病历摘要2.doc
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It is very easy to be deceived by those very appearance which seem to prevent us from folling into deceptions Giovanni Battista Morgani 病 例 摘 要 患者××,男,17岁,汉族,学生。 2008年11月31日因“右下腹痛3天”,以“急性阑尾炎”在当地医院行“阑尾切除术”,术后第二天,出现持续性下腹痛,阵发性加剧,蜷曲位可稍缓解,疼痛无放射,腹痛性质与术前无明显变化,伴有黑便、烧心,每日解黑色稀水样便5-6次,每次约20-50ml,有恶心,无呕吐,无明显腹胀。2008年12月10日在309医院就诊,腹腔CT提示:肝脏钙化灶或肝内胆管结石;盆腔CT提示:盆腔少许积液;胃镜:距门齿20-35cm可见食管四壁粘膜广泛白斑,胃体粘膜充血、水肿,胃窦部充血,幽门开放欠佳,球部未见明显异常,球后部及十二指肠降部可见多发白苔充血,并可见0.3×0.8cm陈旧性球状充血团,胃镜诊断:1.霉菌性食管炎;2.浅表性胃炎;3.球部及降部多发溃疡及出血。经抗感染(药名、药量不详)治疗6天,腹痛症状无明显缓解,使用镇痛药物(具体不详)可缓解。转301医院治疗,查血常规:白细胞20.26×109/L,粒细胞85%。立位腹平片检查可见数个气液平,提示:肠梗阻不除外。即给予胃肠减压、抗感染治疗,治疗3天后复查血常规:白细胞22.19×109/L,粒细胞85%,血红蛋白145g/L,便潜血:弱阳性。患者腹痛无明显减轻,且阵发性加剧持续时间延长,有少量排气,每日1—2次,大便性状同前。于2008年12月22日来我院就诊,门诊以“1.消化道出血;2.阑尾炎术后”收入院。自发病以来,患者精神差,未进食,小便正常。体温波动在37.0-38.0℃之间,体重无明显减轻。 患者平素体健,无高血压、糖尿病、心脏病、肝炎、结核等疾病史,无外伤及输血史。于301医院静点“舒普深”时有过敏(皮疹)。无食物过敏史,按时预防接种。生于河北唐山,无毒物、放射性物质接触史。 家族中无遗传病、传染病及恶性肿瘤家族史。 入院查体:体温36.6℃,呼吸18次/分,脉搏82次/分,血压16/10.7kPa。神清,精神差,痛苦面容,屈曲体位,查体合作。浅表淋巴结未触及肿大。心肺查体无异常。腹平坦,无胃肠型及蠕动波,右下腹可见一长约5cm麦氏切口瘢痕,愈合良好。全腹软,下腹部压痛,右下腹为重,反跳痛(+)。肝、脾肋下未触及肿大,墨菲氏征阴性,移动性浊音阴性,肠鸣音弱,约1-3次/分。直肠指诊:直肠壶腹空虚,退指指套无染血。入院诊断:1、肠梗阻2、消化道出血3、阑尾切除术后。 入院后给予禁食水、胃肠减压、抗感染、抑酸、止血、补液支持等治疗,每日胃肠减压量约300-400ml,为草绿色胃内容物,大便次数及性质同前,腹痛症状较前无变化,予肌注654-2解痉治疗无效,需肌注强痛定缓解疼痛。复查血常规白细胞总数15.0-21.31×109/L,粒细胞百分比80-84%,生化:总胆红素 10.90umol/L,直接胆红素:3.60 umol/L,白蛋白28.6g/L,胆碱酯酶 1626U/L;离子:钾5.35mmol/L,铁 8.0umol/L;C-反应蛋白13.2mg/L。复查尿、便常规无异常,肿瘤标志物、凝血、血沉各项指标均正常,结核抗体阴性,抗中性粒细胞胞浆抗体、抗小肠杯状细胞抗体、抗胰腺腺泡抗体、抗酿酒酵母抗体均阴性,腹部超声:腹腔内肠气干扰严重显示不清,局部可见肠管蠕动欠佳,胆囊胆汁淤积,肝胰脾双肾未见异常。多次复查立位腹平片:右下腹气液平面,不除外肠梗阻。胸片、心电图正常,腹部CT:1.肝左叶肝内胆管结石或钙化灶,2.“阑尾切除术后”改变,消化道肠管内多发气液平面。结肠镜:镜端达回肠末端,所见结肠未见明显异常病变。 讨论:1.阑尾炎诊断及鉴别诊断? 2.结合患者目前临床表现及辅助检查,对患者进行诊疗分析?- 配套讲稿:
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