王国财大病历.doc

入 院 记 录
姓 名 王国财 出 生 地 昆明石林
性 别 男 单位和职业 务农
年 龄 50岁 住 址 昆明市石林彝族自治县天生关村412号
婚 姻 已婚 病史叙述者 患者本人
民 族 汉族 入 院 日 期 2011年4月12日 9时30分
主诉：烦渴、多饮、多尿一月余。
现病史：患者1月余前无诱因出现烦渴、多饮、多尿，每日饮水约3000ml，白天小便10余次，夜尿4-5次，有轻度易饥多食，体重下降5公斤，于4月11日到我科门诊就诊，查空腹血糖：20.6mmol/l，尿常规：尿糖（4+）尿酮（+），诊断为“2型糖尿病并酮症”，给予“门冬胰岛素30”降糖，补液消酮治疗，经治疗后血糖下降，今日收入我科进一步治疗。病程中无手足麻木、刺痛，有双下肢酸软，全身乏力，头昏，无恶心、呕吐，有眼花，无视力明显下降，近1月有便秘，无腹泻交替。有尿急，无尿痛及尿不尽感，无怕热、多汗、心悸、手抖、胸闷、胸痛不适，无夜间阵发性呼吸困难史。患者自发病以来，精神,饮食可，睡眠欠佳。
既往史：否认药敏史，否认高血压病史，有一弟弟有“糖尿病”史。20余年前左眼外伤行手术治疗（具体不详），术后视力有下降。否认肝炎、结核等传染病史，否认输血史。
个人史：出生于原籍，否认有血吸虫病疫水接触史；否认有地方病或传染病流行地区行走史；否认有毒物及放射性物质接触史；有吸草烟史约30余年，有间断饮酒史30余年。预防接种史不详。
婚育史：26岁结婚，爱人体键，生育有1男1女，体健。
家族史：父亲已故，母亲健在。否认有家族性遗传病史。家族中弟弟有糖尿病史。
以上情况记录属实 签名 ： 与患者关系：
体 格 检 查
T：36.4℃ P：60次/分 R：20次/分 BP：90/65mmHg
一般情况：神志清楚，检查合作，体型消瘦。全身皮肤粘膜无黄染、苍白、淤斑。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，眼球无凸出，左眼角膜可见陈旧性疤痕。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,对光反射存在，左眼晶体混浊，粗测视力有下降。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽充血明显，双侧扁桃体I度大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双肺叩诊呈清音，呼吸音粗，未闻及干、湿罗音。心界叩诊不大，HR60次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，全腹软，未扪及包块，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy’s征阴性，肾区无叩击痛,腹部叩诊鼓音，肠鸣音正常。脊柱四肢未见畸形，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。肛门外生殖器未检。
专科体检：BP：90/65mmHg（立位） BP：90/65mmHg（卧位）。身高157cm，体重48kg，BMI 19.5kg/m2腰围76.5 cm，臀围81cm，WHR 0.94。左眼晶体混浊，双足多个灰甲，足背动脉搏动正常，足趾及足底10g单尼龙丝检查浅感觉无减退。
辅 助 检 查
入科时微量餐后血糖：11.0mmol/l，尿糖（-）尿酮（-），微量蛋白（-）。心电图：窦性心律。
入院诊断：1、糖尿病待分型（2型糖尿病？）；
2、上呼吸道感染。
病历书写者： 徐凡
完成时间：2011年4月12日18：00