医院信息科工作规章制度.docx

医院信息科工作制度
一、信息科工作制度
1.严格执行国家相关法律法规和岗位职责。做好全院信息管理工作。
2.对所属各部门要建立完善的岗位责任制和严格的工作制度和请示报告制度，工作有计划、有落实、有检查。
3.定期组织政治、业务学习，统一认识，协调一致，不断提高业务水平，以适应现代医院管理需要。
4.定期组织督促、检查网络、统计室、病案室、图书馆等部门的各项工作，充分发挥信息功能作用，向业务科室提供信息反馈和医药卫生文献资料。
5.定期开展医疗质量和成本效益分析工作，向院领导提供医疗、管理信息，为领导决策提供服务。
6.及时、准确、全面地完成规定的各种卫生统计报表，做好统计资料的分析、利用及反馈，发挥医院各类情报和统计资料的作用，为领导决策提供依据。
7.遵守医院各项规章制度，经常检查、督促各部门，保证各项制度和各类人员职责的落实。
8.负责医院信息化建设、参与相关技术（软件）开发、信息系统的维护、与相关公司沟通。
9.做好医学书刊、资料的收集、采购、登记、分类、编目工作，主动为医疗、教学、科研提供最新医药卫生中外情报信息。
10.做好病案的回收、整理、装订、归档、检查和保管。严格执行病案交接和借阅制度，杜绝病案丢失，保证病案的完好。
11.协助医务科、质控科做好病案管理委员会的日常工作。
12.按照国家有关规定，做好信息的保密工作。
二、医疗统计工作制度
1、统计人员要准确、及时、保质保量完成各种统计任务。
2、任何单位和个人对医院颁发的统计报表不得虚报。
3、医院统计资料由各职能部门提供，各职能部门要每季度向统计室报送各
种统计数字。统计室要催报。
4、统计数字要保证全面、系统、准确、保密，各部门出具统计数字，必须
2以信息中心综合统计数字为准。统计分类与内容如下。医院规模、医院病房床位人员情况、医院工作效率及医疗质量、医院经济活动情况、部分病种基本情况、大型设备情况、重点专科等。
5、医院信息中心要加强对信息工作的管理，对各种统计数据，及时反馈到有关部门和院领导，为医院管理工作决策和计划提供依据。
6、统计人员定时收集全院统计数据进行整理、编制统一数据表格，定期对各种数据进行分析，并把各种数据报表与分析报告及时上报有关部门和领导。
7、加强对统计法基础知识、计算机操作知识、统计专业知识和实务等专业理论的学习，不断提高自身的业务素质和专业水平。
三、病案室工作制度
1、病案室负责全院的病案管理，包括对病案的回收、装订、编码、归档、查询、借阅、复印，为外来办案人员、参保（农合）人员、临床医疗教学科研等提供可靠资料。
2、住院病员应有完整的病案，病员出院（死亡）时由医师按规定的格式填写，病案室准时回收并注意检查内容是否完整，整理装订、编码、病案首页导入、装袋上架存档。
3、归档病案不得私自复印、外借，特殊情况必须经医务科批准方可执行，并做好登记工作。
4、认真做好档案的催缴、回收、整理装订、归档、保管工作；严格执行病案交接和借阅制度，杜绝病案丢失。
5、快速准确的查找借阅者所需病案号，保证病案的及时供应并办理借阅手续。
6、提供医疗、教学、科研、办案、报销人员等使用的病案，复印必须按照卫生部和医院的病案管理制度执行，需要时经医务科批准给予复印。
7、保持病案库房的清洁、整齐、通风、干燥，努力防止病案霉烂、虫蛀和火灾等损坏病案的因素发生。
8、严格遵守医院病案管理制度，坚持保密原则。
9、积极开展病案管理科学研究。
10、指导临床科室正确填写各种病案编码。
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11、病案治疗有疑问应提交院内病案委员会讨论解决。
四、病案管理制度
1、为了进一步加强和规范医院病历管理，保证病历资料的客观、真实、完整，依据卫生部和国家中医药管理局下发的《医疗机构管理规定》的要求，制定医院病历管理制度。
2、在医院门（急）诊就诊必须建立门（急）诊病历，门（急）诊病历一律由患者自行保存，需住院的患者应将其交所住科室，与住院病历一同保存，出院时，主管医师应在出院小结上写清住院期间及出院时情况和出院后注意事项，副写联交患者保存。
3、在医院就诊建立的门（急）诊病历，仅限于患者本人，不得转借他人使用，病妥善保管，严禁涂改、伪造、抢夺、窃取病历。
4、在医院就诊患者的各种检验报告单、医学影像检查结果，按规定粘贴在病历中。凡在病人出院前就可送回病区的，应有病区医护人员按规定分类张贴在病案中；病人出院后才有结果送回的，应及时交病案室补贴。
5、住院病案是医院内部资料，具有保密性和医院的归属性。病人入院，住院处要做好详细登记工作。
6、患者住院，由医院医师按照《病历书写基本规范》要求，建立住院病历，并由所在科室妥善保管，不得交给病人或家属传递和阅读，任何人不得涂改、隐匿、销毁、抢夺、窃取、丢失病历，否则按医院规定给予严肃处理。
7、在患者出院48小时内，科主任审查病历并签名，送交住院结账处，与结账处办理病历交接手续，病案室次日在结账处收取病历，审查合格后按序整理，装订成册后计算机输入，按号排列，上架存档。
8、住院病案自患者最后一次出院时间计算，保管期限不得少于15年；病人姓名索引、疾病和手术索引、分科登记和死亡登记等可以采用纸质或其他载体永久保存；病案原件的销毁应经院长或病案委员会批准决定。
9、公安、司法机关、保险公司、患者或其代理人需查阅或复印病历时，持规定的相关证件，在医务科办理审批手续后，到病案室调阅及复印病历。
10、医院医师因科研、教学需要查阅病历，经医务科审批后，在病案室查阅，查阅后立即归还，不得带出病案室。
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11、按照卫生部《医疗机构病历管理规定》，病案室可提供给申请人复印或复制的病历资料包括：住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检查报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
12、凡由医院提供给单位或个人的病历资料一律加盖病案室公章，否则无效。
五、病案使用制度
1、病案的使用权属医务科授权的本院医生及相关人员。其他人员须经医务科或有关领导批准才能使用。
2、特殊情况，研究生、进修生、实习生使用病案。需有所属科主任或带教老师同意方可使用，但不得借出病案室。
3、病案借阅原则上允许在病案阅览室查阅。有下列情况的病案可以借出病案室：复入院病人的旧病案；教学需用的示教病案，；全科讨论的病案；特殊情况的病案，由医务科批准后才能借出病案室。上述病案借出期限为两周，到期需继续使用的，要到病案室办续借手续。不得转借他人。
4、在使用过程中，用户应小心爱护病案，保持病案的整齐、清洁、不得随意拆散、撕毁、涂改病案，未经医院相关部门同意，不得复印病案。
5、外单位查阅病案或索取病案摘要，须凭介绍信经医务科同意方可提供。并应在介绍信上注明摘录日期和简要内容贴回首页背面以备日后存查。
6、凡患方需复印病历，经医务科审批，复印的具体资料由医务科审核。
7、凡是调离本院医务人员，所有借阅病案必须归还病案室，并办理有关手续后方可离院。
六、病案编目制度
1、凡住院病案疾病分类编码、手术操作分类编码、肿瘤学分类编码分别按照icd-
10、icd-9-cm、icd-o-3填写。
2、编码员要认真学习编码知识，不断提高业务水平。遇有疑难问题，不得盲目编码，应详细查阅资料，提交病案委员会讨论，以免产生错误。
七、病历复印制度
根据卫生部《医疗机构病历管理规定》（卫医发[2002]193号）文件的精神，5特制订本制度
1、如有需要，下列人员和机构可以申请复印或者复制《医疗事故处理条例》规定的病历资料：
（1）患者本人或者代理人；（2）死亡患者近亲属或者代理人；（3）保险机构、律师事务所；（4）职称评定机构；
（5）本院医务人员用于医疗、教学、科研室；（6）公检法部门；
2、受理申请时，申请人应当按照下列要求提供有关证明材料：（1）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明
（2）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，申请人与患者代理关系的法定证明资料。
（3）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明，申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。
（4）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明，死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。
（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料，合同或者法律另有规定的除外。
（6）公安、司法机关因办理案件。需要查阅、复印或复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后，经医务科书面同意，在医务科有关人员陪同下，可以摘录病史或复印。
3、医务科受理申请后按照规定进行审批，给予同意复印或复制病案的相关6手续。
4、病案室依据医务科审批同意书，提供相关的病案资料，复印或者复制内容必须严格按照《医疗事故处理条例》中的相关规定执行。
5、病案复印或者复制必须有病案室工作人员将所需复印或复制的病案资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人、医务科工作人员共同在场的情况下复印或复制，经核对无误后，加盖病历复印专用章。
6、当发生医疗纠纷时，死亡病历讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录、等应在医患双方代表共同在场时进行封存，封存的病案资料可以是复印件，由医疗机构保管；复印需对医务科提出申请同意，医务科报业务院长批准后，方可复印医务科制定病历内容。
八、病案借阅制度
1、病案室应清洁卫生，严禁烟火，研究喧哗，保持安静，为借阅者提供舒适的查询、借阅环境。
2、病案一律在病案室内阅读、摘录，病案带出病案室需由医务科批准，病案室备案后方可带出病案室。
3、患者本人或其代理人、院外医疗单位、保险机构、司法机关等单位人员须持有效证件，经医务科批准，方可阅读、摘录或者复印病案的客观部分，包括：住院病历或入院记录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理检查报告、护理记录、出院记录。
4、病案治疗只限本院正式在岗临床医技人员查询、借阅。招聘、实习、进修医师及护士不得借阅病案。特殊情况报请医务科批准，经病案室核准后，方可借阅。
5、医院（非个人）需借阅（出）病案时，由医务科办理借阅手续，做好登记，借出病案由医务科负全责。
6、医院医务人员因医疗、教学、科研需调阅病案时，应该在病案室内阅毕归还。必须借出时，需办理借阅手续，阅后按期归还；10份以内由医务处处长批准，10份以上经业务院长批准，但一次不得超过30份，两周内归还，
7逾期不能归还，应到病案室续期，但累计不得超过一个月。对借阅的病案应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。
7、患者在门诊需借阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。住院患者转诊需用病案时由主治医师开具诊断证明，摘录治疗过程，病案概不外借。
8、为了保证病案的有序供应，大批量或多部门集中借阅时需事先预约，病案室按优先原则、时间顺序、日阅读量等，合理分批提供所需病案。
9、病案室管理人员应将有关借阅治疗登记清楚、完整，核对所借病案页码、页数，规定借出时间。
10、借阅病案过程中，借管双方都应在提交与归还过程中核对病案号与数量是否相符，并签字。
11、借阅者应妥善保管和爱护病案，任何人不得在原始病案资料上涂改、标注，或污损、撕毁、遗失病历。不得私自复印，不得超借阅的目的，不得进行与医疗无关的商业行为，并且应按时归还。
12、病案室应做好病案借阅、登记、催交工作，借阅后的病案归还时由并按人员审核后放在指定位置，有病案管理人员归档上架。病案室管理人员应核清归还病案的完整性，方可销毁借条。
13、借阅病案后须在7天内归还，归还后在登记本上签字。逾期没有归还的，自第8天起，每天每份病历扣罚50元；借阅人如将所借病历涂改、标注、污损、撕毁或遗失，每份病历除罚款1000元（罚款将从季度科室奖金中扣除），并承担由此造成的连带责任，院按照相关规定追究。
九、病案出入库等级制度
1、凡出院病案，有病案室人员在出入院管理处进行交接签收，并且保证所有病案在病人出院48小时内回收到病案室。
2、在病案整理、装订、编码、统计项目登记等各流程中，各相关岗位都应严格执行病案交接制度，认真核对，做好双签字，防止病案在交接过程中丢失。
3、对需入库病案核对无误进行签字交接，准确装袋、及时归档。
4、对借阅出库的每一份病案严格按照病案借阅管理规定认真把关，并及时做好登记，按时催还。
5、读需要复印的病案，严格按照医院住院病案管理规定执行，认真查对复印
8者身份资料，病案复印后核对无误进行登记，装订盖章交复印办理人。
6、对因医疗纠纷需要封存的病案，应由医务科工作人员及病人或家属共同负责签字（盖章）封存，病案管理员做法封存记录与登记，封存结束后及时归档。
十、住院病案院内交接制度
1、凡出院病案，应在病人出院后48小时内收回病案室。
2、临床科室送交出院病案，住院处查收签字妥为保管。无出院者的病案，住院处概不结账。
3、病案室每日到住院处收回出院病案，并向住院处验收签字。
4、送（转）交接病案部门若无签字，如果发生残缺、丢失，由送（转）交接病案部门负责。
5、凡丢失一份病案，当事人赔偿人民币1000元。如果丢失重要病案，交由医院进行处理。
6、病案库房要定期排查出院病案归档情况，对未归病案进行追查。并写出病案归档及借阅情况书面报告。
十一、病人隐私保护制度
1、根据卫生部《医疗机构病历管理规定》第六条之规定制定本制度，科室人员必须严格遵照执行。
2、患者隐私权主要涉及内容包括：
2.1、患者个人身体秘密：主要指患者的生理特征、生理心理缺陷和特殊疾病，如奇特体征、性器官异常，患有性病、妇科病等；
2.2、患者的身世和历史秘密：包括患者的出生、血缘关系，如系非婚生子女、养子女、生育婚恋史及其他特殊经历；
2.3、患者的性生活秘密：包括夫妻性生活、未婚受孕、堕胎、性功能缺陷等；
2.4、患者的家庭生活和社会关系秘密。包括夫妻生活关系、家庭伦理关系、亲属情感状况和其他各种社会关系。
3、科室工作人员有意识无意识的侵犯病人隐私的情形有如下几种：
3.1、以书面形式（撰写病案管理论著、科研论文等）公开病人隐私；
3.2、以口头形式宣言病人隐私；
3.3、因工作疏忽造成病案破损、丢失、被盗而发生病人隐私泄露；
3.4、由于网络系统不完善或操作人员不注意保密，密码被他人窃取进入医生、护士工作站电子病历系统，病人隐私被泄露；
3.5、院外办案人员调阅、复印病历，窥探到与本案无关的病人隐私内容、予以宣扬。
4、科室工作人员对病人隐私要严格保密，守口如瓶，不得外泄、宣扬、传播，更不能利用工作之便索取非法利益。
5、在病历借阅、复印等过程中严格执行卫生部《医疗机构病历管理规定》和《XX县区中医院病历管理规定》确保病人隐私信息的安全。
6、造成病人隐私泄露的交由医院病案管理委员会处理，情节严重的交由司法部门处理。
十一、信息收集、储存、处理制度
1、信息科要加强对信息工作的管理，对病案及各种数据的统计，及时反馈到有关部门和院领导，为医院管理工作决策和计划提供依据。
2、统计室每天定点收集全院医疗工作数据资料，汇总日报表。每月把各种统计数据进行整理，编制统一数据表格，定期对各种数据进行分析，并把各种数据报表与分析报告及时上报有关部门和院领导。
3、病案室每天核对出院病历，并按标准把病案统一进行整理、装订，病案封面要按规定填写齐全，按国际疾病分类把病历进行icd-9编码入档。
4、病案室对有缺陷病案要及时反馈科室，限期整改。按规定将诊断质量、治疗质量、手术质量、病案质量进行总结，每月一次把结果报送有关部门。
5、统计室每月初定期将全院各科室工作数据汇总报表，报送核算办，由核算办与绩效工资挂钩。
十二、医院信息系统（his）的药品、高值耗材查询管理制度
1、门诊药房系统，只提供当前3天处方查询，及收费未发药处方查询。不提供其他统计类查询。
2、住院药房只提供每日病区领用药品总数功能，以核对发放。
3、药库不提供处方统计功能，提供药品分类管理查询中的总排名顺序。
4、门诊医生工作站只提供7天处方查询，方便病人就诊，医生了解处置过程。
5、住院医生和护士工作站，只提供在院病人每日费用汇总查询，来核对住院药房发放。
6、高值耗材，各部门都不提供查询；手术室只提供在院单个病人费用查询，来核对记账情况；要求设备科使用登记本，详细记录植入情况。
7、住院记账处，只查询单个病人各类费用汇总单（住院明细汇总单）。
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