抗菌药物不良反应的防治.doc

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抗菌药的不良反应及防治

　　抗菌药物的不良反应主要表现在以下几个方面：
　　毒性反应　　指由抗菌药物引起的生理、生化等异常以及组织、器官的病理改变，其严重程度一般随剂量增大及疗程的延长而增加，多属于可逆反应。毒性反应是不良反应中最常见的一种，主要表现在肾、神经系统、肝、血液、胃肠道、给药局部等。一般来说，氨基甙类、多粘菌素、万古霉素、青霉素类和头孢类抗菌素容易产生多系统的毒性反应。
　　变态反应 几乎每一种抗菌药物都可引起一些变态反应，最严重的是过敏性休克，大多由青霉素引起；最多见的是皮疹，各种抗生素均可引起；以发热、关节痛、荨麻疹为表现的血清病样反应则多见于青霉素和头孢霉素；万古霉素可引起红人综合症。另外，还有药物热、感光反应等。
　　二重感染 指抗菌药物使用过程中新出现的感染。是由于长期、大量使用广谱抗生素后，敏感菌群受到抑制而未被抑制的菌群乘机大量繁殖所致。二重感染的病原菌常对多种抗菌药物耐药，加以人体抵抗力因原发病和（或）原发感染而显著降低，二重感染常难以控制且死亡率较高。
　　为了预防抗菌药物的不良反应，医务人员须做到：①认真询问既往史，包含既往用药史、家族史及药物过敏史等，严格执行皮试常规；②应用任何抗菌药物前应充分了解其可能发生的各种反应及防治对策；③慎用毒性较强的抗生素，联合用药时要警惕毒性的协同作用；④避免长时期大剂量使用抗生素尤其是广谱抗菌素；⑤出现不良反应要立即采取相应抢救及治疗措施。病人则应在医务人员的指导下应用，切忌随意服用。
1 头孢菌素类药物

1.1 过敏反应 过敏反应为头孢菌素类药物最主要的不良反应，发生率约为0.5%-10%[1]。临床主要表现为皮疹、药物热、哮喘，严重者可致药物过敏性休克，甚至死亡。过敏性休克属I型变态反应，与用药剂量并无绝对相关，有时很少量应用如皮试也可发生过敏性休克。头孢菌素类与青霉素类之间有不完全交叉过敏反应，对青霉素过敏者约有10%～30%对头孢菌素类过敏，而对头孢菌素过敏者绝大多数对青霉素过敏。[2]我国的头孢菌素说明书中大多数没有要求做过敏试验，但在实际工作中几乎所有医院在应用头孢菌素注射剂时均要求先做皮试。

1.2 消化系统不良反应 胃肠道反应为常见的不良反应，主要表现为腹痛、腹泻。头孢菌素可强烈抑制肠道内的正常菌群从而引菌群失调，其中以第二、三代头孢菌素发生的几率高，尤其是耐药菌株如白念珠菌和肠球菌的感染。长时间应用此类药物使体内正常菌群发生改变引起B族维生素缺乏，也可引起耐药菌株大量繁殖，导致二重感染。

1.3 血液系统不良反应 临床主要表现为白细胞(WBC)与血小板(PLT)下降、急性溶血性贫血、再生障碍性贫血但发生几率较低。头孢菌素可抑制肠首菌群使维生素K生成减少，所以具有潜在的致出血作用可导致凝血功能障碍。这与药物用量的大小及疗程长短之间存在关联性。

1.4 神经系统不良反应 绝大多数头孢菌素类药物，在常规剂量下不易透过血脑屏障，但当大剂量应用时可能出现中枢神经系统症状。头孢菌素类药物可拮抗γ-氨基丁酸与其受体结合，从而引起神经毒性反应。头孢曲松可透过血脑屏障，在体内被代谢，当大剂量应用时，可引起脉络丛变态反应，故对中枢神经系统有一定影响。

1.5 肾损害 大多数的头孢菌素类药物经肾排泄，偶可导致尿素氮、血肌肝等升高对肾脏造成一定损害，且尤以第一代头孢菌素为甚，第二三四代对肾脏损害相对较小。

1.6 防治 严格掌握适应证，合理选择药物及用药的剂量和方法，防止滥用、过量应用。用药前应详细询问病史，有早期IgE介导的速发性青霉素过敏反应病史的患者禁用头孢菌素类药物。第一代头孢菌素大剂量使用时，可致肾毒性。与氨基糖苷类合用有肾毒性协同，尤其是60岁以上患者应特别警惕。头孢孟多、头孢哌酮、拉氧头孢等可出现不耐乙醇(双硫仑样反应)现象，且已发生多起与乙醇合用致死事件，应予以重视[3]。使用这三种头孢菌素类还可能出现凝血酶原减少或血小板减少和(或)血小板功能不良，而导致严重出血，特别是使用拉氧头孢的老年人、营养不良或肾功能不全者，可用维生素K和新鲜血浆治疗。

2 氨基糖苷类药物

2.1 神经肌肉阻滞 氨基糖苷类能与突触前膜上的钙结合部位结合，从而阻止乙酰胆碱(Ach)释放。临床表现为手足麻木、舌颤、肌肉麻痹，甚至呼吸暂停。可用钙剂或新斯的明等胆碱酯酶抑制剂治疗。本类反应以链霉素、和卡那霉素较多发生。

2.2 肾毒性 主要损害近曲肾小管上皮细胞，表现为蛋白尿、管型尿、红细胞尿等，严重者致氮质血症，尿量减少，肾功能减退。

2.3 耳毒性 该药物具有可逆或不可逆的第八对脑神经毒性(前庭、耳蜗神经)。对前庭器的损害如眩晕、恶心、呕吐、眼球阵颤、平衡失调等。对耳蜗神经损害表现为头晕、耳鸣、听力下降，耳聋，并可发生于停药数周之后。一旦听力丧失，即使停止用药也不可能恢复。

2.4 过敏性反应 临床表现主要为：皮疹，发热、血管神经性水肿、剥脱性皮炎、胃炎。其中链霉素过敏反应发生率较高，可引起过敏性休克。

2.5 防治 掌握氨基糖苷类药物的适应证、禁忌证，按照患者生理状态合理用药。忌与肾毒性药物合用，避免毒力协同作用。应注意观察耳鸣、眩晕等早期症状，一旦发现及早停药。对老年人、肾功能不良患者、使用高剂量、长疗程者，应选择适当的给药方案、给药途径、剂量和疗程，有条件时最好结合血药浓度监测给药[4]，及早发现不良反应，及时停药并采取相应治疗。

3 喹诺酮类药物

3.1 消化道反应 如恶心、呕吐、上腹不适、腹泻、口腔异味感等。

3.2 神经系统症状 如头晕、头痛、情绪不安、失眠、晕眩等，一般较轻微。

3.3 过敏反应 如瘙痒、皮疹、光敏皮炎、血管神经性水肿等。尤以培氟沙星，不宜用于有药敏史者。

3.4 血液及生化异常 如一过性白细胞减少，血清转氨酶、血肌酐和尿素氮增高等。

3.5 幼龄动物致软骨损害 虽临床应用后未发现明显骨、关节损害，仅偶见严重关节痛和关节炎。仍主张禁用于孕妇、哺乳妇女，16岁以下儿童及骨骼发育不良者。

3.6 静脉给药、剂量过大、肾功能不全者易致神志改变、抽搐、癫痫样发作等。偶有短暂视力减退、复视、色觉力改变。尚有引起幻觉、幻视等精神症状。为此，有中枢神经系统疾患者或有癫痫病史者不宜应用。

3.7 大剂量应用可出现结晶尿，肾功能不全者需减量慎用。

3.8 防治 在利用喹诺酮类药物高效、方便特点的同时，还应注意到它的不良反应及用药的合理性。制定合理的用药剂量及疗程，减轻胃肠道反应。考虑个体因素，降低中枢神经系统的反应，进餐后和睡觉前服药可明显降低眩晕和头痛的发生率。减少机体在阳光下暴晒时间，降低皮肤反应和光毒性。考虑特殊人群，尽可能避免对幼儿软骨发育的影响

4 克林霉素

4.1 胃肠道反应 口服或注射均可发生，症状为恶心、呕吐、食欲不振、胃部不适和腹泻，腹泻发生率约为2%—20%，少数患者由于正常肠道菌部分被抑制，而不敏感细菌过度繁殖出现伪膜性结肠炎，严重者可致死。

4.2 过敏反应 偶见皮疹。

4.3 肝功能异常 偶见肝毒性反应，但其主要在肝中代谢，因此严重肝功能不全时应慎用。

4.4 局部反应 见于注射给药。肌肉注射后，在注射部位偶可出现轻微疼痛。长期静脉滴注可能会引起血栓性静脉炎。

4.5 血液系统 口服或肌注均可引起中性粒细胞、白细胞减少，血小板缺乏，血小板减少性紫癜，一般较轻微，停药后即可恢复正常。

4.6 心血管系统 大剂量快速静脉滴注可引起血压下降和心电图变化，偶可引起心跳、呼吸停止。

4.7 防治 克林霉素和红霉素、氯霉素作用靶部位完全相同，不宜同时使用。出现严重腹泻、水样或血样大便时，应及时停药、治疗，不宜乱用止泻药。出现伪膜性结肠炎，除对症治疗外，可用万古霉素治疗。因其可致伪膜性结肠炎，为此不宜作为外科手术后，特别是腹部手术后感染的预防用药。
5 结语

抗菌药物在临床获得越来越广泛的应用，不良反应不容忽视。只有科学、合理、规范地应用此类药物，才能使其更好地服务于患者。做到合理用药，密切观察，及时处理、抢救，这些不良反应是可以预测和减轻的。