医院质量安全监测指标上报表.doc

卫生部医疗质量和安全监测指标

医院名称： 填报日期：

表8－表20是在本次医院评审中，卫生部要求全国三级医院进行监测的医疗质量和安全指标，所收集的数据仅作监测之用，不计分、不排名，且不公布医院名称。本次数据采集的时间段为2010年1月1日至2010年6月30日。

一、住院患者医疗质量指标
（一） 住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数
表8 住院重点疾病*总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数

总例数
死亡例数
二周内再
住院例数**
一月内再
住院例数
1. 急性心肌梗塞

2. 充血性心力衰竭

3. 脑出血和脑梗塞

4. 创伤性颅脑损伤

5. 消化道出血（无并发症）

6. 累及身体多个部位的损伤

7. 细菌性肺炎（成人、无并发症）

8. 慢性阻塞性肺疾病

9. 糖尿病伴短期与长期并发症

10.结节性甲状腺肿

11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿

12.前列腺增生

13.肾功能衰竭

14.败血症（成人）

15.高血压病（成人）

16.急性胰腺炎

17.恶性肿瘤术后化疗

18.恶性肿瘤维持性化学治疗

* 这18种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节。
** 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。
（二） 住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数
表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数

总例数
死亡例数
术后非预期的重返手术室再手术例数
1. 髋、膝关节置换术

2. 椎板切除术或脊柱融合术

3. 胰腺手术

4. 食管手术

5. 腹腔镜下胆囊切除术

6. 冠状动脉旁路移植术

7. 经皮冠状动脉介入治疗

8. 颅、脑手术

9. 子宫切除术

10.剖宫产

11.阴道分娩

12.乳腺手术

13.肺切除术

14.胃切除术

15.直肠切除术

16.肾与前列腺相关手术

17.血管内修补术

18.恶性肿瘤（乳腺、肺、胃、直肠、结肠、甲状腺癌）手术

* 这18种手术的具体ICD-9-CM-3编码请参照所下发的评审标准中相关章节。

（三）手术并发症与病人安全指标
表10 手术并发症与病人安全监测指标
并发症与安全事件
例数
发生率（%）*
1. 压疮

2. 医源性气胸

3. 医源性意外穿刺伤或撕裂伤（第二诊断）

4. 输血反应

5. 产伤—新生儿

6. 产伤—器械辅助阴道分娩

7. 产伤—非器械辅助阴道分娩

8. 手术并发症（严重但可治疗）导致的死亡

9. 手术后伤口裂开

10.手术后肺栓塞或深静脉血栓

11.手术后出血或血肿

12.手术后髋关节骨折

13.手术后生理与代谢紊乱

14.手术后呼吸衰竭

15.手术后败血症

16.手术/操作过程中异物遗留

17.心导管相关血行感染

18.手术后病人非计划重返手术室（再次手术）

* 在计算手术并发症与病人安全事件的发生率时，分子和分母请参照所下发的评审标准中的相关说明。

二、单病种质量指标
（一） 急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）
期内总例数 ，平均住院天数 ，均次住院费用 元
表11 急性心肌梗死的单病种质量指标统计表
环 节
符合例数
不符合
例数
AMI-1 到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)

AMI-2 实施左心室功能评价
AMI-2.1在病历记录中患者入院24 小时内、出院前均有左(右)心室功能评估

AMI-2.2 进行了危险评分

AMI-3 对有ST段抬高或左束支阻滞者，需尽快进行再灌注治疗（有禁忌症者需注明）*

AMI-4 到达医院后即刻使用β-受体阻滞剂（有禁忌症者注明原因）

AMI-5 住院期间药物使用
AMI-5.1 住院期间使用阿司匹林（有禁忌症者注明原因）

AMI-5.2 住院期间使用β-受体阻滞剂（有禁忌症者注明原因）

AMI-5.3 住院期间使用ACEI/ARB（有禁忌症者注明原因）

AMI-5.4 住院期间使用他汀类药物（有禁忌症者注明原因）

AMI-6 出院后药物使用
AMI-6.1 出院时继续使用阿司匹林（有禁忌症者注明原因）

AMI-6.2 出院时使用β-受体阻滞剂（有禁忌症者注明原因）

AMI-6.3 出院时使用ACEI/ARB（有禁忌症者注明原因）

AMI-6.4 出院时使用他汀类药物（有禁忌症者注明原因）

AMI-7 在住院期间应进行低密度脂蛋白胆固醇的检测与评估，对于LDL-c（≥100mg/dl）升高的患者应进行降脂治疗

AMI-8 为病人提供急性心肌梗死的健康教育

* 再灌注治疗的适应症仅限于有ST段抬高或左束支阻滞者，对于这样的病人，如在90分钟内行PCI或在90分钟内未行PCI但行溶栓治疗者，视为符合该条要求；如未满足上述条件但注明了禁忌症者，也视为符合；其他为不符合。这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于“有ST段抬高或左束支阻滞者”数，而不是等于急性心肌梗死患者总数。

（二） 心力衰竭（ICD-10 I50）
期内总例数： 平均住院天数： 均次住院费用： 元
表12 心力衰竭的单病种质量指标统计表
环 节
符合
例数
不符合
例数
HF-1 在病历记录中患者入院24 小时内、出院前均有左(右)心室功能评估

HF-2 到达医院后即刻使用利尿剂+钾剂（有禁忌症者注明原因）

HF-3 到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）（有禁忌症者注明原因）

HF-4 到达医院后使用β-受体阻滞剂（有禁忌症者注明原因）

HF-5 重度心衰使用醛固酮受体拮抗剂（有禁忌症者注明原因）*

HF-6 住院期间药物使用
HF-6.1 住院期间维持使用利尿剂、钾剂（有禁忌症者注明原因）

HF-6.2 住院期间维持使用ACEI/ARBs（有禁忌症者注明原因）

HF-6.3 住院期间维持使用β-受体阻滞剂（有禁忌症者注明原因）

HF-6.4 住院期间维持使用醛固酮拮抗剂（有禁忌症者注明原因）

HF-6 出院后药物使用
HF-7.1 出院时继续使用利尿剂（有禁忌症者注明原因）

HF-7.2 出院时继续使用ACEI/ARBs（有禁忌症者注明原因）

HF-7.3 出院时继续使用β-受体阻滞剂（有禁忌症者注明原因）

HF-7.4 出院时继续使用醛固酮拮抗剂（有禁忌症者注明原因）

HF-8 非药物治疗临床应用符合适应症

HF-9 为病人提供心力衰竭的健康教育

* 这一条的“符合例数”加上“不符合例数”应等于重度心衰患者数，而不是心力衰竭总例。

（三） 肺炎-住院 成人（ICD-10 J13-J15，J18）
期内总例数： 平均住院天数： 天 均次住院费用： 元
表13 肺炎的单病种质量指标统计表
环 节
符合例数
不符合
例数
PN-1.1 符合住院治疗标准（重症肺炎诊断标准或收住ICU标准）

PN-1.2 实施病情严重程度评估（严重指数PSI评分或CURB－66评分）

PN-2 氧合评估：患者至少在住院前或住院24 小时内（吸氧前）接受动脉血气分析或指脉氧仪检查

PN-3 首次抗菌素之前病原学诊断已经启动（痰培养）

PN-4 入院4 小时内即接受抗菌药物治疗

PN-5 免疫功能正常患者开始24 小时抗菌药物选择要符合指南要求*

PN-6.1 初始治疗后72小时进行评价

PN-6.2 对于初始治疗72小时无效者，应重复病原学检查并调整抗菌素**

PN-7 抗菌药物疗程（用药天数）符合指南要求

PN-8 为病人提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导（病史上有记录）

PN-9 符合出院标准及时出院

* 这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于免疫功能正常者人数。
** 这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于初始治疗72小时无效者人数。

（四） 脑梗死（ICD-10 I63）
期内总例数： 平均住院天数： 均次住院费用： 元
表14 脑梗死的单病种质量指标统计表
环 节
符合
例数
不符合
例数
STK-1 接诊流程符合要求（60分钟内完成评估、影像、实验室、ECG和胸部X线检查结果）

STK-2.1 起病4.5小时内对静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）/或尿激酶应用进行评估

STK-2.2 符合溶栓适应症者应进行溶栓治疗（有禁忌症者需注明原因）*

STK-3 到院48小时内用阿司匹林进行抗血小板治疗（有禁忌症用氯吡咯雷）

STK-4 在给予饮食、进食、口服药之前进行吞咽困难评价

STK-5 进行血脂评估，对所有急性脑梗死患者应用他汀药物治疗，目标LDL-c应低于100mg/dl（有禁忌症者需注明原因）

STK-6 住院1周内接受血管功能评价

STK-7 不能下床活动的患者在入院2 天后应予预防深静脉血栓的措施

STK-8 进行康复评价与实施（有禁忌症者需注明原因）

STK-9 为病人提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育

STK-10出院时使用阿司匹林/或氯吡咯雷（有禁忌症者注明原因）

STK-11出院时伴有房颤的脑梗死病人口服抗凝剂（华法林）进行治疗（有禁忌症者需注明原因）

* 这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于符合溶栓适应症者人数。

（五） 髋关节置换术（ICD 9-CM-3 81.51-52）、膝关节置换术（ICD 9-CM-3 81.54）
期内总例数： 平均住院天数： 均次住院费用： 元
表15 膝、髋关节置换术的单病种质量指标统计表
环 节
符合例数
不符合例数
H/K-1 实施手术前的评估（髋关节Harris、膝关节HSS评分）与术前准备

H/K-2 预防性抗菌药物选择与应用时机符合《抗菌药物临床应用指导原则》

H/K-3 预防手术后深静脉血栓形成，按照《人工全髋、膝关节置换术DVT方案》规范用药

H/K-4 单侧手术输血量小于400ml，对手术操作出血与补充血液情况进行评价

H/K-5 评价术后早期康复治疗方案实施与功能评定

H/K-6 评价术前全身机体情况，对是否因内科原有疾病治疗不及时而影响术后康复进行评估

H/K-7 手术后并发症治疗及时合理

H/K-8 为病人提供髋、膝关节置换术的术前、术后和出院时的健康教育

H/K-9 切口Ⅰ/甲愈合

H/K-10 无并发症者在住院21天内出院

（六） 冠状动脉旁路移植术（ICD 9-CM-3 36.1）
期内总例数： 平均住院天数： 均次住院费用： 元
表16 冠状动脉旁路移植术的单病种质量指标统计表
环 节
符合例数
不符合例数
CABG-1 术前常规运用评分系统对患者进行手术风险评估，完善术前准备用药

CABG-2 根据手术前评价，确认冠状动脉旁路移植手术适应症与急症手术指征

CABG-3 如无特殊原因，70岁以内患者应优先使用乳房内动脉*

CABG-4 预防性抗菌药物选择与应用时机符合《抗菌药物临床应用指导原则》

CABG-5 术后活动性出血或血肿的再手术例数
例
CABG-6 采取有效措施预防与及时治疗手术后并发症**

CABG-7 术前、术后、出院时为病人提供冠状动脉旁路移植术的健康教育

CABG-8 切口Ⅰ/甲愈合

CABG-9 术后无并发症及其他伴随疾病者在住院21天内出院

* 这条的“符合例数”加上“不符合例数”应等于70岁以内性CABG的例数。
** 没有采取有效措施预防或出现并发症后未及时处理的，都是“不符合例数”。

三、急诊与重症医学（ICU）质量管理指标
（一）重症监护（ICU）指标
表17－1 ICU监测指标统计表
监测指标
单位时间内重返ICU数
单位时间内ICU转出患者总数
1.1 非预期的24小时重返ICU

1.2 非预期的48小时重返ICU

表17－2 ICU监测指标统计表

单位时间内每天抬高病床头部2次（≥30°）的人天数
单位时间内使用呼吸机的总人天数
2. 使用呼吸机患者VAP的预防

表17－3 ICU监测指标统计表

单位时间内VAP发生例数
单位时间内使用呼吸机的总人天数
3. 使用呼吸机患者VAP的发生率

表17－4 ICU监测指标统计表

单位时间内中心静脉导管相关的血行性感染发生例数
单位时间内使用中心静脉导管的总人天数
4. 中心静脉导管相关性血行性感染

表17－5 ICU监测指标统计表

单位时间内导尿管相关的泌尿系感染例数
单位时间内放置导尿管的总人天数
5. 导尿管相关的泌尿系感染

表17－6 ICU监测指标统计表

危重程度*
单位时间内收治的同一危重程度患者的死亡数
单位时间内收治的同一危重程度患者总数
6. 重症病人死亡
危重

极危重

表17－7 ICU监测指标统计表

危重程度*
单位时间内收治的同一危重程度患者发生压疮患者数
单位时间内收治的同一危重程度患者总数
7. 压疮
危重

极危重

* 危重程度：按照中国医院协会统计口径，经咨询上海市ICU质控中心，采用APACHE II评分系统进行划分，15－25分为危重，25分以上为极危重。

表17－8 ICU监测指标统计表

单位时间内发生人工气道脱出总例数
单位时间内使用呼吸机的总人天数
8. 人工气道脱出例数

（二）急诊质量管理指标
表18-1 急诊质量管理指标统计表
监测指标
急诊高危病人
人数
平均停留时间（小时）
1.急诊高危病人在“绿色通道”平均停留时间

表18-2 急诊质量管理指标统计表

急诊高危病人
人数
收入住院比例
2.急诊高危病人收入住院比例%

表18-3 急诊质量管理指标统计表

急诊留观病人
总数
平均留住时间（小时）
3.急诊留观病人平均留住时间

* 分子、分母和除外病例的具体定义请参见标准。
四、合理使用抗菌药质量管理指标
表19 合理使用抗菌药质量管理指标统计表*
监测指标
监测值
1. 抗生素处方数/每百张门诊处方（%）

2. 注射剂处方数/每百张门诊处方（%）

3. 抗菌药占西药出库总金额比重（%）

4. 可提供药敏试验种类占常用抗菌药物种类比例（%）

5. I类切口预防性抗菌药物使用
5.1 I类切口预防性抗菌药物使用病例中首选使用“一、二代头孢菌素类抗生素”的比例（%）

5.2 预防性抗菌药物在手术前1小时内开始使用的比例（%）

5.3 手术时间超过3 小时的病例追加1 次抗菌药物使用的比例（%）

5.4 术后及时结束抗菌药物使用
5.4.1 术后24小时内结束使用的比例（%）

5.4.2 术后48小时内结束使用的比例（%）

5.4.3 术后72小时内结束使用的比例（%）

5.4.4 术后96小时内结束使用的比例（%）

5.4.5 术后120小时内结束使用的比例（%）

* 分子、分母和除外病例的具体定义请参见标准。
五、医院感染监控指标
表20－1 医院感染监控指标统计表
监测指标
使用呼吸机总人数
平均使用呼吸机的时间（天）
呼吸机相关性肺炎例数
1.呼吸机相关肺炎感染发病率

表20－2 医院感染监控指标统计表
监测指标
使用导尿管的总人数*
平均使用导尿管的时间（天）
留置导尿管所致泌尿系感染例数
2.留置导尿管所致泌尿系感染发病率

* 全院使用导尿管的总人数

表20－3 医院感染监控指标统计表

使用中心静脉导管的总人数*
平均使用中心静脉导管的时间（天）
使用导管患者中血行感染人数
3.血管导管所致血行感染

* 全院使用中心静脉导管的总人数

表20－4 医院感染指标指标统计表

指定风险指数手术部位感染发病人数
指定风险指数手术总人数
4.1 NNIS 0 级手术部位感染发病率

a) 浅层组织手术

b) 深部组织手术

c) 器官手术

d) 腔隙内手术

4.2 NNIS 1 级手术

a) 浅层组织手术

b) 深部组织手术

c) 器官手术

d) 腔隙内手术

4.3 NNIS 2 级手术

a) 浅层组织手术

b) 深部组织手术

c) 器官手术

d) 腔隙内手术

4.4 NNIS 3 级手术

a) 浅层组织手术

b) 深部组织手术

c) 器官手术

d) 腔隙内手术