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研读2024年ADA新指南——认识强化体重管理的十大进展
2024-02-06 来源：医脉通
关键词： 肥胖 2024ADA
作者：邹大进 教授
健康中国的目标为“三减”（减油、减糖、减盐），“三健”（健康体重、健康骨骼、健康口腔）。其中健康体重是关键，因为它是影响各种慢性病的最重要因素，没有之一。研读2024年ADA新指南，有很大篇幅推荐强化体重管理。

体质指数（BMI）是一种计算身高体重的指数，即体重与身高平方的比值。体质指数适宜范围指不良健康结局的发生风险相对较低的处于某一特定范围内的人体（群）BMI。新指南推荐糖尿病患者BMI适宜范围为22.0至25。推荐患者每年至少测量1次身高、每周至少测量2次体重。腰围适宜范围：男性80-90cm，女性75-85cm。研读之后，体验到新指南论述的体重管理的十大新进展。

一、低体重者的管理

BMI小于20kg/m^2，要了解体重进行性下降的原因，体重管理的方法是增肌增重，尽量避免使用体重下降的药物治疗，应当尽快恢复正常体重。（证据等级B）

二、超重/肥胖的管理

新指南的一大亮点就是更加注重肥胖的体重管理。虽然在之前的指南当中就将减重纳为2型糖尿病的管理目标之一，此次2024版指南更加强调了“肥胖是一种慢性疾病”，推荐在制定降糖治疗方案时应考虑支持体重管理目标的方法。糖尿病患者肥胖管理新进展，包括减少治疗惰性、支持更个体化的方法，以及纳入体重指数以外的其他肥胖测量值（即腰围、腰臀比和/或腰围-身高比）。

患有糖尿病和超重/肥胖的人可能会从适度或更大的体重减轻中受益。当体重下降3%-7%，可以改善高血糖、高血压、血脂异常、延缓糖尿病进程、非酒精性脂肪肝肝病。当体重下降10%以上可以改善心血管疾病、糖尿病缓解、NASH、膝关节炎、压力性尿失禁、胃食管反流病。当体重下降15%以上可以使2型糖尿病缓解率86%。

三、降糖药物对体重的影响

当为超重/肥胖的2型糖尿病患者选择降糖药物时，应考虑药物对于体重的影响。（证据等级：B）

1）减重效果特别显著的药物包括司美格鲁肽与替尔泊肽（Tirzepatide）；
2）减重效果显著的药物包括度拉糖肽与利拉鲁肽；
3）减重效果中等疗效的有除前述药物之外的GLP-1激动剂与SGLT-2抑制剂；
4）对体重呈中性影响的药物包括DPP-4抑制剂与二甲双胍、阿卡波糖。
5）有增重作用的降糖药物，磺脲类、格列奈类和噻唑烷二酮类药物会引起体重的增加。
在面对超重/肥胖的2型糖尿病患者时，不仅要考虑降糖效果，也要考虑体重的变化情况。对于这一类患者，减重与降糖一样重要，体重减轻的同时，能够更好地控制血糖。尽量减少使用可能带来体重增加的药物。（证据等级：E）
6）应仔细检查患者的药物，并尽可能减少或提供促进体重增加的药物的替代品。与体重增加相关的药物，包括抗精神病药、抗抑郁药物、糖皮质激素、注射类孕激素、抗惊厥药等。强调在初级保健和糖尿病诊所对糖尿病患者进行非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）和非酒精性脂肪性肝炎筛查。

四、用药之前，排除药物风险

对于BMI≥27kg/m^2的2型糖尿病患者，减重药物可以作为饮食、运动和行为咨询的有效补充，但必须权衡潜在的利益和风险。（证据等级：A）

需要强调的是，在使用药物减重之前，必须进行筛查，排除用药风险。因为并不是所有人都适合药物减重，不同的降糖药物有不同的适应症和不良反应，所以千万不要盲目用药。未经医生评估的糖尿病患者在使用减重药物，没有做用药风险排查，这极大的增加了患者的健康风险，应引起足够的重视！

五、胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA ）

已被证明可以显著降低2型糖尿病肥胖者的体重。（证据等级  A）。中国已批准了多种GLP-1RA类药物用于治疗2型糖尿病，包括艾塞那肽、利拉鲁肽（liraglutide）（3 毫克还被中国已批准作为首个用于肥胖和超重成人慢性体重管理的 GLP-1 激动剂。并批准用于治疗青少年（12-17 岁）肥胖）、度拉糖肽（dulaglutide）、利司那肽（lixisenatide）、司美格鲁肽。以及口服司美格鲁肽片，规格有3mg、7mg、14mg，每日口服一次。

打针、吃药，哪种效果更好？两种剂型的不良反应相似，均为胃肠道反应，以轻中度的恶心多见，口服剂型不良反应大一些，但会随着服用时间而逐渐减轻。

降糖疗效虽相类似，中国新诊断2型糖尿病患者使用口服司美格鲁肽单药治疗后糖化血红蛋白（HbA1c）达标率最高达92.3%，但改变结局有不同：司美格鲁肽注射剂在降低血糖的同时，还可以显著降低心血管死亡、心梗、卒中等主要不良心血管事件的发生率；但是2019年公布的PIONEER 6研究却发现，口服司美格鲁肽组与对照组相比，主要不良心血管事件的发生率并未出现统计学意义的降低，其心血管获益仍需要进一步临床研究来证实。

JAMA报道的司美格鲁肽 vs. 利拉鲁肽 vs. 安慰剂的 III 期临床研究结果，司美格鲁肽组体重变化的均值为 -15.8%，显著优于利拉鲁肽组（-6.4%）和安慰剂组（-1.9%）。

SUSTAIN-6试验证实司美格鲁肽注射剂在有效降糖的同时还可以显著降低由心血管死亡、非致死性心梗和非致死性卒中所组成的主要复合终点事件发生率。

近期公布的SELECT研究结果表明，与安慰剂组相比，合并心血管疾病的超重或肥胖的非糖尿病患者，应用司美格鲁肽治疗可使主要不良心血管事件发生率降低20%，并且安全性与耐受性良好。

下列情形不能使用GLP-1RA：

（1）有胰腺炎病史：在大型临床研究中，GLP-1RA治疗并未增加急性胰腺炎的风险。然而，在临床使用GLP-1RA治疗中，已经报道了与急性胰腺炎相关的不良事件。出于安全原因，有胰腺炎病史的患者应避免使用GLP-1RA。
（2）1 型糖尿病：在获得进一步的临床数据之前，不推荐1型糖尿病患者使用GLP-1RA，尽管该药物的一些有益作用可能会使特定患者受益。
（3）甲状腺髓样癌、多发性内分泌腺瘤病2型患者、重度胃轻瘫患者：GLP-1RA也不建议用于甲状腺髓样癌、2 型多发性内分泌肿瘤和严重胃轻瘫患者。
（4）对药物活性成分或任何其他赋形剂过敏的个体应避免使用 GLP-1RA。

六、GLP-1R小分子激动剂（Orforglipron）

相比现有的多肽类GLP-1R激动剂，它更易生产和使用（口服），成本也更低，这意味着它很可能更为廉价。在Orforglipron的临床试验中，最高剂量用药36周后，帮助肥胖者平均减重14.7%，这一效果可与司美格鲁肽的注射版的68周治疗效果相媲美。与司美格鲁肽相同的是，Orforglipron也是GLP-1R激动剂，但不同的是，前者是多肽药物，而后者是小分子药物，因此更适合口服给药。

七、胰高血糖素样肽-1双受体激动剂

对于糖化血红蛋白（HbA1c）降低的效果，与安慰剂相比，所有GLP-1双受激动剂都能显著降低2型糖尿病成人患者的HbA1c水平和体重。

1）替尔泊肽（Tirzepatide）

是GLP-1受体和GIP受体双重激动剂，降血糖效果最显著，平均HbA1c水平降低2.10%，SURMOUNT-2（治疗72周）研究发现，肥胖2型糖尿病患者使用替尔泊肽后，基线时HbA1c为8%，研究结束时降至5.9%。研究还发现，49%的人HbA1c达到正常值（低于5.7%），且没有任何严重的低血糖症状，同时体重平均减轻15%，平均体重减轻了14.8公斤。新指南更新了降糖伴有减重药物的种类。增加了GLP-1/葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）双受体激动剂（tirzepatide），作为一种具有减重潜力的降糖选择（证据等级  A）

2）玛仕度肽（Mazdutide）

是GLP-1R/胰高糖素受体（GCGR）双靶点激动剂，糖尿病二期临床Mazdutide治疗20周HbA1c降低1.67%，安慰剂为0.03%，度拉糖肽对照组为1.35%。肥胖二期临床，6mg剂量组Mazdutide治疗24周体重减轻12.62%，安慰剂组降低2.09%。

3）GLP-1R/GCGR双靶点激动剂（Survodutide）

治疗超重/肥胖患者的二期临床数据，患者经过20周计量爬坡和26周维持治疗，4.8mg剂量组治疗46周后减重19%，超过40%的患者减重超过20%。

4）CagriSema

它是一个组合疗法，将司美格鲁肽与长效胰淀素类似物卡格列肽（Cagrilintide）组合使用，降低Hb1Ac 1.80%。在减重方面，CagriSema平均减重14.03公斤，是其中减重效果较好的GLP-1RA药物。

八、瑞他鲁肽（Retatrutide）

这是一款胰高糖素受体（GCGR）/GIPR/GLP-1R三重激动剂，在Retatrutide的临床试验中，每周12mg剂量、48周治疗时间内实现了强大的体重减轻效果，帮助肥胖者体重减轻了24.2%，这是迄今为止药物减肥实现的最好效果。

九、GLP-1基因治疗

一项临床前研究数据报告：病毒（AAV）递送GLP-1基因，在胰腺中特异性、一次治疗、持久表达GLP-1。在糖尿病和肥胖小鼠模型中，实现了比长期使用司美格鲁肽更好的降血糖和减重效果。这项临床前研究结果提高了基于GLP-1的治疗糖尿病和肥胖的效果，有望克服现有的基于GLP-1的糖尿病和肥胖治疗的挑战。

以上减肥药物实际上并没有解决肥胖流行的根本原因，很多人肥胖是因为没有获得健康的食物或没有进行足够的运动锻炼。但对于那些已经肥胖又想快速摆脱肥胖的人来说，这些新型减肥药物是一个不错的选择。

十、新指南减重手术BMI指征下调

不管是超重还是肥胖的患者，体重管理的最优、最通用方法在于终生进行健康生活方式的管理（营养、身体活动、行为咨询）；部分肥胖的患者可以考虑配合药物治疗；考虑在以下糖尿病患者中将代谢手术作为体重和血糖管理的手段：BMI≥30kg/m^2（亚裔美国人≥27.5kg/m^2）（证据等级A）在生活方式干预和药物治疗不能控制体重和血糖时，可以考虑减重手术。术后还需要维持健康的生活方式，这才是根本的控制体重的方式，不仅对身体没有任何危害，还能够长久的维持体重，保持健康。

总之，对于尚未实现个体化体重目标的成人2型糖尿病患者，建议采取额外的体重管理干预措施（如酌情加强生活方式管理，结构化体重管理计划，药物或代谢手术）。（证据等级A）