省土地监理站土地整理用表.doc(施工单位).doc

0附录二

土地整理
工程施工监理常用表式

A1
工程开工/复工报审表
编号：
项目名称

日期

致 监理机构：

我方承担的 项目，已完成了各项施工准备工

作，具备了开工／复工条件，计划 年 月 日开工/复工，请审批。

附：
1.施工组织设计（含主要管理人员和特殊工种资格证明）报审表

2.设备、材料、检验报审表

3.施工测量放线报审表

4.承包单位组织机构及管理人员报审表。

5.解决施工现场道路、供水、供电、有关协议或会议纪要。

承包单位：（盖章） 项目经理：（签字）

审查意见：

审批结论： □同意 □不同意

监理机构：（盖章） 总监理工程师：（签字） 日期：
注：本表一式三份，项目承担单位、监理机构、承包单位各存一份

A2
施工组织设计（施工方案）报审表
编号：
项目名称

日期

致 监理机构：

我方已完成了 项目施工组织设计（方案）

的编制，请予以审查。

附：施工组织设计（方案）

承包单位：（盖章） 项目经理：（签字）

监理工程师审查意见：

监理工程师：（签字） 日期：

总监理工程师审查意见：

监理机构：（盖章） 总监理工程师：（签字） 日期：
注：本表由承包单位填报，监理机构审查同意后分送项目承担单位，承包单位各一份。

A3
施 工 分 包 单 位 资 质 报 审 表
编号：
项目名称

日期

致 监理机构：

经考察，我方拟选择的 分包单位具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的约定进行施工。分包后，我方仍然承担总承包单位的责任。请予以审查和批准。
分包工程名称（部位）
单位
工程数量
其他说明

附：
1. □ 分包单位资质材料

2. □ 分包单位人力组织

承包单位：（盖章） 项目经理：（签字）
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：（签字） 日期：
总监理工程师审核意见：

监理机构：（盖章） 总/监理工程师：（签字） 日期：
注：本表由承包单位填报，监理机构审查同意后，分送项目承担单位、承包单位各一份。

A4
施 工 测 量 报 验 表
编号：
项目名称

日期

致 监理机构：

我方已完成　　　　　　　　　　　　　　　　　工程的测量放线，经自检

合格，请予查检。

附件：　１.□　 测量放线依据材料　　　　　　页

　　　　２.□ 测量放线成果表　　　　　　 页

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　测量人（签字）：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　检查人（签字）：

承包单位：（盖章） 技术负责人：（签字）
监理工程师审查意见：

审查结论：　　　　　□合格　　　　　　 □纠错后重报

监理机构：（盖章）　　　　　监理工程师（签字）：　　　　　　　日期：
注：本表由承包单位填报，项目承担单位、监理机构、承包单位各存一份

A5
费用索赔申请表

编号：
项目名称

日期

致： 监理机构：

根据施工合同条款 条规定，由于

原因，我方要求索赔金额（大写） ，请予以批准

1.详细理由及经过：

2.索赔金额的计算：

3.证明材料：

承包单位（盖章）： 项目经理：（签字） 日期：

A6

施工进度计划报审表
编号：
项目名称

日期

致 监理机构：

现报上 工程 施工进度计划，请予以审查和批准。

附件：1.□ 施工进度计划（说明、图表、工程量、工作量、资源配备） 份
2.□

承包单位：（盖章） 项目经理（签字）：

审查意见：

审批结论：□ 同意 □ 修改后再报

监理机构：（盖章） 监理工程师（签字）：

日期： 年 月 日

总监理工程师（签字）：

日期： 年 月 日
注：1、本表由承包单位填报，项目承担单位、项目监理机构、承包单位各存一份。
2、总进度计划必须由总监签字。
A7

材料／构配件／设备进场报验表
编号：
项目名称

日期

致： 监理机构：
我方于 年 月 日进场的工程材料／构配件／设备，经自检符合设计、规范及合同要求，现报上进场检验记录，请予以审核。

材料名称
主要规格
单位
数量
使用部位
自检结果

附件：
1.□ 出厂合格证 页
2.□ 厂家质量检验报告 页
3.□ 厂家质量保证书 页
4.□ 进场检查记录 页
5.□ 进场复试报告 页
6.□ 其他资料 页

承包单位：（盖章） 项目经理：（签字）

审查意见：

审查结论：□同意使用 □补报资料 □重新检验 □退场

监理机构：（盖章） 监理工程师：（签字） 日期：

注：本表由承包单位填报，项目承担单位、监理机构、承包单位各存一份

A8
隐蔽工程（基础）验收报验表
编号：
项目名称

日 期

致： 监理机构：
我方以完成 部位的隐蔽工程，经自检合格，请组织验收。

附：隐蔽工程现场检查记录及自检结论

承包单位：（盖章） 项目经理：（签字）

验收意见：

验收单位
项目承担单位
监理机构
设计单位
承包单位
验收人员

日 期

说明：此表一式5份，监理机构组织联合验收，各参检单位签证后，分送项目承担单位监理机构、设计单位各一份，承包单位留存两份。

A9
工程质量报验表
编号：

项目名称

日期

致 监理机构：
现我方已完成 分部工程/单位工程/单项工程，经自检符合设计和施工规范要求，请予以验收。

附件：
1. □ 质量控制资料汇总表 页

2. □ 隐蔽工程质量报验表 页

3. □ 工程试运行记录 页

4. □ 工序（单元工程）工程质量评定表 页

5.□其他资料 页

承包单位：（盖章） 技术负责人：(签字)

审查意见：

审查结论： □合格 □不合格

监理机构：（盖章） （总）监理工程师：（签字） 审查日期：

注：1、本表由承包单位填报，项目承担单位、监理机构、承包单位各存一份
2、单位工程报验时由总监理工程师签字。

A10
工程计量报验单
编号：
项目名称：

日期

致： 监理机构：
我方按合同约定，已完成了 个工序/单元工程的施工，经监理工程师检验合格，并对工程量进行了计量测量。现提交计量结果如下表，并附工程量计量测量资料，请予以核准。
序号
项目名称
单位
合同单价
申报工程量
监理核准工程量
备注

承包单位：（盖章） 项目经理：（签字）

审查意见：

监理机构：（盖章） 总监理工程师：（签字） 日期：
说明：本表一式四份，由承包单位填写。监理机构审签后，承包人2份作支付申请计算的依据和附件，监理机构、项目承担单位各存1份

A11
工程款支付申请表
编号：
项目名称

日期

致： 监理机构：
我方已完成了 工程，按施工合同的规定，项目承担单位应在 年 月 日前支付该项工程款共计（大写） ，（小写） ，现报上
工程款支付申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。

序号
项目名称
单位
申报数
核定数
数量
单价
（元）
合计
（元）
数量
单价
（元）
合计
（元）

合计

附件：
1、 工程计量报验单
2、 工程变更资料

承包单位：（盖章） 项目经理：（签字）

审查意见：

监理机构：（盖章） 监理工程师：（签字） 总监理工程师：（签字） 日期：

注：本表由承包单位填报，监理机构、承包单位各存一份。

A12
工程予付款申请表
编号：
项目名称

日期

致： 监理机构：

我方承担的 合同项目，依据施工合同约定，

已具备工程予付款支付条件，现申请支付第 次予付款，金额总计为（大写）

（小写 元），请予以审核。

附件：1.工程开工/复工报审表

2.预付款担保函

承包单位：（盖章） 项目经理：（签字）

审查意见：

监理机构：（盖章） 总监理工程师：（签字） 日期：

注：本表一式四份，由承包单位填写，送监理机构审检后，承包单位二份，监理机构，项目承担单位各一份。

A13
初步验收申请表
编号：
项目名称

日期

致： 监理机构：

我方承担的 土地整理项目工程已经按

计划于 年 月 日基本完工，初步验收文件已按规定准备就绪，现申请初步验收。

附件：1.阶段验收评定资料。

2.施工管理工作总结报告。

3.施工备查资料。

4.材料、设备检测、检验及工程试运行资料。

5.尾留工程施工计划

承包单位：（盖章） 项目经理：（签字）

审查意见：

监理机构：（盖章） 总监理工程师：（签字） 日期：
注：本表一式四份，由承包单位填写，监理机构审检后，承包单位，项目承担单位、设计单位各一份，监理单位留存一份。

A14
竣工验收申请表
编号：
项目名称

日期

致： 监理机构：

我方承担的 土地整理项目工程于

年 月 日通过初步验收，尾留工程及缺陷修复已按初步验收要求全部完成，并经监理工

程师检验合格，现申请竣工验收。

附件：1.初步验收报告。

2.施工管理工作总结报告。

3.施工备查资料。

4.材料、设备检测、检验、工程试运行资料。

5.尾留工程及缺陷修复质量评定资料。

承包单位：（盖章） 项目经理：（签字）

监理机构审查意见：

监理机构：（盖章） 总监理工程师：（签字） 日期：
注：本表一式四份，由承包单位填写，监理机构审检后，承包单位，项目承担单位、设计单位各一份，监理单位留存一份。

A 15
监理通知回复单
编号：
项目名称

日期

致： 监理机构：

我方接到第　　　　　　　　　　　　　　　号监理通知后，已按要求完成了：

（１）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（２）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（３）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（４）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（５）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（６）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 工作。

　　　特此回复，请予以复查

承包单位：（盖章） 项目经理：（签字）

复查意见：

监理机构（盖章）： 监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字）： 日期：

注：本表由承包单位填报，监理机构、承包单位各存一份。

C1
监理工程师工作联系单
编号：
项目名称

日期

致 单位：

事 由：

内 容：

监理机构（盖章）：

签收人：

监理工程师（签字）：

签收日期：

C2
工程变更联系单
编号：
项目名称

日期

致 监理机构：

由于 的原因，兹提出

工程变更，请予审批。

附件：工程变更方案

变更方名称：（盖章） 变更方负责人（签字）：
一致意见：

项目承担单位代表：
（签字）：

日期：

设计单位代表：
（签字）

日期：

总监理工程师：
（签字）

日期：

承包单位代表：
（签字）

日期：
注：设计单位在需要时签字。

附录三

土地整理工程施工质量评定表

填表基本规定

《土地整理项目工程施工质量评定表》（试行）（以下简称《评定表》）是检验与评定施工质量的基础资料。工程竣工验收后，《评定表》要按档案管理有关规定进行归档保存。因此，填写《评定表》时，必须遵守以下规定：
1、评定表应使用蓝色或黑色墨水钢笔填写，不得使用圆珠笔、铅笔填写。
2、文字、数字和单位。文字应使用简化汉字书写，字迹应工整、清晰。数
字使用阿拉伯数字（1、2、3、、、、、、9、0）。单位使用国家法定计量单位，并以规定符号表示（如：Mpa、m、m3、Km、hm2、t）。
1、 合格率百分数，小数点后保留一位。如恰为整数，小数点后以0表示。
如85.0%。
2、 改错。将错字用斜线划掉，再在其右上方填写正确文字或数字，禁止使
用改正液、贴纸重写、橡皮擦、刀片刮或用墨水涂黑等方法。
5、单元工程名称、部位：按项目划分确定的单元工程名称填写，部位可用桩号或高程表示。
6、设计值按施工图填写。实测值填写实际检测数据。
7、表中所有的签字人员必须是本人身份证上的姓名，不得使用化名、拼音、也不得由其他人代签，签名时应填明签字日期。

项目工程施工质量评定表
项目名称： 编号：
项目承担单位

设计单位

监理机构

承包单位

开工日期

竣工日期

序号
单项工
程名称
质量评定等级
单 位 工
程 名 称
质量评定等级
分 部 工 程（个）
质量评定等级
单元
工程（个）
质量评定等级
合格
不合格
合格
不合格
合 格（个）
不合格（个）
合 格（个）
不合格
（个）
1
土地
平整
工程

方田修筑

优良
（个）
梯田修筑

格田修筑

土地复垦

小 计

2
灌溉
与
排水
工程

水源工程

输水工程

排水工程

输配电工程

小 计

3
田间
道路
工程

田间道

生产路

小 计

4
农田防护与生态环境
保持工程

农田林网工程

防风固沙工程

岸坡防护工程

沟道治理工程

坡面防护工程

小计

5
其他
工程

引水拉砂造地

水力冲土造地

废弃构筑物拆除

小 计

合
计

该项目共 个单项工程，其中合格 个，合格率 %，质量等级评为 。
评 定 单 位
评定意见
评 定 人
日 期
项目承担单位

技术负责人

监理机构

总监理工程师

设计单位

设计负责人

注：项目工程评为合格，其中土地平整、灌溉与排水工程必须是合格。

单项工程施工质量评定表
项目名称： 编号：
项目承担单位

设计单位

项目监理机构

承包单位

开工日期

竣工日期

序号
单位工程名称
数量（个）
质量等级
备注
合 格（个）
不合格（个）

单位工程共 个，其中合格 个，合格率 %
承
包
单
位
自评质量等级：

监
理
机
构
监理复核质量等级：

技术负责人：

监理工程师：

项目经理：（公章）
年 月 日
总监理工程师：（公章）
年 月 日

土地整理项目单项工程施工质量验收评定表
项目名称： 编号：
单项工程名称

工程位置

开、完工日期

验收日期

建设内容及完成的主要工程量、投资

单位工程验收遗
留问题处理情况

单位工程
质量评定
单位工程个数
（个）
质量评定合格数
（个）
单项工程质量评定等级

遗留问题及
处理意见

验收结论

参验单位及人员
（签章）
验收主
持单位
项目承
担单位
监理
机构
承包
单位
设计
单位
工程管
护单位

单位工程施工质量评定表
项目名称： 编号：
项目承担单位

设计单位

项目监理机构

承包单位

开工日期

竣工日期

序号
分部工程名称
数量（个）
质量等级
备注
合格（个）
不合格（个）

分部工程共 个，其中合格 个，合格率 %
承
包
单
位
自评质量等级：

监
理
机
构
监理复核质量等级：

技术负责人：

监理工程师：

项目经理：（公章）
年 月 日
总监理工程师：（公章）
年 月 日

土地整理项目单位工程施工质量验收评定表
项目名称： 编号：
单项工程名称

单位工程名称

工程位置

开工日期

完工日期

验收日期

合同建设内
容及完成的
主要工程量

分部工程验收遗留问题处理情况

质量检测检验

工程试运行情况

分部工程
质量评定
分部工程个数（个）
质量评定合格数（个）
单位工程评定等级

验收结论

遗留问题及
处理意见

参验单位及人员
（签章）
承包单位
监理机构
项目承担单位

分部工程施工质量评定表
项目名称： 编号：
单项工程名称

项目承担单位

单位工程名称

监理机构

分部工程名称

承包单位

序
号
单元工程名称
数量（个）
质量等级
备注
合 格（个）
不合格（个）

1

单元工程共 个，其中合格 个，合格率 %
承
包
单
位
自评质量等级：

监
理
机
构
监理复核质量等级：

技术负责人：

监理工程师：

项目经理：（公章）
年 月 日
总监理工程师：（公章）
年 月 日

土地整理项目分部工程施工质量验收评定表
项目名称： 编号：
单项工程名称

单位工程名称

分部工程名称

工程位置

开、完工日期

验收日期

合同建设内
容及完成的
主要工程量

施工质量
事故及缺
陷处理情况

工程质量
指标名称
设计值
承包单位自检（组）
监理抽检（组）

质量评定
单元工程个数（个）
质量评定合格数（个）
分部工程评定等级

遗留问题及
处理意见

验收结论

参验单位
及人员（签章）
承包单位
监理机构
项目承担单位

土地平整工程外观质量评定表
项目名称： 编号：
序号
检查项目
质量标准
标准分
实得分
1
田块轮廓尺寸
田块形状、长宽尺寸、方向符合设计。
20

2
田面平整度
田面平整、无坑洼、无遗留物或障碍物。
30

3
田坎及地边埂
田坎、地边埂外形尺寸及坡比符合设计要求，土坎密实，石坎面平、整齐。
20

4
耕层土壤质地
砂壤土或壤土
20

5
田块连片程度及通达性
另散田块归并整合，集中连片，有通往田块的生产路和田间道。
10

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

合 计

100

灌溉与排水工程外观质量评定表
项目名称：