医院感染发病率监测规章制度.docx

医院感染发病率监测制度
医院感染发病率监测、报告制度
1、监测目的。掌握医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为预防控制医院感染提供科学依据。
2、监测对象。全部住院病人。
3、监测方法。按照《医院感染监测规范》实施内容。
4、确定医院感染定义。医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前己开始或入院时己存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染属于医院感染。
5、病例发现方法。由各病区经治医师根据卫生部下发的《医院感染诊断标准》确定临床医院感染病例。发现医院感染散发病例，及时按要求填写医院感染病例登记表，由监控医生检查后交感控护士，感控护士于24小时内上交感控办公室。遇有感染暴发时，立即上报医院感染管理科。各病区的兼职控感人员均有义务监督本病区的医院感染登记和上报工作。
6、医院感控专职人员应及时到目标监测区域巡查、指导医院感染病例的监测、上报工作，发现漏报应及时核查补报。
7、医院感染管理科需每季度对监测资料进行汇总、统计、分析，按时向上级主管部门上报。每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报，定时向全院医务人员反馈。监测资料妥善保存，特殊情况及时汇报和反馈。
8、每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数的10%，漏报率应低于10%。
9、按照医院有l00-200张床规模，医院感染发病率应分别应低于8%，一级切口手术部位感染率应低于0.5%。
10、医院感染管理科每年应针对医院感染的高危区域、高危部门开展1至2项目标监测，对目标监测资料进行分析，对其效果进行评价并及时提出改进措施，追踪改进措施的效果。
11、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于12h内报告主管院长，并通报相关部门。经调查证实医院感染暴发时按要求逐级上报。
12、医院感染管理科应依据医院感染监测标准将医院感染病例监测纳入医院质量控制体系。
（一）医院感染散发病例登记、报告
1、各科室感染监控小组，负责本科的医院感染监控工作。
2、每日交班时应将本科有无医院感染病人作为交班内容之一。在查房或护理病人时，应对易感病人进行重点观察，若临床发现医院内感染病例，应及时进行病源学和相关实验室检查，临床诊断医院感染时需24小时内填写医院感染病例登记表。
3、经治医生应逐项填写医院感染病例登记表，填表后及时交监控护士。凡报出的感染病例均应做细菌学检验和药敏试验。
4、医院感染管理科专职人员负责对各科报表进行登记、核对、统计分析、总结及对发现漏报病例，将信息反馈到各科室，并协助临床寻找漏报原因，采取有效的控制措施。
（二）医院感染流行暴发的报告与控制制度报告制度：
医院感染流行暴发的报告与时限：
1、发生以下情形时，医院应当于12小时内向县卫生局报告，并同时向县疾控中心报告：
（1）5例以上的医院感染暴发。
（2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡。（3）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。
2、医疗机构发生以下情形时，应按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求在2h内进行报告：（1）10例以上的医院感染暴发事件。
（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
3、医疗机构发生的医院感染和医院感染暴发属于法定传染病的，还应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告：（1）5例以上医院疑似感染暴发;（2）3例以上医院感染暴发。处置控制工作：
1、医疗机构发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。
2、发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，应及时采取有效控制措施：（1）查找、控制感染源；（2）切断感染途径；
（3）积极实施医疗救治、保障医疗安全，降低医院感染对患者的危害；
（4）开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关标本采集、病原学检查工作。
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