职工基本医疗保险监督、考核、奖惩规章制度.docx

职工基本医疗保险监督、考核、奖惩制度
为加强和规范城镇职工基本医疗保险管理，确保基金安全有效运行，根据《*市城镇职工基本医疗保险实施暂行办法》，制定本办法。
一、点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，劳动保障行政部门除扣回不应由医疗保险基金支付的费用外，视情节轻重，给予通报批评，并追究直接责任人的责任，处以不合理费用５倍以下（含５倍）的罚款，直至取消定点医疗机构资格：
（一）诊治、记帐过程中不认真查验患者有关证件，将非参保对象的医疗费用列入医疗保险基金支付范围的；
（二）将应由参保人员个人支付的医疗费用列入医疗保险基金支付范围的；
（三）将非医疗保险基金支付范围的医疗费用列入医疗保险基金支付范围的；
（四）擅自提高收费标准，任意增加收费项目，且而列入医疗保险基金支付范围的；
（五）分解处方增加门诊人次，将病人挂名住院或重复住院的；
（六）以医谋私损害参保人员利益，增加医疗保险基金开支的；
（七）将无病史记录所发生的医疗费用列入医疗保险基金支付范围的；
（八）明显超过医疗保险规定的处方用药量所发生的医疗费用，列入医疗保险基金支付范围的；
（九）其他违反医疗保险规定的。
二、定点零售药店、定点医疗机构药房及其工作人员有下列行为之一者，劳动保障行政部门除追回不合理费用外，视情节轻重，给予通报批评，并追究直接责任人的责任，处以不合理费用５倍以下（含５倍）的罚款，限其整改，拒不整改或整改无效的，取消其定点资格：
（一）不严格按处方配药，超过处方规定剂量的；
（二）将可报销药品与报销范围之外的药品混淆计价的；
（三）将治疗药品换成自费药品、保健食品、生活用品的；
（四）不执行规定的药品价格及批零差价的；
（五）其他违反医疗保险规定的。
三、用人单位有下列行为之一者，劳动保障行政部门除追回应收的医疗保险基金或不合理费用外，视情节轻重，给予通报批评，追究直接责任人的责任，并依据有关规定予以经济处罚。
（一）将不属于职工医疗保险的人员列入医疗保险范围的；
（二）少报职工工资总额、少缴医疗保险费的；
（三）虚报、重报医疗费用的；
（四）将不符合健康条件的人员临时招聘到单位工作，为其办理医疗保险的；
（五）未及时办理或变更本单位参保职工医疗保险关系的；
（六）其他违反医疗保险规定的。
四、参保人员有下列行为之一者，劳动保障行政部门除追回发生的医疗费用外，并处以不合理费用５倍以下（含５倍）的罚款：
（一）将本人医保证件转借他人就诊或持他人证件冒名就诊的；
（二）私自涂改处方、费用单据，冒领多领医疗费用或持本人证件为他人代付诊疗费用、代开药品或用他人医疗费用单据骗取报销的；
（三）将治疗药品换成自费药品、保健食品、生活用品的；
（四）就医配药，明显超过医疗保险规定的用药量而发生的医疗费用；
（五）其他违反医疗保险规定的。
五、医疗保险经办机构工作人员有下列行为之一者，劳动保障行政部门应视情节轻重，追回非法所得，并给予行政处分，直至追究法律责任：
（一）审核拨付医疗费用时徇私舞弊、损公肥私的；
（二）利用职权和工作之便索贿受贿、谋取私利的；
（三）工作失职或违反财经纪律造成医疗保险基金损失的；
（四）其他违法违纪行为。
六、劳动保障行政部门建立群众来信来访制度，设立和公布投诉电话或举报箱，对检举揭发违反基本医疗保险有关规定行为的，经查证属实后，按处罚金额的一定比例给予奖励。医疗保险经办机构为检举人保密。
七、本办法由*市劳动保障行政部门负责解释。
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