工伤保险基金先行支付规章制度探讨.docx

工伤保险基金先行支付制度探讨
摘要。工伤保险基金先行支付制度的设立，为社会保险保障范围外的工伤职工提供了维权途径，即使遭受事故伤害后第三方或用人单位无法支付相关待遇，依然能够依赖工伤保险基金的先行支付制度得到及时有效的医疗救治和赔偿，保障了弱势群体的工伤权益，体现了我国社会保险法制的进步。但是由于该项制度设计上存在缺陷，缺少配套实施细则，近年来在实际操作中始终存在无章可循，追偿困难，基金安全风险大等问题。本文在总结工伤保险基金先行支付制度存在的问题的基础上，深入分析产生原因，并提出完善该项制度的对策建议。
关键词：工伤保险；先行支付制度；基金风险
一、工伤保险基金先行支付制度的内容和意义
我国《社会保险法》中首次明确了工伤保险基金的先行支付制度，适用范围主要包括两方面：一是企业没有为职工缴纳工伤保险费的情况下发生工伤事故，职工工伤保险待遇由用人单位承担，用人单位拒不支付的，可申请由工伤保险基金先行支付。二是由于第三人原因造成的工伤事故，无法确定第三方或第三方拒不支付的，其工伤医疗费可由工伤保险基金先行支付。同时规定由工伤保险基金先行支付的费用社会保险经办机构有权向第三人或用人单位依法追偿。工伤保险待遇先行支付制度的出现，增加了劳动者的维权途径，使得用人单位未依法缴纳工伤保险的工伤职工在用人单位或第三方不履行支付赔偿义务时，也能得到及时有效的医疗救助和经济补偿，保障了其基本生活需求，作为社会保险制度一项重要创新，体现了社会保险对于弱势群体的救济和保障职能，对保障群众基本权益，完善社会保险制度具有积极促进意义。
二、先行支付制度的负面影响
尽管工伤保险基金先行支付制度以政府对于工伤职工救济和保障作为基本出发点，然而，在政策颁布几年间，各地实际的执行效果并不理想，甚至存在一定的争议和负面影响，主要体现在：
（一）不利于工伤保险的参保扩面。尽管我国始终积极推进社会保险的参保扩面工作，但目前仍存在很多未为职工参加工伤保险或未依法缴纳工伤保险费的用人单位，通过工伤保险基金先行支付制度，使得没有参保的工伤职工与依法参保人员同样享受得到工伤保险基金救助赔偿的权利，用依法参保企业缴纳的工伤保险基金为违法企业的工伤待遇买单，难以体现工伤保险的参保价值和社会保险的公平公正，甚至造成了参保不参保一个样的假象。对于本身就心存侥幸游离于工伤保险覆盖范围之外的小微企业和个体工商户，先行支付制度的存在不仅对其不参保缴费的违法行为起不到纠正和处罚的作用，反而助长了其不法行为，甚至降低了正常参保企业的参保积极性，使得工伤保险参保扩面工作难上加难。
（二）基金风险难以控制。先行支付制度大大增加了工伤保险基金的安全风险，这种风险不仅来源于工伤待遇先行支付完成后追偿难、追回率低的基金流失风险，还来源于一旦发生事故伤害，可能面临工伤职工与用人单位串通、与肇事方串通，故意制造其无能力支付的虚假事实，利用欺骗手段共同套取工伤保险基金的道德风险。先行支付案件一旦大量出现，必将造成工伤保险基金的大量流失，基金收支平衡将被打破，社会保险经办机构甚至不得不按照以支定收的原则，利用重新确定费率的方式补充基金收入，费率的提高变相损害了正常参保者的利益，甚至造成企业退出参保或拒绝缴纳保险费的严重后果，如此恶性循环，势必使得工伤保险基金运行面临难以控制的安全风险。
（三）政策落实难，社会矛盾突出。由于在实际执行过程中程序复杂，条件严苛，加上工伤认定难，申请时效长等条件制约，真正通过先行支付制度得到赔偿的案例极为有限。通常需要职工或家属提起行政诉讼，经法院判决后，工伤保险部门依照法院的执行判决支付相关待遇，大大延长了工伤职工取得待遇需要的时间，使得该制度的救助保障功能发生滞后。一旦问题得不到有效解决，受伤职工和家属往往会将与未参保企业的矛盾纠纷转嫁于社会保险部门，认为政策形同虚设，社保机构推诿责任，为难弱势群体，不但原本利民惠民的政策得不到落实，反而会降低百姓对于政府部门的信任度，激化社会矛盾。
三、产生原因分析
（一）社会保险部门职责的局限性。我国法律对于社会保险参保的强制性不足，工伤保险费的缴纳主要还是依赖于企业的主动性和自觉性。对于没有为职工缴纳工伤保险费的用人单位，社会保险行政部门缺少制约手段，仅仅能够通过征收滞纳金、罚款等方式进行处罚，惩治力度明显不足，造成企业违法成本低，为追求经济利益逃避为职工参保缴费义务。一旦发生工伤事故，拒不承担相应赔偿责任，经办机构先行支付工伤待遇后，对于责任方又缺乏有力度的追偿手段，使得社会保险部门始终处于被动。
（二）配套实施制度方面的不完善。尽管《社会保险法》关于工伤保险先行支付制度已经出台几年时间，但是各地很少有与之配套的完善的实施细则。什么样的情形可以申请先行支付，先行支付的范围有哪些，具体实施操作的程序是怎样以及对于第三方或用人单位的追偿制度缺少统一明确的政策规定，经办机构为避免承担工伤保险基金流失责任，对于先行支付制度的执行往往采取小心谨慎的保守态度，不仅不向符合条件的工伤职工主动公开政策法规，甚至有意规避，增设限制条件，不敢也不愿主动启动先行支付程序。
（三）先行支付基金追偿难度大。申请先行支付的多为涉及劳动争议和民事纠纷的疑难案件，发生事故后，责任方一般通过逃逸、注销关闭企业等手段逃避赔偿责任。工伤职工和家属往往已经通过仲裁、起诉等各种途径追讨无果后才会向社保部门申请先行支付，而缺乏执法权的社会保险经办机构同样面临支付容易追偿难的困境，一旦支付完成，很大可能要面临基金无法追回的结果。从我国一些省市实际执行效果来看，发生先行支付后资金成功追回的案例不足10%，且多发生于伤残等级较低涉及金额较小的工伤事故。
四、对策和建议
（一）加强政策宣传，提高工伤保险参保率。社会保险部门要积极组织普法宣传活动，提高劳动者参保维权意识，联合劳动监察部门督促未参保企业进行参保登记，有效提高工伤保险参保率，将更多的劳动者纳入工伤保险保障范围之内，只有这样才能从源头上减少先行支付案件数量。
（二）细化实施细则，使先行支付工作有章可循。各地方政府应对先行支付工作提起重视，立法完善制度设计，在经办规程中落实具体实施流程、应用范围、追偿途径、应提交材料等相关细则。做到简化办事程序，降低申请难度，增加制度可操作性，使经办机构在受理先行支付案件时能够有法可依有章可循，提高办事效率，减少矛盾纠纷，对符合条件的工伤职工给予及时、有效的医疗救助，使得该项制度健康有序推进落实，充分发挥保障困难群体的积极作用。
（三）多部门配合加大追偿力度。社会保险部门应完善基金追偿制度，与劳动监察部门、司法部门、银行部门、公安部门等多部门共同配合，建立协调联动机制，充分发挥各方职能，利用行政强制力对涉及相关责任的个人企业积极追偿。与征信系统对接，将有支付能力而拒绝支付工伤职工医疗和伤残待遇的企业和个人列入失信名单，向社会予以公示，通过公共征信系统督促偿还工伤保险部门先行支付资金，对于恶意逃避赔偿责任骗取社保基金的行为，由司法部门依法对其进行处罚。
（四）建立专项基金，专款专用于先行支付待遇支出。加大社会保险稽核力度，可在工伤保险基金中设立专项基金，由对未参保企业的稽核罚款所得用于工伤职工的先行支付资金来源，既可解决困难职工的工伤保障问题，又能避免损害合法参保企业职工的利益，保证了工伤保险基金运行安全，体现了社会保障制度的公平公正。
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