住院病历1.doc

住 院 病 历

一般项目
姓名，性别，年龄（填写实足年龄或出生年、月，不可以“儿”、“成”代替），婚姻，出生地（写明省、市、县），民族，职业，工作单位，住址，供史者（注明与患者的关系），入院日期（急危重症患者应注明时、分），记录日期。
主诉
患者就诊最主要的原因，包括症状、部位及其持续时间。主诉多于一项者，则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。主诉要简明精练，除特殊情况外，一般不宜用诊断或检查结果代替症状。
现病史
围绕主诉进行描写。主要内容应包括：
1、起病情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。
2、主要症状的特点：应包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。
3、病情的发展与演变：包括起病后病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素等。
4、伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。
5、记载与鉴别诊断有关的阴性资料。
6、诊疗经过、何时、何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，药物剂量及效果。
7、一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠等情况。
8、凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。
9、若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录。
10、凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得主观臆测。
既往史
1、预防接种及传染病史。
2、药物及其他过敏史。
3、手术、外伤史及输血史。
4、过去健康状况及疾病的系统回顾。
呼吸系统：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗与肺结核患者密切接触史等。
循环系统：心悸、气急、咯血、紫绀、心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。
消化系统：慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻、便秘史等。
泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色（洗肉水样或酱油色），清浊度，水肿，肾毒性药物应用史，铅汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病史。
造血系统：头晕、乏力，皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，反复鼻衄，牙龈出血，骨骼痛，化学药品、工作毒物、放射性物质接触史等。
内分泌系统及代谢：畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。
神经系统、头痛、失眠或嗜睡、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退史等。
肌肉骨骼系统：关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。
个人史
1、出生地及居留地，有无日本血吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况。
2、生活习惯及嗜好：有无嗜好（烟、酒、常用药品、麻醉毒品）及其用量和年限。
3、职业和工作条件：有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
4、冶游史：有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒史等。
5、婚姻史：结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。
6、月经、生育史
初潮年龄末次月经时间（或闭经年龄）
月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。
生育情况按下列顺序写明：足月分娩数—早产数—流产或人流数—存活数。计划生育措施。
家族史
1、父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否患有与患者同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。
2、家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。
3、有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。
体格检查
体温 0C 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 / mmHg(kPa)
一般状况
发育（正常、异常），营养（良好、中等、不良、肥胖），神志（清晰、淡漠、模糊、昏睡、谵妄、昏迷），体位（自主、被动、强迫），面容与表情（安静，忧虑，烦躁，痛苦，急、慢性病容或特殊面容），检查能否合作。

皮肤、粘膜
颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕，毛发的生长及分布。
淋巴结
全身或局部淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、硬度、活动度或粘连情况，局部皮肤有无红肿、波动、压痛、瘘管、瘢痕等）。
头部及其器官
头颅：大小、形状，有无肿块、压痛、瘢痕，头发（量、色泽、分布）。
眼：眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡），巩膜（黄染），角膜（云翳、白斑、软化、溃疡、瘢痕、反射、色素环），瞳孔（大小、形态、对称或不对称、对光反射及调节与辐辏反射）。
耳：有无畸形、分泌物、乳突压痛，听力。
鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞，有无鼻中隔偏曲或穿孔和鼻窦压痛等。
口腔：气味，有无张口呼吸，唇（畸形、颜色、疱诊、皲裂、溃疡、色素沉着），牙（龋牙、缺牙、义牙、残根、注明位置右 左，斑釉牙），牙龈（色泽、肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜），颊粘膜（发诊、出血点、溃疡、色素沉着），咽（色泽、分泌物、反射、悬雍垂位置），扁桃体（大小、充血、分泌物、假膜），喉（发音清晰、嘶哑、瑞鸣、失音）。
颈部
对称，强直，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动，气管位置，甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音）。
胸部
胸廓（对称、畸形、有无局部隆起或塌陷、压痛），呼吸（频率、节率、深度），乳房（大小，乳头，有无红肿、压痛和肿块），胸壁有无静脉曲张、皮下气肿等。
肺：
视诊 呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。
触诊 呼吸活动度、语颤（两侧对比）有无胸膜摩擦感、皮下捻发感等。
叩诊 叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音及其部位），肺下界及肺下界移动度。
听诊 呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音及其部位），有无干、湿性口罗音和胸膜摩擦音。语音传导（增强、减弱、消失）等。
心：
视诊 心前区隆起，心尖搏动或心脏搏动位置、范围和强度。
触诊 心尖搏动的性质及位置，有无震颤（部位、期间）和摩擦感。
叩诊 心脏左、右浊音界用左、右第二、三、四、五肋间距正中线的距离（cm）表示。须注明左锁骨中线距前正中线的距离（cm）。

右(cm)
肋间
左（cm）

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

听诊 心率，心律，心音的强弱，P2和A2强度的比较，有无心音分裂、额外心音、杂音（部位、性质、收缩期或舒张期或连续性、强度、传导方向以及与运动、体位和呼吸的关系；收缩期杂音强度用六级分法，如描述3级收缩期杂音，应写作“3/6级收缩期杂音”；舒张期杂音分为轻、中、重三度）和心包摩擦音等。
桡动脉：脉搏频率，节律（规则、不规则、脉搏短绌），有无奇脉和交替脉等，搏动强度，动脉壁弹性，紧张度。
周围血管征：有无毛细血管搏动、射枪音、Duroziez双重杂音、水冲脉和动脉异常搏动。
腹部：腹围（腹水或腹部包块等疾病时测量）
视诊 形状（对称、平坦、膨隆、凹陷），呼吸运动，胃肠蠕动波，有无皮诊、色素、条纹、瘢痕、腹壁静脉曲张（及其血流方向）疝和局部隆起（器官或包块）的部位、大小、轮廓，腹部体毛。
触诊 腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤、肿块（部位、大小、形状、硬度、压痛、移动度、表面情况、搏动）。
肝脏：大小（右叶以右锁骨中线肋下缘，左叶以前正中线剑突下至肝下缘多少厘米表示），质地（Ⅰ度：软；Ⅱ度：韧；Ⅲ度：硬），表面（光滑度），边缘，有无结节、压痛和搏动等。
胆囊：大小，形态，有无压痛、Murphy征。
脾脏：大小，质地，表面，边缘，移动度，有无压痛、摩擦感，脾脏明显肿大时以三线测量法表示（见图1）。

图1 脾脏肿大测量法
“1”线：左锁骨中线与左肋弓缘交点至脾下缘的距离，即甲乙线；
“2”线：左锁骨中线与左肋弓交点到最远脾尖之间的距离，即甲丙线；
“3”线：正中线至脾右缘之最大距离，即丁戊线。
肾脏：大小、形状、硬度、移动度，有无压痛。
膀胱：膨胀、肾及输尿管压痛点。
叩诊 肝上界在第几肋间，肝浊音界（缩小、消失），肝区叩击痛，有无移动性浊音、高度鼓音、肾区叩击痛等。
听诊 肠鸣音（正常、增强、减弱、消失、金属音），有无振水音和血管杂音等。
肛门、直肠
视病情需要检查。有无痔疮、肛裂、脱肛、肛瘘。直肠指诊（括约肌紧张度，有无狭窄、肿块、触痛、指套染血；前列腺大小、硬度，有无结节及压痛等）。
外生殖器
根据病情需要作相应检查。
男性：包皮，阴囊，睾丸，附睾，精索，有无发育畸形、溃疡、鞘膜积液。
女性：参见妇科检查。检查时必须有女医护人员在声，必要时请妇科医生检查。
脊柱
活动度，有无畸形（侧凸、前凸、后凸）、压痛和叩击痛等。
四肢
有无畸形，杵状指（趾），静脉曲张，骨折及关节红肿、疼痛、压痛、积液脱臼、强直、畸形、水肿，肌肉萎缩，肌张力变化或肢体瘫痪等。
神经反射
生理反射：浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射）。
深反射（肱二头肌、肱三头肌及膝腱、跟腱反射）。
病理反射：巴彬斯奇征、奥本汉姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征。
脑膜刺激征：颈项强直、克尼格征，布鲁金斯基征。
必要时作运动、感觉等及神经系统其他特殊检查。
专科情况
外科、耳鼻咽喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放射科、神经精神等专科需写“外科情况”、“妇科检查”…………。主要记录与本专科有关的体征，前面体格检查中的相应项目不必重复书写，只写“见××科情况”。

实验室及器械检查
记录与诊断相关的实验室及器械检查结果及检查日期，包括患者入院后24小时内应完成的检查结果，如血、尿、粪常规和其他有关实验室检查，X线、心电图、超声波、肺功能、内窥镜、CT、血管造影、放射性核素等检查。
如系在其他医院所作的检查，应注明该医院名称及检查日期。

摘 要
简明扼要综述病史要点，体格检查、实验室及器械检查的重要阳性和阴性发现，提示诊断和鉴别诊断的依据。用字以不超过300字为宜。

诊 断
诊断名称应确切，分清主次，顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并发病列于有关主病之后，伴发病排列在最后。诊断应尽可能的包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。对一时难以肯定诊断的疾病，可在病名后加“？”。一时既查不清病因、也难以判定在形态和功能方面改变的疾病，可暂以某症状待诊或待查，并应在其下注明一二个可能性较大或待排除疾病的病名，如“发热待查，肠结核？”
初步诊断
入院时的诊断一律写“初步诊断”。初步诊断写在住院病历或入院记录末页中线右侧。
入院诊断
住院后主治医师第一次检查患者所确定的诊断为“入院诊断”。入院诊断写在初步诊断的下方，并注明日期；如住院病历或入院记录系主治医师书写，则可直接写“入院诊断”，而不写“初步诊断”。入院诊断与初步诊断相同时，上级医师只需在病历上签名，则初步诊断即被视为入院诊断，不需重复书写入院诊断。
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