完整病历2.doc
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青海省乡镇卫生院病历 县 卫生院 住院病历 姓名: 性别: 年龄: 婚姻: 民族: 出生地: 职业: 工作单位: 联系电话: 住址: 入院日期(及时间): 记录日期(及时间): 病史陈述者: 可靠程度: 主诉: 现病史: 既往史: 个人史: 月经史: 婚姻生育史: 家族史: 体格检查 T: P: R: BP: 一般情况: 发育正常(匀称型),不良(乏力型、短胖型),畸形(侏儒型、巨大型) 营养:良好、中等、不良(消瘦、肥胖、恶液质) 面容:正常、急、慢性病容或特殊面容。 表情:自如、痛苦、忧郁、恐惧、淡漠、无欲状。 体位:自动、被动、强迫体位。 步态:步入病房、扶入病房、抬入病房。 神态:清楚、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、检查能否合作。 皮肤粘膜:色泽正常、潮红、苍白、皮肤黄染、色素沉着。 皮疹:有、无、部位及类型(斑疹、丘疹、潮红) 毛发生长及分布:正常、稀疏、多毛、斑秃(部位)。 皮下出血:无、有(出血点2mm以内)紫癜(3-5mm)斑(>5mm)血肿(局部隆起或有波动感) 皮下结节:部位、大小、压痛 湿度及温度:正常、冷、干、温 皮肤弹性:正常、减退、松驰 水肿:无、有(部位、程度) 肝掌:无、有 蜘蛛痣:无、有(部位、数目) 淋巴结:全身表浅淋巴结(无肿大、肿大、部位、数目、质地、压痛、活动度或粘连)。 头部、头颅:正常、大小、畸形(无、有尖颅、方颅、变形颅)、压痛、包块、凹陷。 眼睑:正常、水肿、下垂、倒睫。 结膜:正常、水肿、充血、苍白、出血、滤泡。 眼球:正常、凸出、凹陷、萎缩、运动障碍(左、右)震颤。 巩膜:黄染、脂肪沉着、翼状翳肉。 角膜:正常、异常(透明度、云翳、白斑、软化、新生血管)。 瞳孔:等园、等大、不等( 左 mm右 mm )对称,对光反射正常迟钝(左、右)、消失(左、右)调节反应正常或异常(调节和辐续反应消失)。 耳廓:正常、畸形、耳前瘘管。 外耳道分泌物:无、有(左、右、性质) 乳突压痛:无、有(左、右) 听力测试(左、右) 鼻外形:正常、异常。 鼻翼扇动:无、有。 鼻腔异常分泌物:无、有(积液、脓性、血性) 鼻旁窦压痛:无、有(部位) 口腔:有无气味、张口呼吸(有、无) 口唇:红润、发绀、苍白、疱疹、辙裂、畸形。 牙龈:正常、肿胀、溢脓、出血、色素沉着、铅线。 腮腺导管开口:正常、异常(肿胀、脓性分泌物)。 齿列:齐、缺牙 、 龋齿 、 义齿 、 。 舌:正常、异常(舌肿大、舌痛、溃疡、舌疮、舌萎缩、纵裂、地图舌、草霉舌、镜面舌、牛肉舌、毛舌、唇苔舌)。 扁桃体:正常、肿大(左、右 度、脓性分泌物、假膜)。 咽:正常、异常(充血、红肿、分泌物多、滤泡增生)悬雍垂位置。 颈部:抵抗感无、有。 颈动脉:博动正常、增强或减弱(左右)。 颈静脉:正常、充盈、怒张。 肝颈静脉回流征(一)、(十)。 气管:正中、偏移(向左、向右)。 甲状腺:正常肿大(左、右)弥漫性、串性、结节性(质软、质硬)。 其他异常:无、有(压痛、震颤、血管杂音)。 胸廓:对称、异常(桶状胸、扁平胸、鸡胸、漏斗胸、膨隆或凹陷(左、右)、心前区膨隆(无、有)胸骨叩痛(无、有))。 乳房:正常、对称(包块、压痛、乳头分泌物、男性乳房化)。 肺部视诊:呼吸运动正常、增强或减弱(左右)。 触诊:语颤、正常、增强或减弱(左右)胸膜摩控擦音:无、有(部位 ) 皮下捻发感:无、有(部位: ) 叩诊正常过清音、鼓音及其部位肺下界:肩甲线右 肋间,左 肋间;右锁骨中线 肋间。移动度:肩中线右 cm左 cm。 听诊:呼吸音(性质、强弱、异常呼吸者)、干湿性罗音、胸膜摩擦音、语音共振。 心脏视诊:心前区隆起,心尖博动(位置、范围、强度)。 触诊:心尖博动(位置、强度)震颤(部位、时期)必前区其他搏动,心包摩擦感。 左cm Ⅳ ⅤⅡ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 右cm Ⅲ Ⅳ ⅤⅡ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 肋间 Ⅳ ⅤⅡ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 叩诊:心脏左右相对浊音界:正常、缩小、扩大(左、右)(列表记录) Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅲ Ⅳ ⅤⅡ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 听诊:心律、心率、心音(强度、性质、分裂、P2与A2的比较、奔马律) 杂音(部位、时期、性质、强度、传导方向)心包摩擦音。 周围血管:毛细血管博动征,水冲脉,枪击声Duroziez双重杂音,及动脉异常博动。 腹部视诊:外形(平坦、隆起、凹陷、对称)呼吸运动,皮疹、色素、条纹、瘢痕,脐、静脉曲张(分布、血流方向),胃肠蠕动波。 触诊:腹壁紧张度、压痛、反跳痛,波动感、肿块(部位、大小、形态、硬度、压痛、博动、移动度) 肝脏:大、小(右锁骨中线肋缘下 cm,剑突下 cm, 质地、表面、边缘、压痛、博动) 胆囊:大小、形态、压痛。 脾脏:大小、硬度、压痛、边缘(切迹)。 肾脏:大小、形态、硬度、压痛、移动度。 输尿管:压痛点。 膀胱:膨胀。 叩诊:肝浊音区,肝、肾区叩击痛、腹部移动性浊音,高度鼓音。 听诊:肠鸣音(正常、增强、减弱、消失)振水音、血管杂音。 肛门直肠:痔、肛裂、脱肛、肛瘘、直肠指诊(狭窄、包块、触痛、前列腺肿大与压痛)。 外生殖器:发育、畸形、包皮、睾丸、附睾、精索、鞘膜积液。 脊柱:侧凸、前凸、后凸,压痛、运动。 四指:畸形、杵状指(趾)静脉曲张,关节(红肿、压痛、积液、脱臼、活动度、受限、畸形、强直)水肿,肌肉萎缩、肢体瘫痪、肌张力增强。 神经系统 角膜反射:正常、减弱、消失。 膜壁反射:正常、减弱、消失。 提睾反射:左(正常、减弱、消失)右(正常、减弱、消失) 肌张力:正常、增强、减弱、消失、肌力 级。 肱二头肌反射:左(正常、增强、减弱、消失)右(正常、减弱、消失) 膝腱反射:左(正常、增强、减弱、消失)右(正常、减弱、消失) 跟腱反射:左(正常、增强、减弱、消失)右(正常、减弱、消失) 病理反射:巴彬斯基氏征:阳性、阴性(左、右) 奥本汉姆征:阳性、阴性(左、右) 霍夫曼征:阳性、阴性(左、右) 戈登征:阳性、阴性(左、右) 脑膜刺激征 颈项强直: 布鲁氏征: 专科情况:根据本专科需要记录专科情况 辅助检查:实验室、X线、心电图及其他检查。 病历摘要:把病史、体格检查、实验室和其他检查资料进行摘要综合。 初步诊断:列条确定诊断或可疑诊断,按序写在病历右下方。 记录者签字: 记录日期: 第 6 页- 配套讲稿:
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