城镇居民基本医疗保险规章制度.docx

城镇居民基本医疗保险制度
第一章总则
第一条为切实保障城镇居民基本医疗需求，进一步完善我市医疗保障体系，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号）和《XX省人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险试点的实施意见》（川府函[2007]187号）精神，结合我市实际，制定本暂行办法。
第二条城镇居民基本医疗保险遵循以下原则
（一）坚持低水平起步，筹资标准、保障水平与全市经济社会发展水平相适应；
（二）坚持以住院医疗统筹为主、门诊医疗统筹为辅，重点保障城镇居民参保当期住院和门诊大病基本医疗需求；
（三）坚持权利与义务相对应，以居民家庭缴费为主，政府给予适当补助；
（四）坚持参保自愿，实行属地管理；
（五）坚持以收定支、收支平衡，略有结余；
（六）坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度之间的衔接。
第三条城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，基本医疗保险基金全市统一管理。
第四条市劳动保障行政主管部门负责全市城镇居民基本医疗保险工作。县（区）劳动保障行政主管部门负责本行政区域内的城镇居民基本医疗保险工作。市医疗保险经办机构负责全市城镇居民基本医疗保险业务工作的指导和管理。县（区）医疗保险经办机构负责经办辖区内的城镇居民基本医疗保险业务。
第二章参保范围和对象
第五条本市行政区域内城镇常住户籍，未参加城镇职工基本医疗保险，且符合下列条件之一的城镇居民，均可参加城镇居民基本医疗保险。
（一）城镇学龄前儿童、全日制学校学生（包括大、中专院校、职业高中、技校学生）和18周岁以下非在校少年儿童（简称学生和儿童，下同）；
（二）年满18周岁以上非从业城镇居民。
第三章基金筹集及标准
第六条城镇居民基本医疗保险基金的构成
（一）参保城镇居民个人缴纳的基本医疗保险费;
（二）政府补助资金；
（三）基金利息收入；
（四）其他收入。
第七条城镇居民基本医疗保险筹资标准
（一）学生和儿童实行定额筹资，每人每年筹资110元。
（二）18周岁以上非从业城镇居民每人每年按上年度全市城镇居民人均可支配收入2%左右筹资。2009年度每人筹资270元。
（三）学生和儿童筹集的基本医疗保险费全部用于建立住院和门诊大病医疗费用统筹基金；18周岁以上非从业城镇居民筹集的基本医疗保险费按每人每年30元标准建立普通门诊医疗费用统筹基金，其余部分用于建立住院和门诊大病医疗费用统筹基金。
（四）城镇居民上年度人均可支配收入以市统计局公布的数据为准。
第八条政府补助标准
（一）学生和儿童每人每年补助90元。属于低保对象或重度残疾的学生和儿童，每人每年再补助20元。
（二）18周岁以上非从业城镇居民每人每年补助90元。属于18周岁以上低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人员、低收入家庭60周岁以上老年人等困难居民每人每年再补助100元。
（三）无劳动能力、无生活来源、无法定赡养人（扶养人、抚养人）的“三无人员”给予全额补助，个人不再缴纳医疗保险费。
（四）政府补助资金由中央、省、市、县（区）财政补助构成。除中央、省财政补助外，应由市本级XX县区（区）财政补助的部分，按属地原则，由各级财政自行负担。
第九条有条件的用人单位，可对职工供养直系亲属参加城镇居民基本医疗保险给予适当补助，在单位福利费中列支，并享受国家规定的税收鼓励政策。
第十条城镇居民基本医疗保险费的筹集，除政府补助外，其余部分由个人或家庭缴纳。初次参保缴费后，应在每年第四季度一次性缴纳下年度医疗保险费。未在规定时间内缴费的，可在次年1至6月补缴医疗保险费，但补缴时间不超过6月底，补缴后享受医疗保险待遇。超过6个月未补缴医疗保险费的，中断医疗保险关系。
第十一条非从业城镇居民和18周岁以下非在校少年儿童以家庭为单位，在校学生以学校为单位，由所在街道（社区）、乡镇基层就业和社会保障服务站（中心）组织参保。
第四章医疗保险待遇
第十二条城镇居民基本医疗保险基金支付范围参照城镇职工基本医疗保险基金支付范围的规定执行。国家和省另有规定的，从其规定。
第十三条城镇居民基本医疗保险待遇包括住院医疗费用（含门诊大病，下同）和门诊医疗费用两部分。
参保城镇居民在定点医疗机构发生的住院医疗费用实行单次结算。城镇居民在一个自然年度内累计住院医疗费用最高支付限额为30000元。
18周岁以上非从业城镇居民发生的普通门诊医疗费用，实行当次门诊诊断治疗结算，普通门诊治疗起付标准每次为200元，符合城镇居民基本医疗保险基金支付范围内的普通门诊医疗费用，基本医疗保险基金支付比例为30%，一个自然年度内累计最高支付限额为200元。
第十四条城镇居民基本医疗保险住院起付标准。三级医疗机构700元；二甲医疗机构500元；二乙医疗机构400元；一级及未达到等级的医疗机构300元；社区卫生服务机构200元；转市外医疗机构1000元。
第十五条符合城镇居民基本医疗保险基金支付范围的住院医疗费用，基本医疗保险基金支付比例为：住院医疗费用发生额在2200元以下的支付比例为65%；住院医疗费用发生额在2200元至4000元以下的支付比例为60%；住院医疗费用发生额在4000元至6000元以下的支付比例为55%；住院医疗费用发生额在6000元及以上的支付比例为50%。
第十六条参保人员因患恶性肿瘤放疗、化疗，慢性白血病、慢性肾功能衰竭透析治疗和器官移植术后抗免疫排斥药物治疗的四种门诊大病，在定点医疗机构发生的门诊医疗费用参照二乙医疗机构的住院起付标准并按55%的支付比例纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范围。一个参保缴费年度内发生的门诊大病医疗费用只计算一次起付标准。
第十七条鼓励城镇居民连续缴费，实行缴费年限与基金支付比例或最高支付限额挂钩。
第十八条城镇居民基本医疗保险待遇的起始时间
（一）本办法实施一年内参保缴费的，从参保缴费之日起，享受本办法规定的医疗保险待遇。
（二）本办法实施满一年以后参保缴费的，自参保缴费之日起满6个月后，享受本办法规定的医疗保险待遇。
（三）参保后中断缴费6个月以上续保的，自续保缴费之日起满6个月后，享受本办法规定的医疗保险待遇。连续缴费年限从续保时重新开始计算。
（四）学生和儿童的基本医疗保险缴费年限不计算城镇居民基本医疗保险的连续缴费年限。
第十九条符合城镇居民基本医疗保险基金支付范围的住院医疗费用，按规定的支付比例报销后的个人负担部分，可以通过城镇居民补充医疗保险、商业补充医疗保险及城市医疗救助解决。具体办法另行制定。
第五章医疗服务管理
第二十条城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构、定点零售药店管理。城镇职工基本医疗保险定点的医疗机构、零售药店为城镇居民基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店，并按照管理的有关规定签订医疗保险服务协议。
第二十一条参保居民因病在定点医疗机构住院，治疗效果不明显的，可申请转院治疗，由所住定点医疗机构签署意见并报医疗保险经办机构备案（危重、抢救病人除外）。参保人员外出期间因病急救住院的和异地居住人员的就医管理，参照城镇职工基本医疗保险相关规定执行。
第二十二条城镇居民基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店要认真执行医疗保险有关政策规定，自觉规范医疗服务行为，严格履行医疗保险服务协议。
第二十三条城镇居民基本医疗保险基金不予支付的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目参照城镇职工基本医疗保险相关规定执行。
第二十四条城镇居民基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店以弄虚作假等手段骗取医疗保险费的，医疗保险经办机构有权拒绝支付；已经支付的，有权予以追回并按医疗保险服务协议处理。城镇居民基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店违反医疗保险服务协议的，由劳动保障行政主管部门责令其限期改正，限期内未改正的，取消定点资格，构成犯罪的，移送司法机关处理。
第二十五条建立城镇居民基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店监督管理考核制度。劳动保障行政主管部门和医疗保险经办机构要对定点医疗机构、定点零售药店执行医疗保险政策和履行医疗保险服务协议的情况进行考核，根据考核情况给予奖惩。
第六章基金管理和监督
第二十六条城镇居民基本医疗保险基金实行“专户储存、专账核算、收支两条线”管理，严禁任何部门、单位和个人坐支、挤占、截留和挪用。各级劳动保障行政主管部门负责城镇居民基本医疗保险基金的管理，各级财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金监督管理，各级审计部门负责城镇居民基本医疗保险基金审计监督。
城镇居民基本医疗保险经办机构应建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。
第二十七条城镇居民基本医疗保险经办机构工作人员因滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使基本医疗保险基金流失的，由劳动保障行政主管部门追回流失的基金；构成犯罪的移送司法机关处理。
第七章组织管理
第二十八条市政府建立城镇居民基本医疗保险联席会议制度，负责组织协调城镇居民基本医疗保险工作，重大问题向市政府报告并提出意见和建议。各县（区）也要建立相应制度，负责辖区内城镇居民基本医疗保险统筹协调工作。
第二十九条劳动保障部门负责城镇居民基本医疗保险组织协调工作；卫生部门负责制定并落实城镇居民就医的优惠政策；民政部门负责城市低保人员资格的确认工作；教育部门负责组织和督促学校做好在校学生的参保、登记和费用归集工作；残联负责残疾人资格的确认工作；宣传、发改、财政、监察、审计、税务、物价、药品监督等部门，按照各自的工作职责，协助做好城镇居民基本医疗保险工作。
第三十条各级医疗保险经办机构应使用全省统一开发的城镇居民医疗保险信息管理系统软件，加强医疗保险基金管理，提高医疗保险服务水平，完善费用结算办法，简化手续。城镇居民政策咨询、参保缴费、变更登记、就医管理等尽可能依托街道（社区）、乡镇基层就业和社会保障服务站（中心）完成，方便城镇居民参保缴费和及时报销医疗费用。
第三十一条各级人民政府要加强医疗保险经办机构、街道（社区）、乡镇基层就业和社会保障服务站（中心）建设。落实市、县（区）城镇居民医疗保险经办机构、街道（社区）、乡镇基层就业和社会保障服务站（中心）所需编制、人员和工作经费。同级财政部门应根据城镇居民医疗保险业务工作的扩展，逐步增加工作经费的投入，对筹集城镇居民医疗保险费所需的专项经费，按当年筹集城镇居民医疗保险费总额的2%纳入同级财政预算。
第9页 共9页