短缺基本药物现状及保障措施调查问卷.doc

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短缺基本药物现状及保障措施调查问卷

单位 填表人
1、您认为短缺基本药物的重要特征是（请在所选项后的□中划“√”，可多选）
临床必需□ 难以替代□ 供应不足□ 公平可及□
其他特征（请说明）
2、 贵院国家基本药物品种数： 种；基本药物品规数： 个。
3、本省集中招标采购平台提供的国家基本药物品种齐全吗？（请在所选项后的□中划“√”，下同）
非常齐全□ 较齐全□ 较不齐全□ 非常不齐全□
4、基本药物目录品种是否能满足您所在单位医疗需求？
基本能满足□ 不能满足□ 目录足够但本单位配备不齐，影响使用□
不知道□
5、在贵院的同类医院中基本药物短缺现象是否普遍？
普遍□ 不太普遍□ 不普遍□ 不了解□
6、贵院近年来基本药物短缺的程度
有所好转□ 基本不变□ 逐渐加重□ 相当严重□
7、请在下表中选择贵院短缺的基本药物（不含民族用药）
药品名称
是否短缺
（请在选项后的□中划“√”）
短缺剂型
（请在短缺剂型选项后的□中划“√”）
短缺时间注1
（a b c d e ）
短缺原因注2
(A B C D E F G H I J K)
备 注
价格低廉药
注1．
a-偶尔短缺；
b-6个月内；
c-6个月至12个月；
d-1年至2年；
e-2年以上。
注2．
A-国家定价过低；
B-药品效期过短；
C-药品储备条件严格；
D-药品需求不稳定；
E-药品有新替代，且利润较高；
F-患病人群少\用量低；
G-医生不使用；
H-病人不愿使用；
I-市场没有供应
J-本省没有中标
K-其他（请注明）。

注3．
包括普通片剂；硬胶囊；软胶囊（胶丸）；肠溶胶囊。若含有其中一种剂型，可不选。
毛果芸香碱
是□ 否□
注射剂 □
滴眼剂 □

甲硝唑
是□ 否□
阴道泡腾片 □
栓剂 □

可的松
是□ 否□
滴眼剂 □
眼膏剂 □

乙酰唑胺
是□ 否□
口服常释剂型注3 □

阿托品
是□ 否□
滴眼剂 □

颠茄
是□ 否□
酊剂 □

红霉素
是□ 否□
注射剂 □

麦角新碱
是□ 否□
注射剂 □

临床抢救用药
氨甲苯酸
是□ 否□
口服常释剂型 □

去乙酰毛花苷
是□ 否□
注射剂 □

罂粟碱
是□ 否□
片剂 □
注射剂 □

注1．
a-偶尔短缺；
b-6个月内；
c-6个月至12个月；
d-1年至2年；
e-2年以上。
注2．
A-国家定价过低；
B-药品效期过短；
C-药品储备条件严格；
D-药品需求不稳定；
E-药品有新替代，且利润较高；
F-患病人群少\用量低；
G-医生不使用；
H-病人不愿使用；
I-市场没有供应
J-本省没有中标
K-其他（请注明）。

注3．
包括普通片剂；硬胶囊；软胶囊（胶丸）；肠溶胶囊。若含有其中一种剂型，可不选。
凝血因子Ⅷ
是□ 否□
注射剂 □

凝血酶原复合物
是□ 否□
注射剂 □

纤维蛋白原
是□ 否□
注射剂 □

鱼精蛋白
是□ 否□
注射剂 □

环磷酰胺
是□ 否□
注射剂 □

中毒解救特效药
乙酰胺
是□ 否□
注射剂 □

破伤风抗毒素
是□ 否□
注射剂 □

抗蝮蛇毒血清
是□ 否□
注射剂 □

抗银环蛇毒血清
是□ 否□
注射剂 □

抗眼镜蛇毒血清
是□ 否□
注射剂 □

抗五步蛇毒血清
是□ 否□
注射剂 □

抗狂犬病血清
是□ 否□
注射剂 □

抗狂犬病疫苗
是□ 否□
注射剂 □

氯解磷定
是□ 否□
注射剂 □

亚甲蓝
是□ 否□
注射剂 □

季德胜蛇药片
是□ 否□
片剂 □

其他
氯喹
是□ 否□
口服常释剂型 □
注射剂 □

氨苯砜
是□ 否□
口服常释剂型 □

伯氨喹
是□ 否□
口服常释剂型 □

吡喹酮
是□ 否□
口服常释剂型 □

白喉抗毒素
是□ 否□
注射剂 □

蒿甲醚
是□ 否□
片剂 □
注射剂 □

枸橼酸乙胺嗪
是□ 否□
注射剂 □

葡萄糖酸锑钠
是□ 否□
注射剂 □

乙胺嘧啶
是□ 否□
片剂 □

青蒿素类药物注4
是□ 否□
口服常释剂型 □
注射剂 □

麦角胺咖啡因
是□ 否□
口服常释剂型 □

左旋多巴
是□ 否□
片剂 □
注射剂 □

复方磺胺甲噁唑
是□ 否□
注射剂 □

己烯雌酚
是□ 否□
口服常释剂型 □

氨苯蝶啶
是□ 否□
口服常释剂型 □

硫酸钡
是□ 否□
干混悬剂 □

麻黄碱
是□ 否□
滴鼻剂 □

维A酸
是□ 否□
凝胶剂 □

地高辛
是□ 否□
注射剂 □

奋乃静
是□ 否□
注射剂 □

胺碘酮
是□ 否□
注射剂 □

普鲁卡因胺
是□ 否□
注射剂 □

右旋糖酐40
是□ 否□
注射剂 □

右旋糖酐70
是□ 否□
注射剂 □

金匮肾气
是□ 否□
丸剂 □
片剂 □

其他短缺
药品名称
短缺剂型
临床适应症
短缺时间注1
（a b c d e ）
短缺原因注2
（A B C D E F G H I）
若贵院存在上述未列出的短缺基本药物，请在此栏请列出。

8、下列措施在解决基本药物短缺中所起的作用如何（请选择您认为最重要的7项）
解决措施
请在你认为最重要的项下打“√”（只选7项）
完善国家基本药物目录

实行短缺药品定点生产

省际联合采购方式增加采购量

采取措施督促中标药品生产企业生产

采取措施督促经销商按合同及时配送药品

适当提高疗效确切、价格低廉品种价格

国家对短缺药品生产企业给予必要的财政补贴

加快治疗罕见病药品的审批速度

提高医生的认知水平，确保临床使用

改革医保支付方式

完善药品储备制度（技术、合同、实物储备）

其他（请注明）：

9、请列出贵院出现短缺但不属于国家基本药物的临床必需药品

10、其他您认为重要的问题

为完善问卷内容，并及时向您反馈相关信息，请填写以下信息，谢谢！
单位名称： 　　　
单位性质： A．三级综合医院 □ B．城市社区卫生服务中心(站) □
C．二级综合医院 □ D．乡镇卫生院(站) □
单位地址及邮编：
联系人： 联系电话：
电子邮件／E-mail：

填报人基本情况
1. 您从事本专业年限
5年以下□ 10年以下□ 20年以下□ 20年以上□
2. 您的学历
高中、中专□ 大专□ 本科□ 硕士研究生以上□
3. 您的职业
医师□ 药师□ 护士□ 其他（请说明）

4. 您的职称
初级□ 中级□ 副高以上□

填表日期： 年 月 日
6