病历范文2.doc

标准病例
姓名：XX      民族：汉、
性别：女         籍贯：苏
年龄：28岁       职业：教师
婚姻：已婚       住址：xxxxx
入院日期：2009-9-12 11：00
记录日期：2009-9-12  13：00（入院到完成应在24小时内）
病史陈述者：患儿家属   可靠程度：认为可靠
主诉：面部眼睑浮肿，咳嗽3天，发现肉眼血尿1次。
现病史：患者家属诉2009年9月9日发现患儿无明显诱因出现面部眼睑浮肿，局部指压后可见轻度的凹陷。阵发性咳嗽，无痰，咽痛，不伴发热，胸痛，等不适症状。于家中自服感冒药（具体药物不详）后，咳嗽症状有所好转，但颜面部浮肿未见消退。于9月12日清晨6点30分左右发现患儿小便颜色深红色，量中等，不伴腹痛，无头昏，心悸，双下肢乏力，无尿痛，尿急，尿频及腰背酸胀等不适症状。遂于今日上午11：00平车来本院门诊部就诊，查体发现：血压示：收缩压130，舒张压85.颜面部轻度浮肿，四肢未见明显异常。小便常规示：尿蛋白（+++），潜血（++），餐后GLU：6.1mmol|l。疑诊为：“尿蛋白原因待查”收入我科进一步治疗。自起病以来，无畏寒黄疸，无恶心，呕吐，头痛等不适。大便正常，食纳一般，精神睡眠可。
既往史：患儿既往体质尚可，否认“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史，无重大外伤史，手术史及输血史，无药食过敏史，预防接种史不详。
系统回顾：
呼吸系统：无慢性咳嗽，咳痰，咯血史，无呼吸困难，发绀史，无肺结核接触史。
循环系统：无心悸，胸闷，胸痛史，无浮肿，昏厥史。
消化系统：无恶心，呕吐，无反酸嗳气，无慢性腹痛腹泻，无皮肤黄染。
泌尿生殖系统：无尿频，尿急，尿痛史，余见现病史。
造血系统：无头昏，乏力史，无皮下出血，鼻炄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。
内分泌系统及代谢：无烦渴，多饮，多食，多尿史，无食欲异常史。
神经系统：无头痛，昏厥，瘫痪史，无抽搐，痉挛史。
精神系统：无幻觉，定向力障碍，情绪异常史。
肌肉骨骼系统：无关节肿胀史，无肌肉萎缩，肢体麻木史，无骨折，脱臼史。
个人史：出生宁乡，现为高二学生，未曾到外地久居，否认血吸虫疫水和毒物接触史，无特殊不良嗜好。
月经史：13岁4-5|28-30|2009年9月3日，经量适中，颜色鲜红，无血块及痛经史，白带正常。
婚育史：已婚，夫妻和睦，无生育史。
家族史：父母均体健。未询及特殊遗传家族史及类似的疾病史。
                                    体格检查
T37°c   P 80次|分   R20次|分   BP130|85mmhg
一般情况：神志清楚，发育正常，营养良好，一般面容，颜面部眼睑轻度浮肿，自动体位，查体合作。
皮肤黏膜：全身皮肤湿冷，无黄染，未见皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。
淋巴结：颏下，颌下，颈部，锁骨上，腋窝，腹股沟淋巴结无肿大。
头部及器官
头颅：无畸形，头发浓密，分布均匀。
眼：无倒睫，无脱眉，眼睑轻度浮肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，眼球无突出，运动自如，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳：听力正常，外耳道无分泌物，耳廓，乳突无压痛。
鼻：通畅，鼻中隔无偏曲，鼻窦区无压痛，无流涕，出血。
口腔：唇色红润无发绀，无龋齿，义齿，缺齿，牙龈无红肿，舌苔薄白，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。
颈部：双侧对称，无颈项强直，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部：胸廓无畸形，乳房饱满两侧对称，胸式呼吸为主，呼吸节律规整。
肺脏
视诊：呼吸运动两侧对等。
触诊：两侧呼吸动度均等，语颤无增强，无胸膜摩擦感。
叩诊：呈清音，肺下缘位于右锁骨中线第五肋间，肩胛线第九肋间，左侧肩胛线第十肋间，移动度3cm。
听诊：两肺呼吸音清晰，无病理性呼吸音，未闻及胸膜摩擦音。
心脏
视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内0.5cm。搏动范围直径约1cm。
触诊：心尖搏动位置同上。心尖部无震颤，摩擦感，抬举样搏动。
叩诊：心界不大。心脏相对浊音界如下：
右侧（cm）   肋间     左侧（cm）
2.5          I        3
2.5          II       4
3            IV       7
              V        8
锁骨中线距前正中线9cm。
听诊：心率80次|分，心律齐，第一心音无增强，各瓣膜区未闻及病理性杂音和心包摩擦音。
桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短促，水冲脉，血管弹性正常，脉率80次|分。
周围血管征：无毛细血管搏动和枪击音。
腹部
视诊:腹部无膨隆，未见腹壁静脉曲张及蠕动波。
触诊：腹软，无肌卫，剑突下无压痛，无反跳痛，肝，脾肋下未触及。无液波震颤。为触及包块。
叩诊：移动性浊音阴性，肝浊音界存在，双肾区轻度叩击痛。
听诊：肠鸣音4-5次|分，无血管杂音。
肛门及生殖器：无肛裂，痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。阴毛分布正常。外阴发育正常。
四肢，脊柱：无畸形，活动自如，关节无红肿，下肢无可凹性水肿。
神经系统：皮肤划纹征阴性。生理反射存在，未引出病理反射。
实验室及器械检查
2009-9-12本院小便常规：尿蛋白（+++）、尿潜血（++）、餐后GLU：6.1mmol|l
病历摘要
周萤，女，17岁，学生。因面部眼睑浮肿、咳嗽3天，发现肉眼血尿1次，不伴头昏，恶心，呕吐，心悸，四肢乏力，无尿频，尿急，尿痛以及腰背酸胀感等不适。查体：血压130|80mmhg，口唇无发绀，腹部平软，无压痛及反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，双肾区轻度叩击痛，肠鸣音正常。尿常规：尿蛋白（+++）、尿潜血（++）、餐后GLU：6.1mmol|l
                                          初步诊断：急性肾小球肾炎？                                                                                                               上呼吸道感染
                                                             签名：
                                                          2009-9-12