病历讨论1.doc

病历摘要
————2005年6月26日病例讨论————
李某，女，30岁，孕2产0，因孕38+6周皮肤瘙痒5+月、阴道流液11+小时，于××××年7月8日上午11时40分入院。
在某院定时产前检查共9次，近5月来偶感胸前皮肤瘙痒，夜间入睡好，无消化道症状；孕34周时因“胎儿生长受限”在某院门诊治疗。10岁时患“甲性肝炎”治愈；25岁时患“肺结核”治愈。入院体检：T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，皮肤无黄染，无出血点，心肺听诊无异常，肝脾触诊不满意。产科情况：宫高32cm，腹围100cm，LO，胎心音135次/分，估计胎儿大小为2800克。无宫缩，胎膜已破，羊水0°，骨盆经线正常。辅助检查：2/7肝功：TBA19.5μmol/L,转氨酶及胆红素正常范围。8/7B超：单胎头位，BPD8.8 cm，FL7.0 cm，胎盘Ⅲ°，AFI6.9 cm；门诊NST反应差，评3分。入院诊断：妊娠38+6周孕2产0 LO；妊娠期肝内胆汁淤积症；胎膜早破；；胎儿窘迫？
入院后立即复查NST有反应，评8分。血常规：WBC5.8×109/L，RBC3.67×109/L，HGB114g/L,PLT91×109/L,N0.53；APTT31.4秒，TT14.7秒，P9.2秒，Fg2.238克/L。
当日下午14时出现不规律宫缩，因“妊娠期肝内胆汁淤积症，”于下午15时55分在硬膜外麻醉下行剖宫产术，术中发现胎盘附着在子宫下段，于16时娩出女婴2800g ，Apgar评分9-10-10分，0°羊水约300 ml，胎盘与子宫粘连紧密，剥离面多处大量出血，局部缝扎无效，16时15分（15分钟内）出血已达1500ml，血压开始下降至85/45 mmHg，脉搏130次/分，产妇开始烦躁。缝扎双侧子宫动脉后，仍有活动性出血，在宫腔内填塞2根纱条，出血停止，在此同时给予了积极的抗休克治疗： 手术前35分钟已进林格氏液500 ml ，16时10分开始输血定安500 ml，5分钟内输完，16时15分建立另一条通道，输林格氏液500 ml，10分钟内输完，最初 15分钟已输入1000 ml， 16时40分静脉注入东莨菪碱0.3mg，甲氰咪胍 0.2g，缩宫素用共30U。此时病人出现意识淡漠，立即面罩正压给氧，行气管插管，控制呼吸，诱导：芬太尼0.05mg，咪唑安定2mg ,异丙酚40 mg，司可林90 mg, 插管后给予万可松3mg及0.3-0.5v/ v异氟醚吸入8-10分钟（于术毕前10分钟停药，并于术后1+小时，呼之睁眼，基本清醒，肌力可< 能抬手>,呼吸平稳，拔气管导管。术后2+小时完全清醒，血压平稳，R28次/分，尿量可）多巴胺80 mg加入100 ml生理盐水滴速为5μg/kg/min。17时手术结束，历时65分钟,此时P110次/分， R10次/分（控制呼吸）， BP128/66mmHg， SaO2100％，急查血气：Na143mmol/L, K3.3mmol/L, SO21000/0, iCa1.21mmol/L, HCO315.1mmol/L↓, TCO216mmol/L↓, PH7.231↓, PCO236.1, PO2369, BE-12, Hb＜,Hct＜。到17时10分第一小时总入量为3600 ml，其中血定安为2000 ml，晶体1500ml，甲硝唑100 ml，术中共出血2400 ml，尿量200 ml，急查血常规WBC10.4×109/L RBC2.18×109/L HGB69g/L HCT0.189, PLT52×109/L,N0.53，APTT39.3秒，TT16秒↑，P11.3秒，Fg1.023↓克/L。17时26分P119次/分，R10次/分（控制呼吸），BP139/97mmHg SaO2100％。到18时55分1小时45分总入量4000 ml，晶体2700 ml，RBC悬液1200 ml，甲硝唑100 ml，尿量900 ml，静脉用速尿10 mg；用氨甲苯酸0.2g、克林霉素1.2 g 。19时36分回到病房P108次/分，R28次/分，BP124/85mmHg， SaO296％。
至7月9日7时15小时总入量8392 ml，血定安为2000 ml，RBC悬液1200 ml，晶体5192ml；总出量7000 ml，出血2400 ml，羊水300 ml ，尿量4300 ml。 8时早查房见神清合作倦怠，呼吸急促，贫血貌，四肢温暖，腹胀明显；体检：T38.8℃↑ P120次/分↑，R30次/分，BP95/60mmHg，子宫收缩好，阴道少许流血；9时26分血常规：WBC12.2×109/L↑，RBC2.89×109/L↓，HGB90g/L↓,PLT67×109/L↓,N0.829↑ HCT30.5％↓；凝血功能：APTT39.1秒，TT13秒，P10.9秒，Fg2.23克/L。10时肾功：Urea3.4mmol/L Cr 73.0μmol/L UA 466.34μmol/L↑; 电解质：K+4.1 mmol/L Na+ 140 mmol/L Cl- 112 mmol/L↑ Ca+1.87↓ mmol/L Mg+0.61mmol/L↓ ;CO2-CP 29; 11时7分动脉血气分析：PH 7.376 PCO2 25.1 mmHg ↓PO2 66 mmHg ↓ HCO3- 14.7 mmol/L↓ Beect -11 mmol/L ↑ SPO294％、尿分析（—）尿比重1.02。予以鼻导管给氧，胃肠减压后腹胀减轻，胃内容为暗绿色液体，8时33分开始输液，到14时30分6小时共输液2177ml，其中血浆400 ml，晶体1370 ml，替硝唑200 ml，其它（能量合剂、果糖二磷酸钠、10ml葡萄糖酸钙和15 KCl）共计87ml支持治疗，NaHCO3120ml纠酸治疗 ，塞夫松4.0 g抗感染，共计出量550ml，尿量250ml，呕吐物300 ml。此时患者呼吸急促，呼吸困难进一步加重，呈现浅快呼吸（半卧位时患者自觉呼吸困难有所改善），少许干咳，，意识淡漠，呼之能应，双侧脸颊绯红，口唇发绀，四肢无力；查体：未听到异常心音，双肺未闻及明显干湿罗音，腹部扣诊大面积鼓音及明显移动性浊音。T38.2℃↑，P102次/分↑，R35次/分↑，BP120/75mmHg，SaO296％(脱氧后为84％↓)，16时30分电解质：K+3.47mmol/L、Na+137mmol/L、Cl-109.0 mmol/L、 Mg+0.61mmol/L ；CO2-CP27.5mmol/L;；16时38分动脉血气分析： PH 7.443 、PCO2 27.9 mmHg↓、PO2 59mmHg↓、HCO3- 19.1 mmol/L↓ 、Beect -5 mmol/L↑。 肝功：PA125 mg/L↓TP40.1g/L↓ ALB23.6 g/L ↓GLB16.5 mg/L↓ 余（—）；尿分析（—）。16时38分血常规：WBC9.4×109/L，RBC2.53×109/L↓，HGB81g/L↓,PLT51×109/L↓,N0.75 HCT22.2％↓；腹部B超检查子宫及肝胆胰脾左肾无特殊发现，右肾盂扩张约3.9×1.8cm；胸片示：两肺有边缘模糊的斑片状阴影，持速面罩给氧（50％）纠正低氧血症，必要时考虑正压给氧。20时40分复查血常规：WBC10.6×109/L，RBC3.03×109/L↓，HGB94g/L↓,PLT43×109/L↓,N0.75 HCT26.4％↓；21时20分查凝血功能：APTT35.0秒，TT11秒，P10.7秒，Fg3.02克/L；复查PLT50×109/L↓。血糖5.7 mmol/L 血气分析：Hb7.8，PH 7.43 、PCO2 27.1 mmHg↓ 、PO2 93mmHg、 HCO3- 18.0mmol/L↓ 、Beect -6mmol/L↑。23时40分院外查溶栓二聚体0.5 mg/L（0.0-0.3）。14时30分到23时45分10小时共输液2515ml，晶体1900 ml，血小板200 ml，RBC悬液400 ml，用10％KCL15 ml，甲氰咪胍 0.2g，速尿20m g；共计出量1060ml，尿量910ml，呕吐物150 ml。
至7月10日7时24小时共入量4770 ml，其中成份血1000ml（血浆400 ml、PLT200 ml、RBC400 ml），晶体3770ml；出量3810ml，尿量3360ml呕吐物450 ml。8时早查房见患者腹胀明显减轻，神清合作，呼吸较昨日平稳，，平卧位未感不适，仍有平血貌，四肢温暖，T37.7℃、 P103次/分、R30次/分↑、BP122/68mmHg、 SaO290％↓；血常规：WBC11.0×109/L↑、RBC3.09×109/L↓、HGB93g/L↓、PLT68×109/L↓、N0.74、HCT30％↓；肾功：Urea2.9mmol/L、Cr 68.0μmol/L、UA 343.94μmol/L、Glu6.73 mmol/L↑; 肝功：PA117 mg/L↓ TP45g/L↓ ALB26 g/L ↓GLB19 mg/L↓余（—）；尿分析（—）；电解质：K+3.79mmol/L、Na+138mmol/L、Cl-105.0 mmol/L、 Mg+0.80mmol/L、 Ca+1.87 mmol/L↓、 CO2-CP20.0 mmol/L↓；血气分析：PH 7.44 、PCO2 31.1 mmHg↓ 、PO2 154mmHg、 HCO3- 21.0mmol/L↓ 、Beect —3mmol/L。9时10分到10时50分在面罩给氧心电监护下顺利取出宫腔纱条，纱条浸血混有血凝块共约400 ml，术毕P112次/分↑、R31次/分↑、BP137/87mmHg、 SaO296％；安全返回病房。13时查血气分析：PH 7.47 、PCO2 32.6 mmHg↓ 、PO2 73mmHg↓、 HCO3- 23.8mmol/L↓ 、Beect 0mmol/L。18时肛门排气，停胃肠减压。
至7月11日7时24小时共入量3600 ml，其中成份血600ml（PLT200 ml、RBC400 ml）、白蛋白100ml、晶体2900ml；出量3965ml，尿量3335ml呕吐物25 ml，10％KCL15 ml，甲氰咪胍 0.2g，替硝唑200ml，果糖二磷酸钠50 ml、10ml葡萄糖酸钙和15 mlKCl支持治疗，塞夫松4.0 g抗感染治疗，持速高浓度给氧（50％）纠正低氧血症。8时40分见神清合作，呼吸平稳，T37.6℃ P99次/分，R24次/分，BP121/80mmHg，查血气分析：PH 7.42 、PCO2 31.4 mmHg↓，PO2 86mmHg↓，HCO3- 20.6mmol/L↓ 、Beect—4mmol/L↑；电解质：K+3.48mmol/L、Na+141mmol/L、Cl-110mmol/L↑、 Mg+0.83mmol/L、 Ca+1.73 mmol/L↓；肝功：PA99 mg/L↓ TP49.8g/L↓ ALB30.0 g/L ↓GLB19.8mg/L↓ 余（—）。
至7月12日7时24小时共入量2940ml，出量3050ml；白蛋白100ml支持治疗，替硝唑200ml及塞夫松4.0 g抗感染治疗，已进流质饮食。8时查房见一般情况好，T37.0℃ P84次/分，R20次/分，BP110/70mmHg；复查血常规：WBC9.5×109/L、RBC3.85×109/L、HGB122g/L、PLT137×109/L、N0.82、HCT34％；复查血气分析均正常范围；复查胸片示：斑片状阴影明显吸收好转（肋角少量液体）。术后7天腹部切口拆线Ⅱ/甲愈合，胸片正常。即日出院，门诊随访。
产后失血累计共约3100 ml，共输RBC悬液 2000 ml、血浆400 m、血小板400ml、白蛋白200 ml。

讨论
1． 休克病人补液问题(晶胶比例,输液速度等)?
2． 在不同条件的医院,失血性休克病人的处理问题?
3． 休克并发症？(是否存在消化道损伤？是否能诊断DIC或肺损伤或ARDS?)
4． 酸碱平衡失调及电解质紊乱？
5． 苏醒延迟?