妊娠合并泌尿系结石诊断治疗中国专家共识.docx

临床必备 | 妊娠合并泌尿系结石诊断治疗中国专家共识
2024-01-23 
关键词： 妊娠合并泌尿系结石
前言妊娠合并泌尿系结石是妊娠期妇女一种常见疾病，由于需要兼顾患者及胎儿的安全、且缺乏大规模临床研究，其诊断及治疗方法目前还存在较多争议。为进一步规范妊娠合并泌尿系结石的诊治，本文以中国泌尿外科疾病诊断治疗指南为基础，结合最新国内外相关文献，由中华医学会泌尿外科学分会结石学组、中国尿石症联盟牵头多次组织专家进行深入讨论，结合孕妇特点和我国基本国情，制定该共识，为临床医师对妊娠合并泌尿系结石的诊治提供参考意见，医脉通整理其中要点如下。
妊娠合并泌尿系结石的诊断
1. 临床表现及体征
妊娠合并泌尿系结石患者常见临床症状主要为腰腹部疼痛（80%~100%）、肉眼血尿（15%~23%）、镜下血尿（57%~94%）及下尿路刺激症状，部分患者还有恶心呕吐（20%）及发热（7%~11%）等。疼痛时典型体征为肾区叩击痛，当结石引起梗阻，输尿管走行区可有深压痛，少数患者直肠指诊可触及输尿管下段结石。
由于其临床表现类似于其他急性疾病，如急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转等，可能延误诊断，因此需要产科、泌尿外科、普外科和医学影像科医生进行多学科诊治。
2. 实验室检查
实验室检查包含血液分析、尿液分析以及结石成分分析3个主要部分。血液分析主要包括血清钙、磷、钾、钠、氯及肾功能、血红蛋白、甲状旁腺激素和妊娠相关指标等。尿液分析方面，普通结石患者留取空腹晨尿测定指标包括PH值、白细胞、红细胞、细菌学检查、胱氨酸及亚硝酸盐等，复杂性结石患者可进一步选择24h尿液分析。结石成分分析是制定结石预防措施和选用溶石疗法的重要依据，对于有自然排石或者手术取石患者，建议行结石成分分析。
3. 影像学检查
可选用的影像学检查主要包括超声检查、磁共振尿路成像（magnetic resonance urography，MRU）以及低剂量计算机断层扫描（low dose CT）等检查。当妊娠患者考虑合并泌尿系结石时，应首选超声检查。MRU可作为彩超检查失败的备选方案，但不推荐妊娠期3个月内使用。其余不作为常规治疗手段。
4. 妊娠合并泌尿系结石的鉴别诊断及多学科诊疗（MDT）
妊娠合并泌尿系结石的鉴别诊断应得到关注，不仅应考虑外科急腹症的发生，还应注意与妇产科急腹症相鉴别。对病情复杂的相关患者应强调多学科综合管理治疗，包括产科、泌尿外科、普外科、医学影像科、感染科及麻醉科等，可以改善预后。
妊娠合并泌尿系结石的治疗
保障母婴安全是治疗妊娠合并泌尿系结石患者的基本原则。其治疗目的在于缓解疼痛、解除梗阻、控制感染、维持肾脏功能及避免不良妊娠事件的发生。治疗方案选择上应综合考虑患者结石大小、梗阻部位、有无感染、肾脏功能及临床症状等复杂患者应由妇产科、泌尿外科、普外科、医学影像科、新生儿科和麻醉科等共同制定多学科诊疗方案。
1. 保守治疗（首选）
包括观察随访、镇痛、解痉、止吐，如存在感染则根据临床经验和药敏结果选用抗生素治疗。
镇痛：阿片类药物是治疗妊娠肾绞痛的一线用药，短期和低剂量应用较为安全。避免使用非甾体类药物。
解痉：黄体酮具有缓解输尿管平滑肌痉挛、扩张输尿管内径的疗效。另外，其可抑制子宫收缩、避免早产，在临床上可作为治疗妊娠合并泌尿系结石的首选药物。间苯三酚有抑制输尿管平滑肌痉挛的功效，在妊娠患者中使用较为安全。α-受体阻滞剂（坦索罗辛）不作为常规使用。
止吐：维生素B6可以安全、有效地对妊娠早期起到止吐作用，为一线用药；此外，多巴胺拮抗剂（甲氧氯普胺）、抗组胺剂（苯海拉明）、5-羟色胺受体拮抗剂（昂丹司琼）等可用于好娠止吐的药物，由于都存在一定的副作用发生率，需要结合妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识来指导用药。
合并感染：妊娠合并泌尿系结石发生感染的病原体常为大肠埃希菌、B族链球菌等；由于青霉素和头抱菌素类抗生素对胎儿无显著副作用，可作为感染妊娠患者首选。
2. 体外冲击波碎石（禁忌）
3. 外科治疗（视情况而定）
参考文献
1.王伟,梁朝朝,袁敬东等.妊娠合并泌尿系结石诊断治疗中国专家共识[J].临床泌尿外科杂志,2024,39(01):1-5.