感染科医院感染管理制度1.doc

感染科医院感染管理制度

一、传染病房的医院感染管理除了按普通病房管理外，病房内污染区、潜在污染区、相对清洁区分区必须明确，标识清楚。病房必须设置完善的洗手设施。
二、原则上必须以病种为单位收治病人，同一病种安置在同一病室，重危、有烈性传染性的疾病应单独隔离收治。
三、所有工作人员在诊治过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。
四、每季对工作人员的手、无菌物品、使用中的消毒液做培养一次。　
五、严格探视陪住制度。探视陪住者限制活动区域，不得随意串其他病室。甲类传染病以及其它有烈性传染性的疾病禁止探视；对危重病人的探视，可在征得医生同意后，在医护人员指导下，穿隔离衣、戴口罩、帽子后方可进入病室探视。
六、病房应定时通风换气，病室空气每天用紫外线循环风定时进行消毒；桌、椅、诊疗床、门把手每天用消毒液擦拭消毒。地面每天湿式拖地，有污染时及时用消毒液擦拭消毒；听诊器、血压计、手电筒用75%酒精进行擦拭消毒。
七、病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、呼吸机管道等要一人一用一消毒。湿化瓶应每日更换湿化液。呼吸机的螺纹管、湿化器以及接头、活瓣通气阀等可拆卸部分应定期用消毒液浸泡消毒处理。
八、对出院（转科、转院、死亡后）病人，必须做好终末消毒处理。
九、所有垃圾都按医疗垃圾处理，用黄色垃圾袋封装，锐器装入利器盒，统一放入密闭转运箱由专人负责统一焚烧处理。

医院隔离预防制度

隔离原则：应遵循“标准预防”和“基于疾病传播途径的预防”的原则。
标准预防：认定病人血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施，如：手卫生、手套、口罩、护目镜、隔离衣、防护服、安全注射等技术的应用。
隔离的管理要求：
1、有相对固定的房间作为隔离房间，标识清楚，限制人员探视。床头卡上有隔离标识：空气传播的隔离（黄色），飞沫传播的隔离（粉色），接触传播的隔离标识（蓝色）。
2、传染病患者或可疑传染病患者应安置在单人隔离房间。同种感染性疾病、同种病原体感染的患者可安置于一室，床间距宜大于1.1米。
3、采取有效措施，管理传染源、切断传播途径、保护易感人群。
加强传染病患者的管理，包括隔离患者、严格限制探视制度；加强病室的消毒和管理，诊疗用品尽可能专用或用后消毒；医务人员做好标准预防和手卫生等工作，各项操作和护理放在最后进行。
4、按传染病室管理，严格终末消毒。
一、空气传播：带有病原微生物的微粒子（≤5um）通过空气流动导致的疾病传播。如：开放性肺结核、麻疹、水痘等空气传播的疾病。
在标准预防的基础上，隔离措施：
1、患者的隔离：
1．1若无条件收治时，应尽快转送至有条件收治的医院，并注意转运过程中医务人员、驾驶员的防护。
1．2限制探视，减少或限制患者的活动范围,如需要转运或外出时，患者病情允许应戴外科口罩。并通知相应科室，采取有效措施，减少对其他患者、医务人员和环境表面的污染。
1．3严格病室的空气、物体表面消毒，按传染病室管理。
1．4产生的医疗废物按感染性废物处置。
2、医务人员的防护：
2．1进入病室戴帽子、口罩，有可能产生喷溅时，戴护目镜或面罩、穿隔离衣。当接触患者及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时戴手套。
2．2离开病室前按要求摘脱，进行手卫生，防止病原体扩散。
二、飞沫传播：接触经飞沫传播的疾病，如：病毒性腮腺炎、百日咳、白喉、流行性感冒、流行性脑脊髓膜炎等经飞沫传播的疾病。
在标准预防的基础上，隔离措施：
1、患者的隔离：应遵循隔离的管理要求。
2、医务人员的防护：
2.1 1米以内近距离操作时，应戴帽、外科口罩，进行有可能产生喷溅的诊疗护理操作时，应戴护目镜或防护面罩，穿隔离衣；当接触患者血液、体液、分泌物、排泄物等物质时戴手套。
2.2离开病室前按要求摘脱，并正确处理使用后物品，进行手卫生，防止病原体扩散。
2.3严格限制探视，必要时探视者戴外科口罩，保持与患者相隔距离1米以上。
三、接触传播：病原体通过手、媒介物直接或间接接触导致的传播。如：肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染等接触传播的疾病。
在标准预防的基础上，隔离措施：
1、患者的隔离：
1．1应限制患者的活动范围，减少探视。必要时探视者应穿隔离衣，离开前洗手。
1．2应减少转运，若需要转运时，应通知相应科室，采取有效措施，减少对其他患者、医务人员和环境物体表面的污染。
1．3使用过的病号服和被服，应另外放置于黄色垃圾袋内，扎紧袋口，外贴“感染”字样，送洗衣房先浸泡消毒后清洗。
1．4加强病室通风，按传染病室管理，加强物体表面消毒和清洁工作，必要时进行空气消毒。
1．5产生的医疗废物按感染性废物处置。
2、医务人员的防护：
2．1接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套。在执行操作和进行护理活动的过程中有可能发生血液、体液、分泌物和排泄物的飞溅时，应戴口罩、护目镜或防护面罩。从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣。
2．2离开隔离病室前，应摘除手套，洗手或手消毒。脱下隔离衣，按要求悬挂，每天更换清洗与消毒。
备注：
1、当患者有多种传播途径的疾病时，应兼顾多种隔离措施。
2、急性传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感等疾病的隔离措施按相关文件要求执行。

医院消毒隔离制度
一、医护人员上班时应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程，遵守消毒灭菌原则，接触病人前后应及时洗手，进行无菌操作必须戴口罩、帽子。
二、室内布局合理，分区明确，标志清楚。设有流动水洗手设施或备有手消毒设施。
三、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌； 无菌物品必须一人一用一灭菌。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。
四、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过２小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。
五、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换２次，容器每周灭菌２次。
六、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。
七、坚持每日清洁、消毒制度，病室内应定时通风换气，每日两次，每次30分钟，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、体液及排泄物等污染时，应即时以用含有效氯500mg/L ～ 1000mg/L含氯消毒剂拖洗，拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干。不同的区域应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。
八、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。
九、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。
十、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终未消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。
十一、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终未消毒处理。
十二、病人被服每周更换l～２次，特殊情况下及时更换；禁止在病房、走廊清点更换的衣物。
十三、餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终未消毒。
十四、垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾置有明显标识的黄色塑料袋内，必须进行无害化处理。
十五、在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。
十六、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终未消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。
十七、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定采取相应的消毒隔离和处理措施。传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。

医院医疗废物管理制度
1、医疗废物先由产生科室应按感染性、病理性、损伤性、药物性等分类收集装入黄色废物袋内，再由后勤处专人每日上、下午各收集1次。
2、SARS等隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物使用双层黄色废物袋，注明“高度感染性废物”，并及时密封。
3、废弃的细胞遗传毒性、放射性等药品及其相关的废物装入红色废物袋内。
4、损伤性废物装入防渗透、防锐器穿透的密闭容器内。
5、盛装的医疗废物达到包装袋3/4时，将包装的袋口封严密，外贴医疗废物专用标签，并注明产生科室、日期和废物类型。
6、使用后的一次性注射器、输液器等医疗废物按“一次性使用无菌医疗用品管理制度”执行。
7、隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统。
8、医疗废物由后勤处指定专人负责运送，每天从各科室将分类包装的医疗废物运送至医院内医疗废物暂时贮存点。
9、运送人员先检查包装物的标签及封口等是否符合要求，运送过程中禁止丢弃医疗废物。
10、医疗废物由后勤处专人负责保管；转交市定点医疗废物处置中心焚烧处理。
11、医疗废物存放处应有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的安全措施；并设有明显的医疗废物标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识。贮存的时间不得超过2天。
12、严格实行医疗废物转移联单制度。《医疗废物转移联单》由台州市医疗废物处置中心和我院医疗废物专职人员交接时共同填写，资料保存5年。
13、医疗废物转运出去后，及时对贮存点、运送工具等设施进行消毒、清洁处理，即每日用含1000mg/L有效氯消毒液喷酒消毒，半小时后清扫冲洗。
14、加强对人员医疗废物收集、运送、处理工作人员和管理人员，要进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。

台州市中心医院医疗废物处理流程

临床、医技科室
后勤处
医疗废物处置中心
院感科
2、分类收集
1、临床、医技科室医疗废物产生
开 始

4、专用通道、工具，专人转运
结束
6、医疗废物接收、双签名确认
7、焚烧处理
5、院内医疗废物暂存处暂存
3、医疗废物接收、双签名确认

全程监控

医务人员手卫生管理制度

一、用于洗手的皂液应当置于洁净的容器内，容器应当定期清洁和消毒，使用的固体肥皂应保持干燥；
二、外科洗手，用于盛装皂液的容器应当每周进行清洁消毒，对容器进行清洁消毒时，弃去容器内剩余的皂液；
三、用于外科刷手的海棉、毛刷及指甲刀等用具应当一用一灭菌或者一次性使用，洗手池应当每日清洁；洗手后使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应当干燥、灭菌；
四、手卫生基本原则：
1、当手部有血液或其他体液可见污染时，应用肥皂或皂液和流动水洗手。
2、如果手部没有可见污染，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。
五、下列情况下医务人员应先洗手，然后再进行卫生手消毒：
1、接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；
2、直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后。
六、医务人员外科手消毒：
1、基本原则：先洗手，后消毒：不同病人之间，手套破损或手被污染，应重新进行外科手消毒。
2、洗手方法：
1）清洗双手、前臂和上臂下1/3。洗手前先摘除手部饰物，修剪指甲。
2）取适量清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。。
3）在流动水下冲洗双手、前臂和上臂下1/3。
4）用干手物品彻底擦干。
3、手消毒方法：、
1）根据厂家的建议，取适量的手消毒剂。
2）认真揉搓至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，包括指尖、指缝和拇指等：揉搓时间按照产品的使用说明，一般揉搓2~6分钟。
3）流动水下冲净，无菌巾擦干双手、前臂和上臂下1/3的皮肤。或按厂家的建议自然干燥。
七、手卫生必备设施：A应用流动水洗手：B水龙头应该为肘式或非手触式：C清洁剂宜选用皂液：D 配备合格快速手消毒剂;E干手物品宜使用纸巾。
八、注意事项：
1、冲洗时避免水溅湿洗衣服。
2、在整个手消毒过程中应保持手指朝上，使手的位置高于肘部。
3、用后指甲清洁器、揉搓用品应放到指定容器中，一用一灭菌。
4、不能佩戴假指甲、戒指。
5、摘除手套后应清洁双手后再进行其他操作。

医务人员职业暴露防护制度

一、医务人员常发生的意外损伤
医务人员最常发生的损伤是锐器伤，尤其是针刺损伤，常见原因有：操作不得法；缺乏职业经验；心理压力过重等。
二、预防
医务人员在诊疗、护理操作过程中，应坚持标准预防原则。
1、标准预防的核心内容包括：
①认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。
②既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。
③强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人。
④据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。
2、标准预防的具体措施包括：
①接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。
②在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。
③医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗、护理操作时必需戴双层手套。
④医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。
⑤使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。
⑥对病人用后的医疗器械、器具应采取正确的消毒措施。
三、发生意外损伤后的处理程序：
1）保持镇静
2）用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗污染的粘膜。
3）如有伤口，应在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗。
4）受伤部位的消毒：受伤部位的伤口冲洗后，用消毒液（75℅酒精或者0.5℅碘伏）进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，反复用生理盐水冲洗干净。
5）发生意外损伤后，立即报告医院感染管理科，填写职业暴露报告表，以便进行调查、监控、随访。
6）感染风险的评估及提出整改措施。
7）高风险时药物预防：例如：被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器损伤，应在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月间隔）。