医疗质量管理与持续性改进规章制度 .docx

医疗质量管理与持续性改进制度
一、中心必须把工作质量放在第一位，把医疗质量管理与持续性改进纳入各项工作中。
二、中心成立医疗质量管理小组，专（兼）职人员负责医疗质量管理及持续性改进工作。
三、中心医疗质量管理小组根据上级有关要求和本中心医疗、护理工作的实际，建立切实可行的质量管理制度、实施方案、考核办法。
四、加强对中心全体人员的质量管理教育，督促医护人员严格执行各项规章制度、操作规程，杜绝差错事故，保证医患权利。
五、医疗质量管理小组建立定期会议制度。各科室每月检查，院医疗质量管理小组每季度组织一次全院检查。
六、医疗质量管理工作要有文字记录，由质量管理小组定期检查，进行讲评，提出改进意见。有利于不断改进中心医疗服务技巧，提高医疗服务质量。
七、医疗质量管理的检查结果与个人考评挂钩，以促进医疗质量管理与持续性改进工作的真正落实。
xxx卫生服务中心2017年1月12日
凤岭北社区卫生服务中心
医疗质量管理和持续改进方案
一、指导思想
医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力，特制定医疗质量管理和持续改进方案。
二、组织领导
中心医疗质量管理小组负责社区服务中心医疗质量管理，制定中心质量管理方案，对本中心医疗质量管理做出评估，制定改进措施。社区中心主任是医疗质量管理的第一责任人。
医疗业务科、护理组、行政办、药剂科等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向中心质量管理委员会提出评价和改进措施。
中心医疗质量管理小组负责本中心医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对诊室医疗质量进行检查和考核。
中心实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程监控”制度，每一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。社区服务中心实行医疗质量管理责任追究制。
三、医疗质量管理内容
（一）强化医疗业务管理，提高医疗服务质量和效率，控制医药费用。
1、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊医师负责制
度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、传染病管理制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。
2、加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。
3、规范临床检查、诊断、治疗、使用药物行为，优先使用基本药物和适宜技术。
4、优化服务流程，改善服务环境，加强医患沟通，提高病人满意度。
5、进一步细化医务人员医德考评和医师定期考核的标准和措施，认真落实医德考评和医师定期考核制度，规范医疗服务行为，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平。
6、规范医疗质量安全评价控制体系，强化医疗服务质量管理，进一步完善医疗质量持续改进机制。
7、加强应急管理，定期开展应急演练。
8.加强全员培训，医务人员“三基”必须人人达标。
9.加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
（二）加强手术和麻醉医疗安全管理。
1、实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范，制定诊疗计划，并定期进行评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
2、实行手术资格准入、分级管理制度、重大手术报告审批制度、手术安全核查与风险评估制度。加强手术适应症、风险评估、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。
3、建立麻醉操作主治医师负责制，麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分；加强对麻醉术中和术后患者的监护，实施规范的麻醉复苏全程观察，麻醉意外处理及时。
（三）着力落实医院感染管理各项措施。
贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染，开展各科医院感染治理相关活动。
（四）以贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》为重点，认真做好医疗技术临床应用管理、促进临床合理用药等项工作。
1、认真贯彻《医疗技术临床应用管理办法》、实施医疗技术准入制度，促进医疗技术临床合理应用，持续提高医疗质量，保障医疗安全。
（1）中心主任作为医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全本院医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的准备和申请工作。
（2）对已经开展的医疗技术进行全面清理。一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；三是未取得相关诊疗科目的。
2、认真贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》及《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，积极推进临床合理用药。
（1）临床药学室要认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。
（2）按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《抗菌药物分级管理制度》，严格各级医师使用抗菌药物的权限，切实采取措施推进合理用药工作。
（3）以严格控制i类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术
期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。
（4）认真做好合理用药监测工作，医院要按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。
（5）建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。
（五）加强临床检验的质量控制。
1、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录。特殊实验室取得审批许可。
2、严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程，并能有效保证检测系统的完整性和有效性。
3、提供24小时急诊检验服务，临床检验项目及时间满足临床需要。
4、对开展的临床检验项目进行室内质量控制和室间质量控制。
（六）贯彻落实《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》，强化病历书写质量和病历管理，及时进行病历质量评比活动。
（七）优化服务环境和流程，提高服务效率。
1、门诊有就诊咨询及其他便民服务。服务环境和设施清洁、温馨，服务标识规范、醒目。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，逐步实行电话、网上预约挂号，积极推行复诊病人预约诊疗服务，缩短患者等候时间。
2、门诊的诊断与治疗、双向转诊等服务流程合理、便捷、连贯。
3、采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查报告时间。
（八）继续深入开展“以病人为中心”医疗安全专项活动，落实患者安全目标。
严格按照医疗安全管理的相关法律法规的要求，着重抓好医疗安全教育和安全防范，完善制度，明确责任，采取有效措施，确保医疗安全工作的各项措施落到实处。
（九）广泛开展多层次多形式的宣传教育，强化医务人员和群众的医疗质量和医疗安全意识。
1、加强对医务人员医疗质量、安全教育和相关技能培训，提高医务人员医疗风险、安全责任意识；加大各科室主要负责人、质量安全管理人员和全体工作人员的管理、教育力度，更新质量安全观念，提高质量管理理论水平和实际操作能力。
2、开展公众就医知识宣传教育。要组织编写相关科普读物和宣教材料，采取现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种宣传
（1）利用医院网站、院报、电子屏开辟专栏，院内醒目位置悬挂横幅等形式宣传活动的先进做法和经验并加以报道。
（2）加强舆论引导。大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传家庭医生签约的好处，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。
（3）宣传普及合理用药、医疗技术临床应用管理等方面的知识，并组织开展相关知识竞赛活动。
四、医疗质量管理的措施和方法
（一）医疗技术的管理
中心实行新业务、新项目准入制度。开展的医疗技术必须是执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。
任何科室和个人不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。
（二）基础医疗质量管理
1.医疗业务科、护理组、行政科、药剂科等职能部门实行定期和不定期医疗质量考核。每月一次基础医疗质量检查，每季度组织一次由医疗质量管理委员会、医院感染管理委员会、病案质量管理委员会、药事管理委员会参加的全面医疗质量检查。
2.中心质量管理小组应制定科室医疗质量持续改进方案，定期对科室医疗质量进行检查，并作好记录和科室内考核。
3.对医疗质量中存在的问题进行考核，并进行全院通报。针对个别现象实行反馈制度，而对普遍现象和较严重的问题实行整体督办制度，限期整改。
五、医疗质量的评价和改进
监测与评价是持续医疗质量改进、增强实施效果的重要途径，通过监测与评价，可以及时发现和解决实施持续医疗质量改进过程中存在的问题，对持续医疗质量改进的科学性、合理性和有效性进行验证。
相关职能部门应对医疗质量管理中存在的问题进行分析与评价，医院质量管理委员会每季度召开一次医疗质量管理会议，根据医疗质量中存在的问题，提出具体的改进措施。
凤岭北社区卫生服务中心医疗业务科
2018年1月12日
第二篇：医疗质量管理与持续性改进制度医疗质量管理与持续性改进制度
一、医院必须把工作质量放在第一位，把医疗质量管理与持续性改进纳入各项工作中。
二、医院成立医疗质量管理小组，专（兼）职人员负责医疗质量管理及持续性改进工作。
三、医院医疗质量管理小组根据上级有关要求和医院医疗、护理工作的实际，建立切实可行的质量管理制度、实施方案、考核办法。
四、加强对医院全体人员的质量管理教育，督促医护人员严格执行各项规章制度、操作规程，杜绝差错事故，保证医患权利。
五、医疗质量管理小组建立定期会议制度。各科室每月检查，院医疗质量管理小组每季度组织一次全院检查，每半年进行一次总结。
六、医疗质量管理工作要有文字记录，由质量管理小组定期检查，进行讲评，提出改进意见。有利于不断改进医院医疗服务技巧，提高医疗服务质量。
七、医疗质量管理的检查结果与个人考评挂钩，以促进医疗质量管理与持续性改进工作的真正落实。
医疗质量管理和持续改进方案
一、指导思想
医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力，特制定医疗质量管理和持续改进方案。
二、组织领导
医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制定医院质量管理方案，对医院医疗质量管理做出评估，制定改进措施。尚迟院长是医疗质量管理的第一责任人。
医教科、护理部、院感办、门诊部、服务中心、药械科等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价和改进措施。
科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。各科主任是科室质量管理的第一责任人。
医院实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程监控”制度，每一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。
医院实行医疗质量管理责任追究制。
三、医疗质量管理内容
（一）强化医疗业务管理，提高医疗服务质量和效率，控制医药费用。
1、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊医师负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、传染病管理制度、临床用血管理制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。
2、加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。
3、规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械行为，优先使用基本药物和适宜技术。
4、优化服务流程，改善服务环境，加强医患沟通，提高病人满意度。
5、进一步细化医务人员医德考评和医师定期考核的标准和措施，认真落实医德考评和医师定期考核制度，规范医疗服务行为，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平。
6、规范医疗质量安全评价控制体系，强化医疗服务质量管理，进一步完善医疗质量持续改进机制。
7、加强应急管理，定期开展应急演练。
8.加强全员培训，医务人员“三基”必须人人达标。
9.加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
（二）加强手术和麻醉医疗安全管理。
1、实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范，制定诊疗计划，并定期进行评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
2、实行手术资格准入、分级管理制度、重大手术报告审批制度、手术安全核查与风险评估制度。加强围手术期质量管理，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。
3、建立麻醉操作主治医师负责制，麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分；加强对麻醉术中和术后患者的监护，实施规范的麻醉复苏全程观察，麻醉意外处理及时。
（三）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
1、建立健全患者识别制度、医嘱查对制度、输血查对制度、手术查对制度、操作查对制度、三查七对制度，并在实际工作中认真执行，准确识别患者；
2、抽血、给药、输血等操作前使用床号和姓名进行患者识别；
3、建立健全手术（介入手术）术前医患沟通制度；手术（介入手术）术前患者确认制度；
4、手术责任者应按照上述制度的要求，与患者（家属）进行主动沟通，准确识别患者；
5、建立健全急诊与病区；急诊与手术室；急诊与icu之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录；
6、建立健全手术（麻醉）与病区；手术（麻醉）与icu之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录；
7、建立健全产房与病区之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录；
8、建立健全腕带标识制度；
9、腕带标识清楚，包括患者的病区、床号、住院号、性别、年龄、诊断等信息；
10、对于手术，昏迷，神志不清，无自主能力的重症患者使用腕带标识，作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法；
11、在重症监护病区、手术室、急诊抢救室、新生儿等特殊患者群使用腕带标识，作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法；
12、患者佩戴腕带标识应准确无误，佩戴部位皮肤完整，无擦伤、手部血运良好。
（四）严格执行各种诊疗工作常规，严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
1、建立健全手术前确认制度与工作流程；
2、建立手术患者及物品交接记录表，登记并记录，手术所需必要的文件资料及物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等），手术室护士与病区护士做好交接；
3、制定术前手术医生在患者手术部位标识的制度与规范；
4、手术医生应在术前对患者手术部位进行体表标识，并与患者共同确认及核对；
5、手术室护士在接病人时与病区护士及患者三方核对，再次确认手术部位体表标识；
6、手术医生，麻醉师、手术室护士、患者在麻醉开始前，应进行四方核对，再次确认手术部位及体表标识。
（五）着力落实医院感染管理各项措施。
贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染，开展各科医院感染治理相关活动。
（六）以贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》为重点，认真做好医疗技术临床应用管理、促进临床合理用药等项工作。
1、认真贯彻《医疗技术临床应用管理办法》、实施医疗技术准入制度，促进医疗技术临床合理应用，持续提高医疗质量，保障医疗安全。
（1）院长作为医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全本院医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的准备和申请工作。
（2）对已经开展的医疗技术进行全面清理。一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；三是未取得相关诊疗科目的。
（3）落实手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，对手术医师的专业技术能力进行审核、确认，授予相应的手术权限，并实施动态管理。
2、认真贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》及《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，积极推进临床合理用药。
（1）临床药学室要认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。
（2）按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《抗菌药物分级管理制度》，严格各级医师使用抗菌药物的权限，切实采取措施推进合理用药工作。
（3）以严格控制i类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。
（4）认真做好合理用药监测工作，医院要按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。
（5）建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。
（七）加强临床检验的质量控制。
1、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录。特殊实验室取得审批许可。
2、严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程，并能有效保证检测系统的完整性和有效性。
3、提供24小时急诊检验服务，临床检验项目及时间满足临床需要。
4、对开展的临床检验项目进行室内质量控制和室间质量控制。
（八）根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，对医院内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。
（九）贯彻执行《临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，进一步规范临床用血管理，保证临床用血安全。
（十）单病种质量管理改进。
继续开展对单纯性阑尾炎、剖宫产、急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎（住院）、脑梗死、髋、膝关节置换术等14项单病种的质量管理，将单病种质量管理改进评价指标进行量化，由科室控制，医教科组织考核。
（十一）贯彻落实《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》，强化病历书写质量和病历管理，及时进行病历质量评比活动。争取在2010年3月底前消除丙级病历。
（十二）优化服务环境和流程，提高服务效率。
1、门诊有就诊咨询及其他便民服务。服务环境和设施清洁、温馨，服务标识规范、醒目。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，逐步实行电话、网上预约挂号，积极推行复诊病人预约诊疗服务，缩短患者等候时间。
2、门急诊与住院、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等服务流程合理、便捷、连贯。
3、采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查报告时间。
4、以确保医疗质量与患者安全为前提，合理有效的缩短平均住院日与手术前平均住院日。
（十三）继续深入开展“以病人为中心”医疗安全专项活动，落实患者安全目标。
严格按照医疗安全管理的相关法律法规的要求，着重抓好医疗安全教育和安全防范，完善制度，明确责任，采取有效措施，确保医疗安全工作的各项措施落到实处，实现病人安全各项目标（2010年病人安全目标另发）。
（十四）广泛开展多层次多形式的宣传教育，强化医务人员和群众的医疗质量和医疗安全意识。
1、加强对医务人员医疗质量、安全教育和相关技能培训，提高医务人员医疗风险、安全责任意识；加大各科室主要负责人、质量安全管理人员和全体工作人员的管理、教育力度，更新质量安全观念，提高质量管理理论水平和实际操作能力。
2、开展公众就医知识宣传教育。要组织编写相关科普读物和宣教材料，采取现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种宣传、培训形式，充分利用领导小组组织编写的相关材料，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗安全意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。
3、围绕“医院管理年”、“医疗质量万里行”、“医疗质量专项整治”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。
（1）利用医院网站、院报、电子屏开辟专栏，院内醒目位置悬挂横幅等形式宣传活动的先进做法和经验并加以报道。
（2）加强舆论引导。大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义和好做法、好经验，宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。
（3）由宣传科主办，在《谷医报》开设专栏，宣传普及合理用药、医疗技术临床应用管理等方面的知识，并组织开展相关知识竞赛活动。
四、医疗质量管理的措施和方法
（一）医疗技术的管理
医院实行新业务、新技术准入制度。开展的医疗技术必须是执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。每年年初各科室将拟开展的技术项目报医教科，由院学术委员会审定批准后方能实施。医教科为每一项目应建立医疗技术档案，以备查。
任何科室和个人不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。
（二）基础医疗质量管理
1.医教科、护理部、院感办、门诊部、药械部等职能部门实行定期和不定期医疗质量考核。每月一次基础医疗质量检查，每季度组织一次由医疗质量管理委员会、医院感染管理委员会、病案质量管理委员会、药事管理委员会参加的全面医疗质量检查。
2.科室质量管理小组应制定科室医疗质量持续改进方案，定期对科室医疗质量进行检查，并作好记录和科室内考核。
3.医院对医疗质量中存在的问题进行考核，并进行全院通报。针对个别现象实行反馈制度，而对普遍现象和较严重的问题实行整体督办制度，限期整改。
五、医疗质量的评价和改进
监测与评价是持续医疗质量改进、增强实施效果的重要途径，通过监测与评价，可以及时发现和解决实施持续医疗质量改进过程中存在的问题，对持续医疗质量改进的科学性、合理性和有效性进行验证。
相关职能部门应对医疗质量管理中存在的问题进行分析与评价，医院质量管理委员会每季度召开一次医疗质量管理会议，根据医疗质量中存在的问题，提出具体的改进措施。
第三篇：神经内科质量管理与持续性改进方案神经内科质量管理与持续性改进方案
一、质量目标：（《综合目标管理责任责任制》中科室质量目标）
二、监测目标：
1、诊疗常规：脑梗死、帕金森病、多发性硬化……
2、腰穿标准操作；
3、神经内科诊断治疗范围
脑血管病
脑梗死、蛛网膜下腔出血、血管性痴呆
周围神经病
单神经病
多发性周围神经病
骨髓疾病
脊髓炎
脊髓血管病……
中枢神经系统感染性疾病
脱髓鞘疾病
多发性硬化
视神经脊髓炎……
4、脑出血临床路径
5、核心制度落实情况
定期由科主任检查十三项核心制度的落实情况：首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、疑难病例讨论制度、死亡病历讨论制度、术前讨论制度、危重患者抢救制度、查对制度、医师值班与交接班制度、病历书写与管理制度、手术分级管理制度、医疗技术准入与管理制度、临床用血审核制度
6、病历书写质量
住院病历归档率100%，运行病历合格率95%。
认真执行运行病历质量评估标准
对每一份出院病历认真执行评分标准，杜绝丙级病历，甲级病历率90%以上。
7、医患沟通：积极与患者沟通，做到无投诉、无重大医疗过失和医疗事故
8、药事管理：药物合理应用、处方书写规范；
9、医院感染管理制度
10、传染病和突发公共卫生事件登记报告：法定传染病报告率100%
11、护理质量管理；
12、其他
三、主要措施：
定期进行质量检查，记录检查内容与检查结果，并将检查结果记录到质控记录本上，同时将每次检查结果，尤其是不合格内容反馈给被检查者本人，科主任要与相关人员进行交流并记录。
四、效果评审与持续改进方案：
对科室质控发现的问题及时在交班会上进行点评，分析原因，指出具体改进
措施。
对医院质量管理办公室检查发现的问题，要在全科交班会上进行传达，查明原因，坚决进行整改。
五、考核奖惩
对在医院质量检查中发现丙级病历、不合格处方、不合格申请书等医生一定按照医院规定给予处分，医院处罚金额有医生个人承担。
对在工作中违反医院各项规章制度而产生的医疗经济赔偿由相关责任人负责。
凡在工作中责任心不强，服务态度恶劣、被家属投诉的医务人员，视情节严重程度，给予相应惩罚。
第四篇。医疗质量管理与持续改进制度一、医院必须把医疗质量放在第一位，把医疗质量管理与持续改进纳入各项工作中。
二、医院成立医疗质量管理小组，专兼职人员负责医疗质量管理及持续改进工作。
三、医院医疗质量管理小组根据上级有关要求和医院医疗、护理工作的实际，建立切实可行的质量管理制度、实施方案、考核办法。
四、加强对医院全体人员的质量管理教育，督促医护人员严格执行各项规章制度、操作规程杜绝差错事故保证医患权利。
五、医疗质量管理小组建立定期会议制度。各科室每月检查一次本科医疗质量;院医疗质量管理小组每月组织一次全院检查，每季度进行一次总结点评。
六、医疗质量管理工作要有文字记录，由质量管理小组定期检查，进行讲评，提出改进意见，有利于不断改进医院医疗服务技巧，提高医疗服务质量。
七、医疗质量管理的检查结果与个人考评挂钩，以促进医疗质量管理与持续改进工作的真正落实。
医患沟通制度
为适应社会发展和新形势的要求，加强医务人员与患者的沟通，维护患者合法权益，防范医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序，确保医疗安全，制定本制度。
一、在为患者提供医疗服务时，医务人员应尊重患者的知情权，认真与患者或家属进行良好的沟通与交流。
二、医患沟通的时机
（一）门急诊医师接诊时，应在规范诊疗的基础上，就疾病诊疗的有关情况向患者或家属做必要的告知，争取患者和家属对诊疗的理解和配合。必要时，将沟通的关键内容记录在门诊病历上。
（二）病区医护人员接诊时，应与患者或家属就住院事项进行沟通。
（三）主管医师必须在患者入院后72小时内与患者及亲属就疾病的诊断和治疗等相关问题进行充分的交流和沟通，并签署《入院病情知情书》。
（四）患者住院期间，医护人员在下列情况下必须与患者及时沟通：
1.患者病情变化时;2.有创检查及操作处置前;3.变更主要治疗方案时;4.贵重药品使用前;5.发生欠费且影响患者治疗时;6.危、急、重症患者疾病变化时;7.术前和术中改变术式时;8.麻醉前（应由麻醉师完成）;9.输血或血液制品前;10.对医保、农合患者采用医保、农合目录外诊疗或药品前。
（五）患者出院时，医护人员应与患者或家属就诊疗情况、出院后饮食、用药等注意事项以及是否定期随诊等进行沟通。
三、医患沟通的内容
（一）在诊疗前，医护人员应主动听取患者或家属对诊疗方案的意见和建议，在不违背医疗原则的前提下，充分考虑患者或家属的意见。
（二）在诊疗中，医护人员应就疾病诊断、主要治疗措施、重要检查目的、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗收费等
，听取患者或家属的意见和建议，解答提出的问题，争取患者和家属的密切配合。
（三）在诊疗中，医务人员要对患者机体状态进行充分的综合评估，科学预测推断疾病转归及预后，与患者或家属进行转归的详细沟通，使其对疾病发展有所了解。
（四）出院时应明确告知带药及注意事项、复诊的具体时间、联系电话等。
四、医患沟通的方式
可根据实际情况采取面对面沟通、电话回访、出院回访等多种方式进行医患沟通。
（一）根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后可能，应由不同级别的医护人员及时沟通。
（二）在主管医生与患者或家属沟通有困难或患者家属情绪激动时，应调换沟通者，即另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。
（三）对发现可能出现问题或纠纷的病人，主管医生应立即采取预防为主的方法，将其作为重点沟通对象，针对性地进行沟通。还应在早交班时，作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数，并进一步有的放矢与患者沟通，消除患方心中疑惑。
（四）如已经发生纠纷的病人，应由上级医生和科主任重点沟通。
（五）当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一起共同与患者沟通。
（六）病人诊断不明或病情恶化时，在沟通前医生之间、医护之间、护士之间要先进行相互讨论，必要时报医务科或分管院长，统一认识后由上一级医生对家属进行解释，避免由于沟通不统一导致病人和家属的不信任和疑虑。
（七）对需要进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者，不配合或不理解医疗行为的患者或家属，或一些特殊（如丧失语言能力）的患者，应当采用书面形式进行沟通。
（八）各病区要加强对患者的健康教育，坚持落实病员座谈会制度，每月至少组织1次座谈会，与患者及家属进行集中沟通，并做好记录。
五、医患沟通的记录
（一）对医患沟通的情况，医护人员须在病人的病历中结合《病历书写规范》的要求按规定记录清楚。
（二）沟通记录的内容要着重记录沟通的时间、地点，参加沟通的医护人员、患者及其家属姓名，沟通的实际内容，沟通结果。必要时在记录的结尾处要求患者或家属、参加沟通的医护人员签名。
六、医患沟通的评价
（一）院、科两级对医患沟通制度的执行情况，定期进行检查和考评，并纳入医疗质量管理。
（二）因未按要求进行医患沟通，或医患沟通不当引发医疗纠纷的，医院将从经济或行政方面给以从重处罚。
七、
七、沟通中要求做到一个宗旨、两个技巧、三个掌握、四个留意、五个避免;
（一）一个宗旨。诚信、尊重、同情、耐心。
（二）两个技巧。多倾听、多解释，即多听患者及家属的想法和要求;对患者及家属多说、多介绍、多解释。
（三）三个掌握。掌握患者的病情、检查结果和治疗情况;掌握患者医疗费用情况;掌握患者及家属的社会心理状况。
（四）四个留意。留意患者及家属的情绪状态;留意患者及家属受教育程度及对沟通的感受;留意患者及家属对疾病的认知程度和对交流的期望值;留意自己的情绪反应，学会自我控制。
（五）五个避免。避免强求对方即时接受事实;避免使用易刺激对方情绪的语气和语言;避免过多使用病人及家属不易听懂的专业语汇;避免刻意改变对方的观点;避免压抑对方的情绪。
病案借阅制度
，又是医疗纠纷、伤残理赔、保险、复诊的重要依据，具有法律效益，所以病案借阅是病案管理中的重要环节，须高度重视。为保障病案及时、完整、高质量地提供给每一位所需人员，为此现将合理的病案借阅制度总结如下：
一、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医务科相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。病案借阅实行登记管理制度，院内人员借阅病案需把患者姓名、病案号、借阅人科室、借阅人姓名及日期、用途、归还人姓名及日期填写在登记本上。
二、病案室应建立病案借阅登记，定期对病案借阅情况进行汇总。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过7天，如需继续使用，应办理续借手续。
三、借阅者必须亲自前往病案室借阅，不得他人代借、转借。
四、借阅者应爱护病案，要严格保存，病案中的一切资料严禁涂改、损坏、拆散、丢失、带离院外、复制或复印、不得泄露患者隐私，要确保病案完好无损的归还病案室。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。
本院医师调离或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。病案保密制度
一、病案是医务人员的工作记录，是具有法律效力的医疗文书。所有参与病案完成的医护、医技、病案管理人员等，都要自觉维护病案资料的安全，都有维护患者信息的义务。
二、患者享有对其病案的保密