神经内镜第三脑室底造瘘术联合脉络丛烧灼术治疗儿童脑积水的疗效分析.pdf

:./.临床研究神经内镜第三脑室底造瘘术联合脉络丛烧灼术治疗儿童脑积水的疗效分析李会兵杨慧慧李永事李锐祥金鑫【摘要】目的 分析神经内镜第三脑室底造瘘术()联合脉络丛烧灼术()治疗儿童脑积水的临床治疗效果 方法 回顾性分析 年 月 年 月广东三九脑科医院神经外科收治的 例脑积水患儿的临床资料依治疗方式不同分为观察组(联合)和对照组()分析两组患儿治疗效果情况 结果 观察组患儿在总有效率为.对照组患儿在总有效率为.两组比较有统计学意义(.)对照组中因梗阻性脑积水行联合治疗其有效率为.因交通性脑积水性联合治疗其有效率为.两者对比无统计学意义(.)观察组 例、对照组 例造瘘术后无效后转为行脑室腹腔分流治疗 观察组出现 例硬膜下积液 例气颅(/.)对照组 例癫痫、例感染(/.)两组的并发症比较无统计学意义(.)观察组患儿术后半年的平均 发育商数均高于对照组有统计学意义(.)结论 神经内镜下第三脑室底造瘘术联合脉络丛烧灼术治疗儿童脑积水安全有效显著改善患儿神经发育水平【关键词】神经内镜第三脑室底造瘘术 脉络丛烧灼术 儿童脑积水 临床疗效【中图分类号】【文献标志码】【文章编号】().:()().()().(.).(.).().(.).(.)具有可比性 所有患儿监护人均签署知情同意书.手术方法 两组患者均行 治疗 全麻后取右冠状缝前约 中线旁开.处行长约 半圆形切口剥离子分离骨膜小磨钻钻孔一枚铣大小约.骨瓣“”形切开硬膜脑室镜鞘行侧脑室额角穿刺见脑脊液流出置入脑室镜观察脑室内结构(脑室壁、透明隔静脉、脉络丛及丘纹静脉、室间孔)林格液体持续冲洗脑室确认乳头体前方的第三脑室底行造瘘取 球囊加压扩张微导管进行造瘘 确保造瘘口直径应保持超过 通过瘘口观察到脚间池内重要结构标志确认瘘口与脚间池交通 观察组患儿均于造瘘完成后行再脉络丛烧灼术于内镜直视下单极电凝充分烧灼一侧脑室脉络丛至苍白同时行透明隔造瘘通过瘘口至对侧电灼脉络丛至苍白见图.观察指标 术后脑积水症状和/或体征明显减轻或消:造瘘钳三脑室底造瘘:球囊扩大瘘口:电灼脉络丛图 术中可见行第三脑室造瘘并脉络丛电灼治疗失影像学检查显示颅内脑室系统不同程度缩小无需行二次手术为显效术后症状或体征有所减轻脑室系统略缩小或无变化为有效术后症状无改善或加重患儿为无效将显效、有效划为总有效 或 测量指标:测量双侧脑室额角宽度、第三脑室宽度和额角间质水肿带宽度但也有报道称一些患儿经 治疗后脑室变化不大但临床症状及体征明显改善且长期随访无需再次外科干预可以达到终生治愈的目标故术后脑室体积有无缩小不能作为 术是否有效的绝对标准 采用 发育诊断量表对患儿的语言行为、精细运动行为、大运动行为、适应行为和个人社会行为方面行发育商()测定 为发育年龄/实际年龄 其边缘值为 正常值 当发育商 表示存在智力残疾且评分越低智力发育状况越差临床目前分为轻度异常为 中度异常为 重度异常为 极重度异常为低于.统计学方法采用 .软件进行统计学分析正态分布的计量资料用均数 标准差()表示组间比较采用成组 检验 计数资料用例数()和百分率()表示组间比较采用 检验或 确切概率法以 .为差异有统计学意义 结 果.两组患者总临床疗效比较两组患儿术前年龄、性别一般情况对比无统计学意义见表 观察组患儿治疗后 个月随访头围无对照组增大明显两组患者之间数据有统计学意义(.)观察组患儿治疗后临床治疗总有效率明显高于对照组两组患者之间数据有统计学意义(.)其中观察组的梗阻性脑积水患者术后发育商为(.)交通性脑积水患者术后发育商为(.)组内对比发育商有统计学意义(.)对照组的梗阻性脑积水患者术后发育商为(.)交 通 性 脑 积 水 患 者 术 后 发 育 商 为(.)组内对比发育商无统计学意义(.)两组患儿术后 个月发育商值(.)对比有统计学意义(.)其行神经内镜第三脑室底造瘘联合脉络膜烧灼术患儿发育商改善更明显.两组患儿并发症比较 观察组患者出现 例硬膜下积液 例气颅对照组 例癫痫发作 例感染(.)密切观察并给予对症药物治疗后并动态 复查示症状及体征逐渐改善(图)表 手术前后两组/脑室测量值()及发育商()评分比较观察指标观察组()对照组()统计量 值脑室额角宽度术前.术后 个月.第三脑室宽度术前.术后 个月.术前.术后 个月.:术前患儿 复查可见幕上脑室明显扩大:第三脑室造瘘并脉络丛电灼术后 周后复查示脑室系统尤其颞角较前缩小图 术前患者 及术后 复查对比 讨 论儿童脑积水是神经外科常见病低龄患儿多见多因先天性中脑导水管狭窄、炎症、自发脑室出血后遗症导致 患儿表现为头围进行性增大前囟饱满、头皮静脉怒张因脑室扩大致使造成弥散性损伤、神经核团和皮层受压、神经元变性而引起脑机能下降常表现发育认知落后于同龄患儿 目前儿童脑积水外科治疗主要为脑室腹腔分流和神经内镜脑室造瘘术 有研究证明脑室腹腔分流术后两年失败率约为 其中分流管的堵塞分流不足或过度为常见并发症少数情况分流管外露出现感染等严重并发症患儿分流管堵塞后往往会更换分流管但昂贵的材料费增加患儿家庭的负担有研究采取 解决部分患儿的脑积水症状 部分患儿随着年龄的增加病情发生变化则要更换非同一公司的分流管影响分流效果 随着内镜适应证的扩大和配套设施的完善 术以创伤小、操作简单、脑脊液动力学更接近人体生理特点在临床应用逐渐增多并取得良好效果 儿童脑积水的病因以先天性为主约占先天性神经系统发育畸形的/造成脑积水常见病因为中脑导水管狭窄而神经内镜下第三脑室底造瘘术正是促使梗阻部位的脑脊液流至脚间池进而形成新的良性脑脊液循环故神经内镜下第三脑室底造瘘术在单纯导水管狭窄引起的梗阻性脑积水患者的治疗中成功率较高且相对稳定 本研究中 例中脑导水管狭窄(其中观察组 例、对照组 例)通过 或 联合 治疗后效果显著其中观察组总有效率.对照组总有效率.张向阳等应用 治疗 例年龄 个月以上的先天性脑积水患儿临床神经外科杂志 年第 卷第 期随访 个月的结果显示手术成功率为 治疗中脑导水管狭窄的有效率为.与本研究相近但部分患儿单纯行 后脑积水未完全缓解推测 不能彻底形成等效替代脑脊液流通的路径或不能充分缓解脑室搏动压力 等在对脑积水儿童治疗中应用 和单纯的 对比研究中认为受样本少及病因的限制两者效果接近但 组中 的程度越多治疗成功率越高 此外 等将 与 联合应用治疗部分脑积水患儿效果良好避免了行分流术治疗潘宝根等在 例成人脑积水患者中应用第三脑室底造瘘术联合脉络膜丛烧灼术治疗术后 个月、个月的有效率分别为.、.对比单纯第三脑室底造瘘患者显著改善远期预后本研究中 个月后随访患儿发育商均较术前不同程度提高其中行 联合 改善显著有研究证实 联合 治疗最大限度减少了脑脊液分泌速率通过减少脑积水产生使得脑室搏动压力与脉络丛搏动压力失衡情况缓解随着影响患儿脑顺应性的不利因素去除使得脑组织损害减轻脑认知功能改善 两组患儿因形成脑积水病因不同进行疗效对比结果显示未因为病因不同出现疗效上的差异术后 个月对比两组头围数据显示行 联合 组患儿头围增大无单纯 治疗的患儿明显考虑经 治疗脉络膜分泌脑脊液减少脑室扩大进程明显减缓观察指标中脑室扩展数值对比行 联合 患儿脑室有不同程度缩小较单纯 显著提示 操作减少脑脊液分泌有效进而脑室扩展有限 例脑室内出血(观察组 例、对照组 例)其中观察组治疗后患儿发育商明显改善术中见脑室出血患儿脑室壁有含铁血黄色附着第三脑室底造瘘处 膜下可见基底动脉有蛛网膜粘连脑脊液流出受限 本研究分析此类病因患儿往往单纯造瘘后脑室壁或脉络膜丛残存血凝块增加新鲜形成造瘘口被堵塞概率 而透明隔造瘘联合两侧脑室 治疗最大限度减少脑脊液分泌利于改善脑室顺应性尽早清除脑室内血肿是影响脑积水治疗效果的关键 颅内感染后脑积水常出现造瘘失败其原因多因感染后脑室内壁增厚分层深部造瘘困难行 联合后可能会在一定程度上延缓脑室腹腔分流的置管时间 及联合 对患儿术后认知、智力障碍的影响临床报道较少 术后疗效评定以临床症状改善和脑功能恢复为主儿童脑积水可表现出不同功能区的功能减弱或障碍故对患儿术前、后脑功能的评价是临床检查的重要内容本组采用 发育诊断量表对患儿在适应行为、大运动行为、精细运动行为、语言行为和个人社会行为方面进行 测定从而评价中枢神经系统的功能 两组患儿术后 均有不同程度的改善其中观察组的 值改善明显本研究分析与最大限度恢复脑脊液产生、循环、吸收的生理平衡重建脑室与脉络丛搏动压力的生理平衡改善脑室顺应性相关用脉络丛电灼术来补充常规的 可以使儿童脑积水最终需要分流依赖的可能性降低大约因此 联合 对于交通性脑积水患儿来说是可行的 本研究 联合 治疗脑积水有效率高于单独行 手术但对于 联合 治疗交通性脑积水机制尚不明确目前对于儿童脑积水应用 联合 的报道不多疗效存在争议 此外本研究病例数及随访时间不长当前对于幼儿神经系统的神经系统评估量表多样远期效果还需大宗病例研究得出确切结论利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突参考 文 献 杨恒刘窗溪杨承勇等.脑室腹腔分流术后脑积水患者再次行神经内镜下三脑室底造瘘的疗效评价.中国内镜杂志():.刘厚强叶成坤王新栋等.神经内镜下第三脑室底造瘘术在梗阻性脑积水中的应用.临床神经外科杂志():.():.吉文玉汪永新图柯拜等.儿童先天性脑积水的手术治疗效果分析.实用心脑肺血管病杂志():.徐姗姗.婴幼儿诊断性发育量表研究及应用进展.中国儿童保健杂志():.:.():.:.():.安宗剑鲍南杨波等.神经内镜下第三脑室底造瘘术治疗儿童脑积水.中华神经外科杂志():.:.():.张振武冯沃标.神经内镜下第三脑室底造瘘术治疗儿童脑积水的疗效观察.黑龙江中医药():.杨松唐万忠何裕超等.内镜下第三脑室底造瘘术治疗松果体区肿瘤引起的梗阻性脑积水.中国临床神经外科杂志():.张向阳黄书岚徐海涛等.神经内镜技术治疗脑积水的研究进展.职业与健康():.:.():.():.(下转第 页).有效地降低风险 目前有关妊娠期 破裂出血脑疝的最佳治疗和预防措施的临床证据仍有不足尚需搜集多中心临床资料进一步研究利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突参考 文 献 .:.:.():.():.():.梁竹巍高婉丽曹勇等.妊娠期出血性脑血管病的临床特征和治疗对策.中华神经外科杂志():.():.:.():.():.():.():.:.():.:.():.()():.():.():.:.():.():.:.():.().():.:/.():.():.:.():.张永力孙玉明刘方军等.大型脑动静脉畸形的显微外科手术治疗.中华神经外科杂志():.():.(收稿 修回)(上接第 页)潘宝根董策楚宝等.神经内镜第三脑室底造瘘术联合脉络丛烧灼术治疗脑积水的疗效分析.中国微侵袭神经外科杂志():.范雁东杜郭佳汪永新等.脑认知功能评价儿童脑积水三脑室底造瘘术后疗效的价值.中国微创外科杂志():.董留建冯书彬冯强等.儿童先天性脑积水手术前后认知功能障碍的临床研究.中国实用神经疾病杂志():.():.:.():.():.(收稿 修回).