党小组上墙规章制度(2).docx

党小组上墙制度
病理科工作制度
1、病理科以完成病理诊断为首要工作任务，包括活组织检查，细胞学检查等，并承担一定的教学科研任务。
2、病理科按《规范》配置科内人员，分为技术组和诊断组，分工明确，责任到人。
3、病理科工作的目的是要确保病理诊断的准确性、完整性、及时性，病理制片和诊断程序必须按《规范》及质控要求规范操作。
4、离体标本应及时固定，全部送检，申请单的填写及送检材料必须符合要求，较小病灶需加以标记。冰冻切片应提前一天与病理科联系。
5、外检工作要认真、细致、负责。收标本、切标本要严格执行“三查”、“三对”原则。发报告必须经复验严格把关，杜绝一切差错。
6、建立各项规章制度，并认真严格执行，严防差错事故。
7、病理报告时间，在一般情况下活检小标本为4个工作日，手术标本为6个工作日，需特殊处理者如重取重切、脱钙、特染、免疫组化、会诊等相应延长报告时间。
8、病理申请单、蜡块及切片等应编号长期保存。有科研、教学价值的病理材料应分类整理，妥善保存。积极创造条件，做好人才梯队建设和学科建设。
9、院内借片需办登记手续，院外借片需凭医疗单位证明经医务科批准。
10、奖惩制度按医院规定执行。
11、尸检按《尸体解剖规则》执行。病理标本验收、固定、登记制度
1、查对接收，接收病理标本时，必须核对病理送检申请单有否填写完整，申请单及送检标本的姓名与内容是否符合，标本内有否固定液，如有不符合之处，应立即与临床医师联系。
2、登记编号，当天的标本收集完毕后，应及时予以登记编号。登记本、送检单及包埋盒上的编号必须一致。
3、充分固定，对有腔脏器剖开固定，体积较大的实体标本观察后进行平行剖开固定，通常在固定12—24小时后行巨检、取材。
4、病理诊断书一经发出，应及时将诊断意见进行登记。巨检室工作制度
1、在接收标本时必须进行严格的查对签收制度，如申请单与标本不符合、申请单重要项目填写不代或漏填、标本袋（瓶）未写名字或只有标本没有送检单等，应一律退回或暂不取材。接收活检小标本时，应仔细查对容器内有无组织块，如无组织块，应拒收该标本，以避免事后发生纠纷。
2、送检标本应采用10%中性（缓冲）福尔马林液固定（特别要求者除外）。如果送检标本内未放置固定液，接收者应及时加入固定液并在申请单上注明。严重自溶、腐败、干涸的标本，影响制片和诊断应拒收退回。固定液量至少应为标本体积的4-5倍，大的实体标本应剖开，空腔脏器如胃肠等应剪开后展平固定，以便取材前标本得以充分固定。病理送检标本应为手术标本的全部。未经病理科同意，主要病灶已剜出或一份标本分送多处作病理检查者，因病变已不存在或不全面，病理科有权拒绝接收该标本。若必须接受检查时，应说明原因，经协商同意，病理科公对所送材料和提供的住处作出相应的诊断。
3、标本可由固定人员签收，或由当日巨检医师或记录者签收，并及时进行编号登记。
4、巨检时，每一例标本应在巨检前再进行一次核对，先登记、编号再取材，记录者应对申请单上的各项内容逐一加以叙述。如有不一致的情况，应及时与送检医师联系，在取得联系前不宜进行巨检。若对标本的病变、解剖关系或送检要求等有不明确处，可邀手术医师共同参与取材。技术室工作制度
1、负责组织处理的技术人员从巨检医师手中接收组织块时，应清点无误后再签收。
2、负责脱水、浸蜡、包埋、切片、染色、封片等，均应按技术规范进行。对每道工序，都必须查对组织数量，检查有否遗漏、丢失。
3、标本量多的单位，对大、小标本应分别处理，以提高切片质量。
4、包埋或其他工序中，万一发现组织块标签脱落、相互混淆，技术员绝不能擅自认定。建议待切片出来后和诊断医师共同辨认。
5、根据本身条件、标本多少、季节变化等随时注意切片质量，由专人负责更换脱水和染色试剂，以保证每一批切片的质量恒定。
6、每批切片完成后应按序排列并与申请单、组织块核对无误后交诊断组签收。
细胞学室工作制度
1、正确选择采集部位，尽可能自病变区直接采取标本。
2、必须保持标本新鲜，防止细胞自溶、变质或腐败。
3、尽可能避免干扰物，如血液、黏液等混入标本内。
4、采集方法应简便，使病人少受痛苦，且不致引起严重的并发症或促使肿瘤扩散。
5、所采集的标本力求有足够的细胞数量。
6、每例标本应按常规填写细胞病理学检查申请单。
7、对临床送检的标本，病理科或细胞室要对标本与送检单等进行仔细检查、验收，并编号登记，切勿颠倒错号。
8、对体液和分泌物标本，如痰液、尿液及胸水、腹水等应记录色泽、性状及其量。
9、发现干涸、严重自溶或腐败的标本或与申请单不符等不合要求的标本，一律不予收受及检查。免疫组化室工作制度
1、所有实验用器皿必须保持清洁，一次性移液器吸头不宜重复使用，以免抗体交叉。
2、试剂配制须严格按照说明书规定进行。
3、试剂必须保持其有效性。
4、新购抗体一般均应参照说明书并结合本实验室的具体工作条件，摸索最佳稀释浓度。
5、操作过程中，应严格按照说明书规定的时间及温度进行，不宜随意省略、缩短或调整。
6、实验应设阳性及阴性对照标本，一般情况下可考虑采用自身对照的方式进行。
7、节约试剂，尽量合理应用。清洁操作台及有关玻璃器具。组织化学室工作制度
1、组织化学种类繁多，要求单独建立登记本。
2、建立合理的组织化学实验室。染料、试剂等应存放在指定地点，并注意有效期。其中易燃、易爆、强腐蚀或有毒物品等应严格按特殊要求保存，专人保管并确保安全使用；实验室禁止存放与实验无关的物品，禁止在操作场所吸烟。
3、试剂配制方面上要求。各种器皿原则上要求化学洁净；染色试剂的配置时间长短和存放必须按化学性质和组织着色能力正确掌握使用；瓶签上应标明试剂名称、浓度和配置时间，合理存放，防治相互混淆。
4、组织化学染色无论是石蜡切片还是冰冻切片，均应按照操作规范制作，以获得最佳染色效果；染色前切片是否需进行去汞、脱色素或沉着物等处理，应视具体条件或要求而定；染色前后切片处理包括脱蜡、脱水、透明、封片等，应严格与常规制片流程区分开；实验时应设置阳性组织对照、阴性组织对照或自身对照。
5、诊断医师应对常见组织化学染色技术的应用有充分认识，对不同的组织选用针对性较强的方法并尽量做到科学配伍。
6、术人员应熟练掌握常用组织化学染色的原理和操作程序并了解染色结果（掌握常用的5以上组织化学）；诊断医师完成观察和诊断后，及时将实验室资料送交档案室，办理归档手续。冰冻切片病理检查工作制度
1、接到标本后快速冰冻。
2、切片厚度4—6微米。
3、切片完整，无污染，无皱褶。
4、切片完成后立即固定。
5、染液，脱水液必须及时更换。
6、封固前必须经酒精脱水，二甲苯透明，湿封。
7、封片时不得有气泡，不得有树胶外溢。
8、标签必须贴于玻片左侧，编号字迹必须清楚。
9、制片工作一般应在15—25分钟内完成。
10、冰冻报告后及时将“冰对”组织放入固定液内。
11、每天操作完成后，及时对机器进行清理和消毒。诊断室制度
1、在每一病例阅片前，阅片医师应首先查对切片编号及数量是否与申请单一致，若有不符必须查明原因，直至确认二者完全相符，方能阅片。
2、详细阅读病理检查申请单中的临床资料及巨检所见。
3、因切片或染色质量不佳影响诊断时，应要求技术室重新制片。
4、建立三级医生复片制度。
5、参与三级阅片的每一位医师均应把自己的诊断意见记录于申请单上并签名。经科室外讨论的应简要记录讨论情况。
6、对于一些本科室难以肯定诊断的病例，可有科主任决定是否送外院会诊或组织专家会诊。
7、按规范写出书面报告或打印图文报告。
8、报告书由报告医师核对无误后交专人送有关科室，并由收件人签收。
三级医师读片制度
1、三级医师读片制度是为了规范病理诊断上下层次关系，提高诊断的正确率，减免个人阅片过程所造成的主观误差。
2、有独立签发报告资格的住院医师遇下述情况应交主治医师复阅切片；恶性肿瘤、交界性肿瘤或初步印象与临床不符者、罕见病例或第一次碰到的病种或类型等。
3、主治医师如遇诊断难以肯定的病例、罕见病例、不典型病变，可以交副主任医师职称以上的医师或科主任复阅切片。
4、参与三级阅片的每一位医师均应把自己的诊断意见记录于申请单上并签名。经科室讨论的应简要记录讨论情况。
5、对于本科室尚难确定诊断的病例，可由科主任决定是否送外院会诊或组织专家会诊。病理切片借阅制度
1、为了满足病人转院治疗的需要，一般应同意病人持借阅医院的借片单，出借病理资料（包括原始病理切片或复制切片、必须说明的巨检情况、原病理诊断、免疫组化及组化检测等结果或切片）。没有借阅医院的借片单时，须有本院医务科同意出借病理资料的签署意见书，并经病人或或签名后，方可出借有关病理资料。
2、拟外借的切片需经原签发诊断报告的医师或科主任复核后方能出借。
3、病人或家属须按医院规定办理借片手续，支付押金。押金在切片归还时全额退还。如切片有破损或遗失借阅资料者，除需支付赔偿费用外，原单位将不再承担相应的医疗责任。
4、借出切片的期限原则上本市为二周，外地为一个月，如逾期不还，可扣除押金。
5、病人归还病理资料时，应同时提交借片回执，若回执未填写会诊单位意见，押金不予归还。
6、在特殊情况下，病人亦可向所在医院申请要求外院病理科医师前来阅片会诊，所需会诊费用由病人承担。
7、组织蜡块原则上不外借，会诊单位因需要补充特殊检查（组化、免疫组化等）时，出借单位应提供相应未染色的石蜡切片（必要时可协商出借组织蜡块）。凡出借蜡块时，病人必须提供身份证号码并亲笔签名，以确保资料完整归还。
8、凡涉及医疗纠纷的病理资料，病理科有权暂不办理借阅手续，以便按法律程序提供有关部门仲裁。
9、病理科应有专人负责病理资料的出借工作，并认真填写借片单据、管理押金。若发现借片回执意见与原诊断不符时，应及时将情况向原诊断医师或科主任反映。易燃易爆物品管理制度
1、病理科易燃易爆物品包括乙醇、丙酮、二甲苯等。
2、易燃易爆物品应放置在阴凉通风处，应避光存放，避免阳光直晒。
3、严禁在烤箱内加热操作。
4、禁止明火及其它热源的接触。
5、物品实行专人保管。
6、易燃易爆物品分类保管。
7、严格做好进出库详细登记。
8、每次及时登记所用物品的登记和签名。
9、科室内由专人负责易燃易爆物品的管理。
10、每季做一次自查工作，提出整改措施。仪器设备管理制度
1、贵重仪器必须建立操作规程，严格遵守操作常规。
2、诊断室医生每人一台显微镜，各自做好日常维护工作。
3、经常保持仪器的最佳使用状态，最高效使用率，遇有故障，及时报告，及时维护。
4、操作人员应有高度责任心，熟悉仪器性能，熟练掌握操作技术。
5、停电或遇雷雨天气需检查有关机器，做好防雷电工作。
6、做好仪器设备登记，保管好操作手册、保养维修手册、零配件及维修工具，贵重仪器专人负责，做好仪器的使用、保养、维修记录。
7、仪器出现故障，应及时向科主任汇报，并与设备科联系有关维护事宜，严禁非专业人员擅自拆卸或安装。
8、机器使用后及时做好清洁卫生工作，添加润滑油，盖好防尘罩等。
9、违反操作规程，造成机器损坏者，按医院有关制度处理。
会诊制度
1、会诊的目的是进一步确立诊断的正确性或解决疑难病例的诊断。按会诊的要求不同可分本院送上级医院会诊XX县区（市）级医院送本院会诊。
2、患者因转院诊治，将原有的病理资料借出至另一就诊单位，由后者的病理科医师复阅病理资料，确认诊断的正确性。
3、病理医师对工作中遇到的疑难病例或罕见病例难以作出诊断，应主动请求科室集体讨论，必要时送省病理专家会诊组或国内相应专科有权威的专家会诊。
4、有些病例需要进行原位杂交、基因重排等特殊检测项目，可请有关医院的病理科协助进行诊断。
5、病员本人要求将病理资料借至上级医院或有经验的病理医师处复诊，借片手续参照病理切片借阅制度执行。
6、会诊费用一律由病员承担。
7、本科接受会诊应有专用的会诊登记本，详细登记会诊病人姓名、会诊切片编号、原会诊单位意见及本科会诊结果等项目，以便查对。
8、接受会诊应由有经验的病理医师进行会诊并签发报告。
9、会诊报告书应该妥善保管并存档。生物安全防护制度
1、所有员工上岗前必须接受生物安全等防护知识培训。
2、取材时每位员工必须做好个人防护。戴上口罩、帽子、防护眼镜及手套、穿合适的防护服、工作服，操作完毕必须洗手。
3、在实验室内用过的防护服、口罩、帽子放在指定的地方，不得随意放置。
4、生物垃圾装在黄色垃圾袋运送至医院专门的医用垃圾处理部门，交由专人签收并统一处理。
5、二甲苯、甲醛等液体统一采用专用仪器回收并交医院集中处理。
6、实验室每日进行排风、换气，定期对空调进行检测及维护。
7、实验室的甲醛、二甲苯等气体的空间有害浓度应控制，并由具备资质的检测机构每年检测一次。
8、严格区分污染区与非污染区，任何工作人员禁止在实验室进食、饮水、吸烟等。
9、禁止非工作人员进入实验室。
10、每天下班前仔细检查水、电、火的安全性，门、窗是否关闭好。不能停机的设备认真进行保养后确认工作正常方可离开实验室。
11、每月例行检查，内容包括。工作人员是否按要求进行实验活动，个人防护是否到位，医疗垃圾及生物垃圾是否分开处理与存放，工作台面消毒是否符合要求。
12、制定实验室应急处理预案，若遇标本内含物、固定液泼溅在实验室工作人员眼内，立即用生理盐水或洗眼液冲洗，然后用清水冲洗。若被锐器割破手指皮肤，则立即清洗伤口，再用消毒液（75%酒精）浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口；若为感染标本，则应密切进行医学观察。
13、医院体检部门应制定实验室人员的年度体检计划并按时实施，建立健康监护档案，根据实际情况，及时调整人员岗位。
14、科室成立以科主任为组长，以科内人员为组员的生物安全检查组，负责定期、不定期检查科室内生物安全制度落实情况。档案管理制度
1、档案资料专人保管，非档案管理人员及非本科室人员，未经同意，不得进入资料室。
2、资料室内按防火、防盗、防潮、防光、防虫鼠等要求，采取适时进行密闭通风，设置窗帘，置气体灭火器等。
3、病理切片、阳性细胞学片子、蜡块、各种申请单、登记本及病理示教片、免疫组化、特染等资料应及时核对、归档，分类存放。档案资料及档案柜排列整齐有序，号码清晰，标签整齐。实行病理资料计算机管理，保证资料完整。
4、档案资料科内查阅、复片、会诊等应办理借阅手续，及时归还。外出会诊的片子按借片制度执行，并及时补切归档，以保证资料的完整性。
5、经常检查库房，定期清点，核实库房档案，检查保管情况，发现并及时采取相应措施。
6、严格出入库手续，管好库房门、档案箱柜钥匙，保证档案资料齐全。
7、库房内应保持清洁卫生、干燥，严禁在库房内存放个人物品或堆放杂物。
8、病理切片、蜡块和阳性涂片保存期限为15年，阴性涂片保存期限为1年。
9、组织标本及装承标本容器保存期限为报告发出后2周。
10、科室内由专人负责档案的管理。
11、每季做一次自查工作，提出整改措施。
病理科服务承诺：
严格执行物价局规定医疗服务收费标准。
保护患者隐私，病理报告原则上门诊只发给患者本人或家属，住院患者病理报告存入病例资料中。病理报告严格按时限发放：
冰冻组织病理检查：报告时限
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