是否符合，结果之间是否符合，不符合者应记录、复查。
9、急诊、高度异常结果报告制度。及时报告临床科室、高度异常结果复查后，报告临床科室，并有记录。
10、岗位责任制度。岗位职责分明。调岗或离岗必须经组长或科主任同意，组长须经科主任同意。
11、检验单发送制度。及时、准确发送检验报告单。
12、医疗纠纷处理制度。医疗纠纷发生时，必须尽快提出处理方案，以减少对病人的伤害，记录整个过程。安全管理制度
1、临床实验室安全管理的目的是按照国家颁布的法令、法规，保障工作人员、病人和进入临床实验室人员的安全，保证仪器设备、有毒和易燃、易爆试剂的安全使用，使工作人员在安全的环境和条件下完成日常工作。
2、科主任要定期检查安全制度的执行情况并经常进行安全教育。
3、工作人员须穿工作服，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。
4、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。
5、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对病操作前洗手或手消毒。
6、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。
7、各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应按医疗垃圾处理。
8、检验人员结束操作后应及时洗手。
9、保持室内清洁卫生，每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即消毒处理，防止扩散。
10、菌种、毒种按《传染病防治法》进行管理。
11、专人保管剧毒药品，剧毒药品应有两人保管，存放于保险箱内，建立剧毒药品的使用登记制度。
12、对压力设备和贵重仪器责任到人。进行安全教育和安全督查。
13、保证实验室电、水使用的安全，防止超负荷用电。使用电炉时一定要有人看守。使用电高压消毒锅时，一定要遵守操作程序，以防爆炸。下班前一定要检查水、电开关，关好门窗，注意防盗。值班人员要做好安全保卫工作。
14、使用强酸、强碱、腐蚀、有害、易燃、易爆品时，应在适当的环境中正确操作，防止腐蚀、灼伤、中毒、水灾和爆炸等事件的发生。
15、保护好防火设施，保持走廊通道畅通，便于火警时人员安全撤离。
16、做好电脑网络安全工作，防止病毒感染，防止泄密。
17、对工作中可能发生的以外事故，如发生医疗暴露等事件，要严格按照医院制订的应急处理方法处理，不得延误。发现有不安全因素，应及时报告，迅速处理。标本管理制度
1、要十分重视检验标本，正确采集、验收、保存、检测，避免错采、错收、污染、丢失，否则，应追究当事人责任。
2、检验标本的采集必须严格按照检验项目的要求，包括容器、采取时间、标本类型、抗凝剂选择、采集量、送检及保存方式等。急诊标本应注明“急”。
3、门诊、急诊病人的血液标本由门诊护士抽取，住院病人的血液标本由病区护士抽取。
4、脑脊液、关节液、体腔液、脓液、前列腺液、阴道分泌物等标本由临床医师留取。
5、尿液、粪便、痰液等标本由医生、护士或检验人员指导、并交待注意事项后，病人自行留取。
6、接收标本严格实行核对制度，包括姓名、性别、年龄、门诊号/住院号、病床号、标本类型、容器、标识、检验目的等，所送标本必须与检验项目相符。不合要求者退回重送。在核对检验标本的同时，应查对临床医生填写的检验申请单是否正确，完整，规范，如有不符要求者，应予退回，要求在纠正以后，再予接收。
7、所有拒收或退回标本均应在登记本上登记，登记内容包括：病人姓名、病区、床号、送检医师、送检项目、拒收（退回）原因、拒收时间、经手人等。
8、住院病人标本的运送工作一律由病区护工负责，原则上不接受住院病人或家属自行送检的标本。试剂管理制度
1、自配试剂由专业主管指定专人负责配制，原料及溶液必须保证质量，有配制记录；成品贴有标签，注明试剂名称、浓度（效价、滴度）、储存条件、配制日期和失效日期、配制人等。
2、商品试剂、试剂盒和校准品、质控品等，由科主任组织专门小组负责评价、选购。非仪器配套产品应有比对实验报告，每批新试剂应对其灵敏度和特异性等主要性能进行评价。
3、对领来的试剂或物品要登记品名、数量、规格和价格，并由专人妥善保管，定期检查，试剂的保存应严格按照要求存放，以保证有效期内能有效地使用，杜绝浪费现象。
4、比对实验和评价报告应保存，以备科主任查阅。
5、剧毒试剂必须由科主任和负责科室保卫的同志负责保存，放保险箱内，使用时应有两人在场，并做好登记。报告单签发制度
1、检验报告单应包含以下信息。实验室名称、惟一性编号、日期、检测项目、方法及其结果、参考值、实验室声明（例如，本报告单仅对本院医生负责）；定性结果必须以中文形式报告，不得以符号表示；检测者和审核者签全名或盖章。
2、报告单格式按照（病历书写规范）的要求执行；检验科已建立计算机网络系统，可将申请单和报告单分开，格式及内容参照
[病历书写规范]的要求执行。
3、实习生、进修人员、见习期工作人员无报告权，需由带教老师签发；检验专业毕业生见习期满后，经专业主管考核合格，由科主任批准可获得相应的报告权。
4、所有报告须经有关人员审核后发出。当每天室内质控措施得到全面落实并在控时，常规报告单由专业主管指定的高年资检验人员审核后发出；异常结果及室内质控失控时，需采取一定措施处理后由专业主管审核后发出。仪器设备管理制度
1、各仪器设备均.应建立档案统一管理，内容包括仪器编号、品牌型号、购置日期、使用说明书、操作手册、维修手册等原始资料，由专人保管。
2、工作人员操作精密仪器设备必须经过专门培训，专业主管考核合格并经科主任批准后方可上岗。
3、建立专业实验室的仪器操作手册，使用时严格按照程序操作；操作人员对仪器要定期保养维护，并有保养和维修记录；仪器要有明显的状态标示（使用、维修、停用）；专业主管定期检查。
4、建立仪器设备检定和校准程序，按期进行强制检定或自检
（贴有明显的标记）；按仪器使用说明书的规定周期，使用配套校准品校准仪器。有检定及校准记录，专业主管或科主任定期检查。
防止院内感染制度
1、检验科是各种病原体密集的地方，是防止院内感染的重点科室之一。此外，还有化学毒品的危害和同位素污染的可能，因此必须建立并严格执行科室消毒隔离制度，同时要强调保护检验人员的自身健康。
2、为防止交叉感染，规定用一次性用品，使用后要及时装入黄色垃圾袋中以备处理销毁。
3、用过的检验标本要经消毒灭菌后才能处理，污染器皿要经适当消毒后清洗，实验室的空气、台面、地面等环境要定期消毒。
4、有毒化学试剂和放射性试剂使用后要经无害化处理，防止污染环境。
5、所有消毒、销毁等处理措施均要有记录。报告管理制度
1、检验科负责向临床科室提供真实、准确、及时的检验报告。一般单项常规检验项目，从接到标本到发出报告的时间，必须在30分钟以内。
2、门（急）诊病人的检验报告单，由检验科抽血室负责保管，病人凭病历本和身份证领取检验报告。
3、住院病人的检验报告单，由检验科派人发送到各临床科室。急危重病人的检验报告，由检验科值班人员在完成检验后迅速用电话通知临床科室领取（紧急情况下，可先在电话中报告检验结果）。
4、对有疑议的检验结果，由签署检验报告的检验人员负责解释，若出现解释不满意的情况，须向科主任汇报，并由科主任负责调查处理。
5、严禁出具虚假检验报告和更改检验结果，一经查实，严肃处理。差错事故登记报告制度
检验科要建立差错事故登记报告制度，一旦发生应及时登记报告，并加强教育，及时处理。对发生的差错事故和投诉期讨论，重大事故应立即讨沦，总结经验教训，提出整改及防施，给予当事人批评教育或必要的处理，给投诉人以答复。发生差错或事故后，若留有残存的标本和试剂应于以保似便分析原因，并立即采取挽救措施，积极做好善后工作。根据情况，向有关上级领导报告。
由于责任性不强、不认真执行规章制度，不遵守操作规程或技术因素而引发检验错误，对病人未造成严重后果的，称为差错。差错按程度不同，分为一般差错和严重差错。一般差错：
（1）违反操作规程，导致血液等标本管在离心时破损，或工作中不慎打破，损坏标本，影响检验者。
（2）漏做、错做一般标本的检验目的，编错试管号码，标错标本联号、采错病人标本，写错检验结果并已发出报告者。
（3）计算错误，写错报告难以挽回者。
（4）使用未经校正或过期、变质的试剂或不按时绘制工作曲线而影响结果的准确性者。（5）其他不属于严重差错和事故的差错者。严重差错：
（1）因责任性不强，丢失或损坏重要标本。如脑脊液、心包液、骨髓，以致不能检验者。（2）重要标本漏查或做错项目，且标本已处理，需再次采取标本检验者。
（3）血型定错或交叉配血错误，已发出报告，或发错血而未造成病人严重后果者。
无论发生一般差错、严重差错或检验事故均应由实验室及时登记，查明情况，保留标本，主动向科主任报告，不得隐瞒。要迅速采取措施，把损害控制到最小程度。要经常进行安全医疗教育，避免差错事故的发生。要定期向医院医务科报告差错事故的登记情况。属于严重差错或医疗事故的更应及时报告并按医院有关规定严肃处理。工作人员行为道德守则
1、以患者为中心，对患者一视同仁，满腔热忱，耐心细致，周到认真，尊重患者隐私。努力提高工作效率，缩短患者等候报告时间。
2、遵纪守法，廉洁奉公，不以医谋私。注意维护知识产权，未经上级同意，不向外泄露本单位保密范围内的技术与资料。
3、严谨求实，一丝不苟。实验室工作中严禁弄虚作假、编造数据与结果；严禁发假报告；不得向患者提供治疗建议。
4、严格遵守操作规程和实验室工作制度；认真执行质量控制方案；对可疑结果应重复核查，并与临床经治医师联系；不隐瞒工作中的问题和差错，以便及时纠正。
5、严守工作纪律，不迟到早退，不擅离工作岗位；上班时间不聊天，不干私活。
6、努力学习，不断掌握新理论、新技术，并主动和临床相关科室联系，介绍新开展的项目。
7、注意实验室安全，防止交叉感染，注意对患者和自身的保护。
8、工作时着工作服，仪表整洁，举止端庄，言行文明。
9、尊重同行，团结协作，互相帮助，共同提高。工作人员基本安全守则
1、吸烟。在科室里禁止吸烟，如有人想吸烟必须到指定地点。
2、用餐。科室里禁止用餐，科室有休息室供工作人员用餐、存放食物之用。食物禁止存放在科室的冰箱或冷库中。
3、化妆品的使用。在科室工作区域禁止使用化妆品。
4、隐形眼镜的使用：隐形眼镜特别是柔软的隐形眼镜，它会吸附一些溶剂。并可能构成这样的危险：如果有害物质溅入眼睛或撒在眼角，它可使有害物质残留在镜片角落从而使眼泪不易把它冲掉。因此忠告工作人员不要佩戴隐形眼镜。
5、口罩和眼罩。在处理有害物质时需戴上眼罩和口罩，在那些有需要的场所应提供保护性衣物，如手套、工作服和石棉手套。
6、穿着打扮。所有工作人员都应根据员工手册概要，具有职业穿着和举止，头发和胡子的长度不应影响到工作。发不能留得太长，以免触及仪器设备和在微生物操作时造成污染。
7、洗手。每天在离开科室，接触病人前后和用餐之前应洗手。
8、吸量。在科室里禁止用嘴进行吸量，吸量时应使用吸耳球。
9、出入口。出入口禁止被堵塞。设备，椅子，仪器或废物不能放在出入口。
10、玻璃器皿。破碎的玻璃器皿不能使用，它必须被丢入贴有标签的垃圾筒里，应改用新的玻璃器皿。不要试图用力去拔瓶塞，乱扔玻璃器皿或瓶塞。吹制玻璃及其它类似举动也应被禁止。被细菌污染的玻璃器皿在重新使用前必须用高压消毒。高温玻璃器皿应戴上石棉手套拿取。
11、离心。标本或易燃液体必须加盖子离心。在没有加试管盖的情况下，禁止进行离心。在离心机还未完全停下的时候不能打开离心机盖。免疫生化室岗位职责
1、在科主任领导下，在医、教、研三方面严格执行本科室质量管理体系规定的各项制度，保证工作正常运转。
2、严格查对制度，在接受标本时必须核对检验单的病人姓名、病区、床号、住院号，检验项目与标本是否相符，如不符合，应及时通知临床。不合格标本（凝、溶、少）不予检测，与临床联系退回临床，并进行登记。
3、严格按操作规程进行检验，一般检验结果于当日发出报告，急诊化验随送随检，及时报告，并有报告时间记录。遇有检验结果与临床不符或有疑问时应与临床联系或复查后再发出报告。
4、严格质控制度，对室内质控，失控项目应有记录并及时纠正，做好室间质评。
5、按体系的要求及时进行本专业室相关记录本（包括工作量、试剂消耗、仪器使用情况、室内质控情况等）的登记。
6、贵重仪器要登记立档，由专人定期调核保养。
7、开展科研，搞好教学工作，指导进修、实习人员的学习、操作等。
8、善于总结工作中的经验与教训，并结合所掌握的专业知识，解决实际工作中的复杂疑难。微生物室岗位职责
1、在科主任领导下，执行本科室规定的各项制度。按照体系的要求进行各项检验操作。
2、负责各种标本的细菌培养，标本随到随种。
3、每天接种前进行空气消毒一次，接种标本必须注意无菌操作（在酒精灯下接种，不可讲话），无菌操作时禁用电风扇。
4、严格消毒隔离制度，对已检验过的标本及污染器皿必须经消毒液浸泡过夜后，经煮沸后再洗涤。细菌污染了台面或衣物应立即消毒处理。培养出阳性细菌的菌株应保留48小时。
5、进行各项检验结果的登记，并按体系的要求及时进行本专业室相关记录本（包括工作量、试剂消耗、仪器使用情况、室内质控情况等）的登记。
6、工作认真负责，鉴定有困难的菌株应与科里同志研讨或送院外单位协助鉴定，并与临床科室联系，不得草率处理。
7、各种培养基要经常检查，如有不合格及污染者必须重做培养基，并进行无菌试验后方可使用。
检验科主任工作职责
1、在分管院长的领导下，负责全科各专业检验、教学、科研和行政等方面的管理工作；确定科室发展方针，建立质量控制体系，并定期审核质量体系，使之有效运行。
2、负责组织本科室业务技术建设规划、工作计划和诊断质量监测控制方案的制定、实施、检查和总结。经常深入临床各科室，征询对检验质量的意见和要求，督促各专业主管做出改进措施，满足临床的需求。
3、负责解决本科所遇复杂、疑难的检验、诊断及仪器设备的使用等技术问题。参加临床会诊、抢救和疑难病例的诊断，审签重要的诊断报告。
4、经常检查仪器、设备的使用、以及保管和维修的情况，指定人员负责登记、统计、资料积累及保管工作。督促检查分包检验项目的质量，组织评估分包实验室的能力及开展项目的情况。
5、负责本科的业务训练、人才培养和技术考核工作。督促检查全科人员执行各项规章制度和项目（或仪器）操作手册的情况，考查各专业的检验质量（包括室内质控情况及室间质评成绩）。
6、学习、运用国内外先进技术，总结经验，撰写学术论文。结合临床医疗，制定科研规划，引进国内外新成果、新技术、新方法和开展新项目。
7、督促检查本科人员履行各自的职责，认真执行规章制度及技术操作常规；经常进行医疗安全教育，严防事故、差错。
8、负责本科医德医风建设。掌握所属人员的思想、业务能力和工作表现，提出考核、晋升、奖惩和培养使用的意见。检验科专业主管职责
1、专业主管为本专业实验室的学科带头人，在科主任领导下，实行专业主管负责制，负责本专业的全面质量管理，科研、教学和部分行政管理工作，按期向科主任总结汇报。
2、规划及落实本专业的发展计划及质量方针，制定本专业的质量手册，组织编写各检验项目的操作手册及仪器的操作手册（包括室内质控措施及要求），经常检查执行情况，积极参加各级临床；检验中心组织的室间质量评价活动。
3、每日检查各检验项目的室内质控措施，分析质控数据，提出纠错办法；审查签发室间质评回报表，分析质评成绩，提出改进措施。
4、掌握特殊检验技术，解决本专业的复杂疑难问题；审签本专业检验报告。
5、经常深入临床科室征询对检验质量的意见，介绍新的检验：项目及临床意义，有条件时参加临床疑难病例讨论，主动配合临床医疗工作。
6、负责本专业检验人员的业务学习、继续教育和技术考核等工作。
7、安排本专业范围内进修、实习人员的学习，切实做好带教工作。
8、结合临床医疗，制定本专业的科研计划，并不断引进国内外的新成果、新技术、新方法，开展新项目，提高本专业的技术水平。
9、制定本专业工作计划，按期总结；检查督促检验人员贯彻执行各项规章制度的情况，进行考勤考绩、人员安排；专业主管外出前，应向科主任提出申请，临时指定人员负责代理。检验技师职责
1、在科主任和专业主管的领导下，完成各项工作任务，做好工作记录（包括工作量、试剂消耗、仪器使用情况、室内质控情况等）。
2、担负实验前的各项准备工作，收集和采集标本，严格按操作手册规定程序操作，随时核对检验结果，严防差错事故。
3、及时发送报告单；遇到生命紧急值的检验结果应报告检验医师或专业主管，并电话通知临床经治医师；重要标本（如脑脊液、免疫学检测血清等）保留至少1个月，常规标本（生化血清等）至少保留3天。
4、认真做好检测项目的室内质控工作，分析和查找失控原因，提出改进措施；真实、及时地回报室间质评结果。
5、参与科研及技术革新，不断开展新项目，提高专业水平。
6、参与进修实习人员的培训工作。
7、负责贵重仪器的管理，按仪器操作手册进行操作、维护、保养，使分析仪随时处于良好的状态。
8、做好实验室的安全工作，负责菌种、毒株、危险品的管理和消毒隔离工作。
9、负责担任检验试剂和器材的请领、登记、统计和保管工作。检验士职责
1、在检验师的指导下，担负各种检验工作。
2、收集和采集检验标本，发送检验报告单。在检验师的指导下进行特殊检验。
3、认真执行各项规章制度和技术操作规程，随时核对检验结果，严防差错事故。
4、负责检验药品、器材的请领、保管，检验试剂的配制，培养基的制备，做好登记、统计工作。
5、担任一定的检验器材的洗刷，做好消毒隔离工作。检验员职责
1、在检验师、检验士的指导下，进行一般的检验工作及担任本科的统计工作。
2、领取及保管检验用的药品器材，并填写消耗表。