我国现行的医疗保险规章制度.docx

我国现行的医疗保险制度
目前，我国应用最广泛、覆盖人群最广、绝大多数城乡居民能够共同享有的医疗保险制度主要有三种，分别是：
一、2001年起实施的城镇职工基本医疗保险制度，覆盖辖区所有党政群机关、企事业单位；
二、2005年起实施的新型农村合作医疗制度，覆盖辖区农业人口（含外出务工人员）；
三、2007年起实施的城镇居民基本医疗保险制度，覆盖辖区未纳入城镇职工基本医疗保险的非农业户口城镇居民。
1城镇职工基本医疗保险：1）其原则：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。2）其覆盖范围和缴费方法：城镇所有用人单位，包括各类企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。3）其目的：在矫正城镇职工基本医疗保险的制度性缺陷的基础上，实现对城镇正式部门就业人员的全面覆盖。要为个体劳动者参保提供激励，鼓励那些有稳定工作、除了户口身份之外与城镇就业人口并无区别的农民工群体纳入城镇职工基本医疗保险，扩大城镇职工基本医疗保险的覆盖面，逐步使城镇职工基本医疗保险制度能够覆盖所有正式部门就业人口、退休职工以及愿意参加职工医保的个体劳动者，成为城镇筹资能力最强、保障范围最广的医疗保障制度。
2新型农村合作医疗：农村合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。在矫正新农合的制度性缺陷的基础上，扩大新农合的覆盖面，实行强制性参加，实现对农村居民的全面覆盖，以避免逆选择。同时对低收入群体提供缴费方面的补贴。对于那些季节性打零工性质的农民工群体，在制度上保证其参加新农合的重要前提是改变目前报销时的种种障碍。有两种可供选择的方法：一是探索多种途径与农民工输入城市合作，设立或委托更多农民工定点“医保”医院，为所有参加新农合的农民工提供基本诊疗服务，同时按规定报销部分医疗费用，从而解决农民工带“新农合”进城的“医保”问题；二是降低农民工在城市看病回乡报销医疗费用的门槛。如此，新型农村合作医疗将覆盖所有农村居民，提高低收入农村居民对卫生服务的可及性，在一定程度上保护他们免遭疾病导致的贫困，提高现有保障制度的公平性，增强风险分担能力
3城镇居民基本医疗保险：1）遵循的原则：一是低水平起步；二是坚持群众自愿。不搞强制，而是在制度设计上注重政策的吸引力，引导群众参保，并鼓励连续缴费；三是明确中央和地方政府责任；四是坚持统筹协调。要统筹考虑各种保障制度和政策的衔接，地区之间的平衡，新制度的出台对其他人群的影响，以及医疗保障体制和医疗卫生体制的配套改革。2）主要保障的范围：主要包括三类人群：一是尚未参加城镇职工基本医疗保险或尚未参加公费医疗的达到退休年龄的老年人。二是尚未参加城镇职工基本医疗保险或公费医疗的学生。三是尚未参加城镇职工基本医疗保险或公费医疗无业人员。城镇居民医疗保险仅保障居民花费的住院医疗费用，不保障门诊医疗费用。3）缴费标准和报销比例：城镇居民基本医疗保险实行了政府补助的政策。政府对所有参保居民给予不少于人均40元/年的补助，并对城镇低保家庭的未成年人再给予不少于人均10元/年的补助，对城镇低保对象、低收入家庭60岁以上老年人和丧失劳动能力的重度残疾等特殊困难群体的参保缴费再给予不少于人均60元/年的补助。城镇居民基本医疗保险起付标准和报销比例按照就医类别、医院级别和参保人员的类别确定不同标准。4）目的：探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，鼓励在非正规部门就业、收入较低、但常年居住在城镇的农民工群体参加城镇居民基本医疗保险计划。如此，城镇居民基本医疗保险制度将覆盖城镇原来无法纳入城镇职工基本医疗保险的所有人口，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。
第二篇：我国现行医疗保险制度存在的问题与改革建议我国现行医疗保险制度存在的问题
与改革建议
我国现行医疗保险制度存在的问题与改革建议
20世纪50年代以来，中国逐步建立了有时代特色的医疗保险体系，包括公费医疗和劳保医疗两部分，这项制度实施几十年来，对于保障职工的身体健康，减轻职工的个人和家庭负担，提高全民健康水平发挥了重大作用。但是随着经济的发展，以往医疗保险制度的缺陷也逐渐暴露出来。本文从当前医疗保险制度的弊端入手，分析发生问题的原因，提出加大力度进行医疗保险改革，加快建设有中国特色的医疗保险制度。
1998年12月14日，国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，界定了我国职工基本医疗保险“低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合”的基本原则。现在我国城镇职工基本医疗保险制度的进程如何呢。从年初全国医疗保险工作座谈会传来的消息：据统计，到去年底我国基本医疗保险制度启动实施的统筹地区达284个，占全国的81%，覆盖人数4300万人，占全国应参保人数的27%，基本医疗保险制度启动实施的统筹地区增加了9个百分点以上，覆盖人数翻了一番；今年医疗保险工作的任务是：坚持医疗保险、医疗机构和药品流通体制“三改并举”的方针，按照“稳步扩面、狠抓管理、健全系统、完善政策”的工作思路，力争到年底实现90%以上的地方实施城镇职工基本医
疗保险制度，覆盖人数达8000万人。
纵观90年代以来，我国各地方对城镇职工基本医疗保险制度的一系列重大改革，主要采取了以下几项措施：
1.在保险体系上，将原来单一的医疗保险制度改为多层次的医疗保险体系：基本医疗保险、企业补充医疗保险、公务员医疗补助、大额医疗互助及社会医疗救助。
2.在基本保险的覆盖面上，将原来主要限于城镇国有企业和集体企业职工及退休人员改为城镇所有企业（包括国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）职工及退休人员，以至城镇个体工商户及其帮工和自由职业者。
3.在基本保险费用的承担上，将原来全部由企业负担改为个人也要负担一部分。
4.在基本保险基金的构成上，将原来的劳动保险基金（存于企业工会银行帐户内）、劳动保险调剂金（存在省级工会或产业工会全国委员会银行帐户内）、劳动保险总基金（存于全国总工会银行帐户内）相结合改为社会统筹与个人帐户相结合。
我国对城镇职工基本医疗保险制度的这些改革，有利于相对减轻企业和政府的负担，分散个人和企业在医疗方面的风险，更好地保障城镇职工在基本医疗方面的需求，促进经济发展和社会稳定。
我国是农业大国，农业人口占全国人口的70%以上（1997年）。90年代，农村地区采取各种形式恢复和建立合作医疗制度：可以镇办、乡办，也可以村办；可以医药合作，也可以合医不合药。总的来说，对占我国绝大多数人
口的农业劳动者的基本医疗保障问题，与城镇职工相比，政府没有为其明确立法，也没有为其建立起初步的基本医疗保险制度。
（一）我国社会医疗保险制度改革中存在的问题：
我国正在尝试建立医疗保险个人储蓄帐户制度，其初衷既有相同于新加坡政府动员资源和实现社会公平的因素，也有近似美国控制医疗保险成本的想法。90年代以来，我国陆续进行的一系列社会医疗保险制度的改革措施，对我国经济体制改革和社会的稳定发展，具有十分积极的作用，这是毋庸质疑的。但我国社会医疗保险制度中亦存在许多问题。主要表现在以下几个方面：
1.覆盖面低，覆盖人数仅占全国人口的3.3%。首先，我国现阶段的社会医疗保险制度主要针对对象是城镇职工，至去年底参保人数仅为4300万人，仅占全国13亿人口的3.3%。即使到今年底参保人数达到8000万人，也不到全国人口的7%，而且也未覆盖所有城镇居民。例如，从1998年全国医疗保险改革方案出台到去年上半年，全国失业人口就达1120万人，其中95%以上的失业职工都不能得到基本医疗保险；同时，我国城市贫困人口总数也达到1176万人。如果这部分人的就医难问题得不到很好解决或缺乏正确地处理和引导，容易引发社会不满情绪的滋生和蔓延，影响社会稳定。
2.企业经济压力沉重，缴费种类繁多。现在的社会医疗保险制度改革虽在一定程度上减轻了企业的负担，但对企业来讲，缴费种类繁多，仍不堪重负。现在企业除为职工交纳基本医疗保险费外，还要交纳基本养老保险费、失业保险费、生育保险费、工伤保险费和住房公积金，估计至少需要支出相当于本企业在职职工工资总额的1/3。何况在基本医疗保险负担上，国务院还规定随着经济的发展，企业缴费率还可作相应调整。而且中国人口老龄化发展迅速，在一定程度上亦加重了企业的负担。
3.国家财政分配不合理。社会医疗保险规定了国家、企业和个人三方负担的原则，但国家的作用不太明显。利用国有资产来解决社会医疗保险补助的做
法本身有适当的理由，但在总人口不到10%的人参加的制度上投入相当于gdp的40%左右的国有资产，应当考虑在此保障制度上国家扮演什么样的角色。现在城乡差距不全是自然发生的，过去的户口限制、重工业发展、对沿XX县区给予的各种优惠等政策性因素也起了作用，所以国家还得同时考虑城市和乡村的保障问题。如果国家财政力不从心，就应该考虑现有的财政能力如何进行再分配。
4.公平性问题尽管公平性是建立社会医疗保险制度需要考虑的首要问题，在《决定》中也体现出了这一点，但由于我国的基本国情和特殊性，这个问题并没有得到很好解决。首先就总体来看，到目前为止，社会医疗保险覆盖的人群不足1亿，不到总人口的1/12，绝大多数人群尤其是广大农民没有医疗保障。尽管我们在农村推行的是与城镇医疗保险体制不同的合作医疗制度，但由于农民收入、乡级财政等诸多限制，实施状况令人担忧，看病难的问题并没有得到很好的解决。而且从长远来看，打破城乡分割，建立统一的社会保障体系是必然要求。因此，农村的社会医疗保障问题应该纳入社会医疗保险体系的总体框架来考虑。
5.补充医疗保险问题社会医疗保险体系包括基本医疗保险和补充医疗保险。我国处于现阶段生产力水平低下的情况，基本医疗保险只能是“低水平、广覆盖”，而它在保险深度和广度上的缺口，需要依靠补充医疗保险即商业医疗保险来补充。商业医疗保险灵活便利，自由选择性强，能够提高社会医疗保障水平，满足不同人群、不同层次的需要。而其专业化、市场化的运作机制也可以为基本医疗保险的管理所借鉴，以促进基本医疗保险管理的规范化、科学化。因此，只有将基本医疗保险和商业医疗保险有效衔接，才能使医疗保险体系更加科学和完善。
（二）建立我国全民社会医疗保险制度的政策建议
当前，我国的社会医疗保险覆盖率很低，仅覆盖部分城镇职工，应加快建
立起覆盖全国的全民社会医疗保险制度。笔者认为，借鉴国内外社会医疗保险制度改革的正反经验，我国应建立保障范围广泛、保障资金多渠道、支付方式科学、管理方法有效的医保运行机制。
1.建立广覆盖的社会基本医疗保险体系
对已初步建立起的城镇职工社会医疗保险体制要不断完善，并扩大其覆盖面。当前，我国城镇职工社会医疗保险制度实行属地原则。中央和省（自治区、直辖市）两级机关和所属企业、事业单位都必须参加所在地的职工医疗制度改革试点，执行当地统一的改革实施方案。这充分考虑到我国各地方经济水平的差异，因地制宜，有其积极的作用。但职工社会医疗保险还是应建立具有全国效力的统一法律制度。所以笔者认为，在各地方医保改革初见成效的基础上，应加快制订《中华人民共和国城镇职工社会医疗保险法》。以全国平均水平设定职工医保的最低标准，适用全国。各地方可根据本地区经济发展水平，在最低标准以上给予职工更高的医疗保障，但不能低于职工医保的最低标准。
2.建立合理的医疗保险费用筹措机制
基本医疗保险必须坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，考虑在社会主义初级阶段，公民的收入水平并不高，财政收入有限，企业效益大多处于较低水平的现状，本着“最基本的筹资水平、最基本的医疗服务”的理念：城镇职工社会医疗保险由用人单位和职工双方按工资的一定比例共同负担。基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人交纳的医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位交纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户，具体划入比例根据个人帐户支付范围和职工年龄因素确定。个人帐户将终身跟随职工个人直至职工死亡，个人帐户随职工流动，原企业划入职工个人帐户中的基本医疗保险费不因职工离开本企业而取出。
3.建立科学的医疗费用支付方式。
医疗保险难搞，难就难在医疗费用的支出控制。医疗消费具有即时性、难
预测性、道德风险大的特点。实践证明，建立科学的医疗费用支付方式是医疗保险健康发展的重要环节。
制定基本医疗保险的用药、诊疗和医疗服务设施标准。基本医疗保险只能根据保证基本医疗需求和与医疗保险基金筹措水平相适应来确定用药、诊疗和医疗服务设施的范围和给付标准。在选择基本医疗保险药品和诊疗项目的具体方法上，国际上最近流行用经济学的评估方法，综合考虑和比较药品或治疗技术的成本效果。实行基本医疗保险“板块式”的统帐结合方式。
4.建立政事分开的医疗保险管理体制。
基本医疗保险划归卫生部主管比归属劳动和社会保障部管理更为合理。由于医疗资源的使用效益和需求总量的控制与医疗服务的供方（医院和医生）密切相关，这要求医疗服务部门和基金管理部门在同一个部门的领导下，相配合而不结合。因此，社会医疗保险划归卫生部管理比较合理，有利于卫生部门实行行业管理、统筹规划，充分利用有限的卫生资源，有利于逐步形成政府卫生部门指导下的医疗保险方和医疗服务提供方双方买卖的格局，促进现代医疗市场的发育和完善，有利于扩大医疗服务范围，将预防、保健与治疗以及社区服务、医院服务有机结合，为最终实现全社会医疗保险和人人平等享受医疗服务奠定组织基础和管理基础。国际社会医疗保险制度管理体制也朝着卫生部主管的模式发展，并被越来越多的国家采用，尤其是新建社会医疗保险制度的国家。
第三篇：我国现行医疗责任保险的作用与缺陷【摘要】
近年来医疗责任保险已经逐渐在我国各级医院开展。尽管该险种在我国仍处于起步阶段，但已显现
出化解医患矛盾、分散医疗责任风险、缓和医患矛盾等积极作用。但与此同时，医疗责任保险亦存在参保医疗机构无
法完全从医疗纠纷中解脱、保费过高且赔偿限额过低、医疗责任保险合同条款缺乏对保险公司的约束力、调解中心
调处工作需进
一步规范等诸多缺陷。只有克服这些不足，完善医疗责任保险服务，才能使其真正有利于医患关系和
谐和社会稳定。
【关键词】
医疗责任保险；医疗纠纷；缺陷
【中图分类号】
d922.182.
3【文献标识码】
b
【文章编号】
1007—9297（2007）02—0115—03
目前，医疗责任保险作为医学领域的一种职业
保险，已经逐渐在全国各级医疗机构实施，并越来越
受到社会各界的关注。在近几年医疗纠纷明显增多、
医疗机构赔付金额不断增加的情况下，医疗责任保
险更被期待成为缓解医患矛盾和分担医疗责任风险
的一剂良方。尽管医疗责任保险在其整体设计、保险
费率、保险服务方面还存在诸多不足之处，但是，不
可否认的是，医疗责任保险的实施，尤其医疗纠纷调
解中心的积极介入，在一定程度上缓解了医疗机构
处理医疗纠纷的巨大压力，减轻了其经济负担。客观
审视医疗责任保险的积极作用，分析和总结其存在
的不足之处，即是本文写作之主要目的。
一
医疗责任保险在解决医疗纠纷中的积极作用
（一）有利于化解医患矛盾、分散医疗责任风险
et渐增多的医疗纠纷已严重影响了医患关系和
[作者简介]王寿余（1945一），男，汉，XX省人，本科，首都医科大学附属宣武医院医患办主任；
tel：[phone]；e-mail：[e-mail]。
·116·
社会和谐，同时亦给医疗机构造成了巨大经济损失。
部分患者及家属的各种非理性维权行为，例如在医
院聚众闹事、围攻和打砸医院、侮辱殴打医务人员、
索要巨额赔偿等，已给医疗机构及其工作人员的正
常工作、生活秩序造成了极大的影响。医患双方的合
法利益均为此遭受不同程度的损害，社会资源被无
谓的消耗，医学的发展受到制约。与此同时，我国现
有的医疗纠纷解决机制尚难以有效解决各种形式的
医疗纠纷，因此，寻找新的解决机制及第三方介入争
议解决，就成为了医疗机构管理者普遍关心的问题。
绝大部分参保医疗机构体会到，医疗责任保险
是分散医疗责任风险、缓解医患矛盾的一种重要手
段。借助于医疗责任保险，一方面保障了患者可以及
时得到应有的赔偿，另一方面可以使医疗机构和医
务人员从繁杂的医疗纠纷处理中解脱出来，节约有
限的医疗资源为更多的患者服务。因此，医疗责任保
险这一举措，是社会进步的必然要求，是保障医疗安
全的需要，也是医疗机构必然的选择。
（二）调解机构的介入有利于缓和医患矛盾
医疗纠纷调解处理机构是保险公司委托并经卫
生行政部门批准，专业从事医疗争议的调查、处理及
医疗风险防范等工作的社会中介机构，是相对意义
上的第三方。现实中。大部分医疗纠纷是通过医患双
方协商解决的。但是，医患双方因利益冲突而难以达
成一致，耗费了双方大量的时间和精力。在医疗责任
保险实施后，在医疗机构与患方耐心的说服与沟通
后，大部分患者及其家属同意通过第三方即医疗纠
纷调解中心（以下简称“调解中心”）解决争议。在患
方情绪激动、医患双方矛盾极度紧张的情况下，调解
中心工作人员及时到现场，通过耐心、细致的说服教
育和法制宣传，使患方了解到调解中心是相对的第
三方，可以帮助患方合理合法并有效地解决医疗纠
纷。在这种情况下，出于对调解中心的信任，患方一
般都愿意接受其意见。因此，调解中心对于及时化解
矛盾，将患方引人正常解决纠纷途径，起到了其他第
三方无法到达的效果。
另外，据统计，我国平均医疗事故的发生率在
5％左右嘲，说明绝大部分医疗纠纷不构成医疗事故。
很大一部分医疗争议属于病人及家属对医院工作认
识上的差距和误解.对医学领域及疾病的发生发展
规律缺乏认识。患方普遍认为只要治疗效果不好即
是医院之责任。虽经医院反复耐心解释，但患方仍心
存疑惑，难以和解。在参加医疗责任保险后，患方对
法律与医学杂志2007年第14卷（第2期）
以独立第三方身份出现的调解人员充满信任，对其
说服解释更易接受，有利于尽快解决争议。
（三）医院与保险公司风险共担
医疗责任保险，是依据相应的保险条款，在保险
期限或追溯期及承保区域范围内，医疗机构作为投
保人和被保险人，向保险公司缴纳一定数额的保险
费，从而将被保险人在从事与其资格相符的诊疗护
理工作中，因医疗事故或医疗意外而应承担的民事
赔偿责任转由保险公司承担的一种
保险业务。医疗
责任保险在医院与患者之间架起了一道屏障，将医
院和医务人员从繁杂的医疗纠纷中解脱出来。保险
公司介入医疗纠纷处理并承担部分赔偿责任，不仅
可以杜绝医院“私了”过程中的不规范行为，还可以
化解医院及医务人员的执业风险，减轻其执业压力。
另外，医疗责任保险具有风险管理和防范的职能。医
疗责任保险费率设计的一个重要原则是风险激励，
年度内发生保险事故多，次年就会相应增加保费，而
事故少的，则可以降低保费。虽然经济上有了赔偿来
源和渠道，在调解处理上有了专门机构，但参加保险
并不能从根本上杜绝医疗纠纷的发生。因此，因为风
险激励机制的存在，使得医务人员更加注意规范其
医疗行为，严格遵守诊疗规范，保证病人安全。
二、医疗责任保险在实施过程中存在的缺陷
参保医疗机构在深刻感受医疗责任保险带来的
益处时，亦普遍感受到该医疗责任保险存在的不足。
只有认识其不足之处。才能不断完善医疗责任保险
制度，使其真正成为解决医患争议的有效途径，最终
达到协调医患关系、构建和谐社会的目的。
（一）参保医疗机构无法完全从医疗纠纷中解脱
医院参加医疗责任保险的初衷之一，是希望能
够从繁杂的医疗纠纷处理中解脱出来。但是，医疗责
任保险实施并未达到医院的期望。在医疗纠纷发生
后，患方仍然习惯到医院讨说法，医院为此需进行反
复、多次的接待，付出极大的精力做患方的工作。同
时，繁杂的保险和索赔手续，使医院感到投保后的工
作不少于甚至多于医院自己单独处理医疗纠纷的工
作。最使医院感到尴尬的是，相当一部分病人及家属
对治疗有异议，已经具备出院条件拒绝交纳住院费
用，却因等待调解中心解决而滞留医院，对医院正常
医疗秩序及声誉造成了不良影响。某些经过医疗纠
纷调解中心已经完结的案例，患者得到赔付还需要
经历相当冗长的过程。医疗机构并未从医疗纠纷中
脱身出来[31，其结果必然使医院及患者对医疗责任保
法律与医学杂志2007年第l4卷（第2期）
险的作用及保险公司的诚信产生质疑。
（二）保费过高且赔偿限额过低，严重影响医院
续保积极性
虽然医院面临医疗责任赔偿风险，但对许多医
院，尤其是拥有上千张床位和众多医务人员的医院
而言。其责任风险也逐渐稳定于一个较为确定的水
平，医疗机构在参保前全年用于解决医疗纠纷所
需的赔付金额。远远低于向保险公司交纳的保费。例
如。某三级甲等医院在2005年全年交纳保费59余
万元，而保险公司全年理赔总额仅8万多元，且包括
医院仍需支付的免赔额。当医院在诊疗护理活动中
发生执业过失责任后。真正需要经过保险公司进行
理赔时，保险公司还是不能把全部责任承担下来，这
对高风险的医务人员来说，即使医疗单位购买了高
额医疗责任保险，也未能完全减轻医疗责任风险带
来的经济压力。[4】
（三）医疗责任保险合同条款缺乏对保险公司的
约柬力
目前，医疗责任保险条款是由保险公司自行拟
定后报保监会核准的格式合同。尽管这是保险行业
的惯例，但合同应是各方的合义，只有经过充分协商
一致订立的合同才符合市场原则。我国各保险公司
的医疗责任保险条款从各方面规定了医疗机构应承
担的义务，但却找不到约束保险人的对等义务。譬如
在处理赔偿事务过程中保险公司不能按时赔付、出
现损害医方利益等，在保险合同中均未列出。保险合
同的制定过程并无医方参与，单方制定的合同必然
影响其公正性。另外，医疗责任保险是在政府及医疗
行政部门的参与下的商业保险。医疗行政部门对医
院的参保做了大量工作，但在医院参保后对保险公
司执行合同的监管力度却不够。
（四）调解中心调处工作需进一步规范
医疗纠纷调解机构参加医疗纠纷处理。提出纠
纷的快速解决方案，避免医患双方漫长而无休止的
协商，在解决医疗纠纷中具有不可忽视的作用。但
·11’7·
是，目前解决医疗纠纷的相关法律尚存在不协调、不
完善之处，而调解中心的调处结论直接对医院、患者
利益具有重大影响。在医院对调解中心的结论难以
接受时，虽然医院的赔偿可以由保险公司负担，但该
赔偿将会对医院当年及下年度保险费率总额造成影
响。调处中心人员的临床医学、卫生法学、沟通能力
等综合素质及处理问题的能力参差不齐也直接影响
调处案件的质量。调处中心由于人员紧张，案件积压
过多，调处时间过长，难以应付当前诸多案件的局
面。使患者脱离调处中心而找医院继续纠缠。
（五）保险公司的性质限制了其作用的发挥
保险公司推出医疗责任保险是本着“保险原理”
和“不追求利益最大化”，但其性质仍然是商业性的，
是以赢利为目的。由于医疗责任保险的商业性，加之
当前医疗经营风险难以估计和控制，保险公司很难
掌握国内医疗机构每年医疗纠纷的确切数据。嘲缺
少基础性数据的支持，保险公司推广医疗责任保险
险种的积极性自然会受到影响，不敢贸然扩大市场，
亦必然限制保险公司作用的发挥。
医疗责任保险在国内外都已被证实既能降低医
院风险又能保障患者利益。但在实施过程中，由于多
种因素的影响，该险种还存在诸多缺陷。只有在实践
中不断完善使其逐渐成熟，制定与其相关的法律、法
规，为医疗责任保险的发展创造良好的氛围，才能有
利于建立和谐的医患关系和社会的稳定。
参考文献
[1】
刘宇.关于医疗责任保险的探讨【j】
.中华医院管理杂志，
2005，21：296
f2]余艳莉，朱少铭等.关于医疗责任保险的探讨[j].中国卫生
质量管理，2003，6：56
[3】
李成修，丁伟芳，尹爱田等.医疗责任保险的潜在的缺陷与
发展建议[j1.中华医院管理杂志，2005，21：584
『41严敏婵，李鲁，柯雪芹，等.我国医疗责任保险存在的问题
及对策，中国农村卫生事业管理.2004，5：19
f5】
鞠金涛，钟连海，连斌等.浅析医疗责任保险的难点和对策
[j】
.解放军医院管理杂志，2005，12：144
（收稿：2006一o8—15；修回：2006—11-10）
第四篇：我国医疗保险制度我国医疗保险制度
1988年，中国政府开始对机关事业单位的公费医疗制度和国有企业的劳保医疗制度进行改革。1998年，中国政府颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，开始在全国建立城镇职工基本医疗保险制度。
中国的基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式。基本医疗保险基金原则上实行地市级统筹。基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位及其职工；所有企业、国家行政机关、事业单位和其他单位及其职工必须履行缴纳基本医疗保险费的义务。目前，用人单位的缴费比例为工资总额的6%左右，个人缴费比例为本人工资的2%。单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户；个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户。统筹基金和个人账户分别承担不同的医疗费用支付责任。统筹基金主要用于支付住院和部分慢性病门诊治疗的费用，统筹基金设有起付标准、最高支付限额；个人账户主要用于支付一般门诊费用。
为保障参保职工享有基本的医疗服务并有效控制医疗费用的过快增长，中国政府加强了对医疗服务的管理，制定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，对提供基本医疗保险服务的医疗机构、药店进行资格认定并允许参保职工进行选择。为配合基本医疗保险制度改革，国家同时推动医疗机构和药品生产流通体制的改革。通过建立医疗机构之间的竞争机制和药品生产流通的市场运行机制，努力实现“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务”的目标。在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。国家为公务员建立了医疗补助制度。有条件的企业可以为职工建立企业补充医疗保险。国家还将逐步建立社会医疗救助制度，为贫困人口提供基本医疗保障。
中国的基本医疗保险制度改革正稳步推进，基本医疗保险的覆盖范围不断扩大。到2001年底，全国97%的地市启动了基本医疗保险改革，参加基本医疗保险的职工达7629万人。此外，公费医疗和其他形式的医疗保障制度还覆盖了一亿多的城镇人口，中国政府正在将这些人口逐步纳入到基本医疗保险制度中。
医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。它是居民医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会保险制度的一种比较进步的制度，也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。建立社会医疗保险制度的十项基本原则
建立职工社会医疗保险制度的十项基本原则是：
为城镇全体劳动者提供基本医疗保障；
国家、单位和职工三方合理负担医疗费用；
职工享受的基本医疗保障制度待遇与个人对社会的贡献适当挂钩；
有利于减轻企事业单位的社会负担；
建立对医患双方的制约机制，遏制浪费；
逐步实现卫生资源的优化配置与合理利用；
公费、劳保医疗制度要按照统一的制度和政策同步改革；
实行政事分开，保证资金的合理使用；
职工医疗保险基金纳入国家预算管理，专款专用；
实行属地原则，行政、企业、事业单位都应参加所在地的社会医疗保险，执行当地统一的缴费标准和改革方案。
一般来说基本医疗保险是要缴费满十年（也有十五年的，视地区而定），退休后才能正常享受医保待遇。
若你已缴够年限，但未到退休年龄，是需要继续缴费的，才能保障你从缴费满十年到退休时这段时间的正常享受相关医保待遇，否则，在这段时间无法享受医保待遇。
中国的基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式。基本医疗保险基金原则上实行地市级统筹。基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位及其职工；所有企业、国家行政机关、事业单位和其他单位及其职工必须履行缴纳基本医疗保险费的义务。目前，用人单位的缴费比例为工资总额的6%左右，个人缴费比例为本人工资的2%。单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户；个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户。统筹基金和个人账户分别承担不同的医疗费用支付责任。统筹基金主要用于支付住院和部分慢性病门诊治疗的费用，统筹基金设有起付标准、最高支付限额；个人账户主要用于支付一般门诊费用。
为保障参保职工享有基本的医疗服务并有效控制医疗费用的过快增长，中国政府加强了对医疗服务的管理，制定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，对提供基本医疗保险服务的医疗机构、药店进行资格认定并允许参保职工进行选择。为配合基本医疗保险制度改革，国家同时推动医疗机构和药品生产流通体制的改革。通过建立医疗机构之间的竞争机制和药品生产流通的市场运行机制，努力实现“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务”的目标。
在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。国家为公务员建立了医疗补助制度。有条件的企业可以为职工建立企业补充医疗保险。国家还将逐步建立社会医疗救助制度，为贫困人口提供基本医疗保障。
中国的基本医疗保险制度改革正稳步推进，基本医疗保险的覆盖范围不断扩大。到2001年底，全国97%的地市启动了基本医疗保险改革，参加基本医疗保险的职工达7629万人。此外，公费医疗和其他形式的医疗保障制度还覆盖了一亿多的城镇人口，中国政府正在将这些人口逐步纳入到基本医疗保险制度中。
医疗保险制度的主要特征是什么
中国的基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式。基本医疗保险基金原则上实行地市级统筹。基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位及其职工；所有企业、国家行政机关、事业单位和其他单位及其职工必须履行缴纳基本医疗保险费的义务。目前，用人单位的缴费比例为工资总额的6%左右，个人缴费比例为本人工资的2%。单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户；个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户。统筹基金和个人账户分别承担不同的医疗费用支付责任。统筹基金主要用于支付住院和部分慢性病门诊治疗的费用，统筹基金设有起付标准、最高支付限额；个人账户主要用于支付一般门诊费用。
第五篇：论我国医疗保险制度论我国医疗保险制度
【摘要】
医疗保险制度是现代国家最重要的社会经济制度之一，事关广大人民群众最根本的利益。自20世纪90年代开始，经过十多年的医疗保险制度改革与发展，我国已初步建立由城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险和城镇居民基本医疗保险共同组成的覆盖城乡居民的基本医疗保障制度。我国新医改方案推行以来，用最短的时间编织了世界最大全民医保网，惠及千千万万的民众，但其在运行过程仍还存在诸多尚未解决的问题。如何加强和完善我国医疗保险制度，构建和谐社会，是摆在我们面前的一项重要任务。本文主要围绕我国医疗保险制度不健全，不完善，缺乏相关的法律法规保障这一问题，从构建全民医疗保险制度服务于建设社会主义和谐社会角度出发进行具体论述，通过分析自身的发展现状以及对比日本和韩国的医疗保险制度，根据当前国情，提出更新观念、加快立法、创新机制和体制等对策。
【关键词】
医疗保险制度法律【正文】
医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分，是由用人单位和职工共同参加的一种社会保险。按照用人单位和职工的承受能力来确定参保人员的基本医疗保障水平。基本医疗保险实行个人帐户与统筹基金相结合，保障广大参保人的基本医疗需求，主要用于支付一般的门诊、急诊、住院等费用，具有广泛性、共济性、强制性的特点。一方面，完善健全的医疗保险制度是完善社会保障体系的重要内容，通过制度保障和政府补助释放了居民医疗需求，扩大了医疗卫生服务的消费人群和资金来源，对国民经济又好又快发展有促进作用。另一方面，完善健全的医疗保险制度有利于社会保障体系的完整，为老百姓构筑社会安全网