内科学考试重点--临床医学.doc

呼吸系统
肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎
肺炎的分类：解剖学分类：大叶性、小叶性、间质性肺炎；病因分类：细菌性、非典型病原体、病毒性、真菌性、其他；患病环境分类：社区获得性肺炎（CAP）、医院获得性肺炎（HAP）
社区获得性肺炎(CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而人院后在潜伏期内发病的肺炎。常见病原体 ：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、非典型病原体
CAP的临床诊断　新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；发热；肺实变体征和(或)闻及湿性啰音，WBC>10x109/L或<4x109/L，伴或不伴细胞核左移；胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。上述1一4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断
医院获得性肺炎( HAP) 亦称医院内肺炎（NP）是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎，HAP临床诊断依据与CAP相同，常见病原体：G-杆菌为主。症状：轻重不一，决定于病原体和宿主状态；咳嗽、咳痰（脓性、血痰），或原有呼吸道症状加重；伴或不伴胸痛；呼吸困难，呼吸窘迫：病变范围大者；发热：常见。体征：早期无明显异常，重症患者可有呼吸频率增快，鼻翼扇动，紫绀，肺实变的体征，可闻及湿性啰音，胸腔积液征
重症肺炎诊断标准 出现下列征象中1项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗:1意识障碍2呼吸频率≥ 30次/min３Pa02< 60mmHg,Pa02/Fi02< 300,需行机械通气治疗4动脉收缩压<90 mmHg５并发脓毒性休克６X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥ 50%７少尿:尿量< 20 ml/h，或<80 ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗
肺炎链球菌肺炎（pneumococcal pneumonia）是由肺炎链球菌引起的肺实质急性炎症，主要临床表现：寒战、高热、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰，病理改变分为 ①充血期 ②红色肝样变期 ③灰色肝样变期 ④消散期 临床表现 病前常有受凉淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史 症状：① 起病急骤—急性病容 ② 全身毒性症状--寒战、高热、纳差、肌肉酸痛 ③ 呼吸道症状--胸痛、咳嗽、咳痰、典型者痰呈铁锈色 体 征：全身表现：发热、急性病容、口角疱疹、发绀 胸部体征：早期可无异常，进展后可有肺实变体征，湿罗音，胸膜摩擦音等 腹部表现：下肺野的肺炎可有腹部压痛、腹肌紧张 望：患侧呼吸运动减弱 触：语颤增强 叩：浊、或实音 听：肺泡呼吸音消失，可闻及管状呼吸音，部分有胸膜磨擦音 并发症：一、感染性休克 二、中毒性心肌炎 三、胸膜炎、脓胸 四、心包积液 诊断：① 起病急骤，寒战高热，胸痛，咳嗽，咳铁锈色痰；② 胸部X线显示以叶段分布的均匀致密阴影；③ 痰中检出肺炎球菌可初步作出病原诊断 治疗：1.抗感染 2.支持疗法和对症处理3. 感染性休克的治疗4. 处理并发症
肺炎支原体肺炎(mycoplasma pneumonia) 由肺炎支原体引起 临床表现：1.起病缓慢，潜伏期约2-3周 2.有发热、咽痛、头痛、咳嗽（多为阵发性刺激性呛咳）胸痛3.常有肺外表现：如皮炎、腹泻、肌痛、耳痛4.体检：咽炎、颈淋巴结肿大、中耳炎或鼓膜炎 治 疗：疗程一般2周，本病有自限性 首选大环内酯类抗生素 红霉素（2g每日）、罗红霉素（0.3g每日，分2次口服）、阿奇霉素（0.5g每日一次） 喹诺酮类、四环素类也可选用 青霉素类、头孢菌素类抗生素无效
肺结核(pulmonary tuberculosis)是由结核杆菌侵犯肺部引起的慢性、特异性感染的传染病。结核中毒症状：发热---午后低热多见 盗汗---睡眠中出汗 纳差 乏力 消瘦 其他---妇女可有月经失调 呼吸系统症状：咳嗽---多干咳 咯血---约30% 胸痛---炎症累及胸膜 呼吸困难---重症结核 体 征：多无异常 病变范围大时---锁骨上下区叩诊浊音，听诊呼吸音减低，咯血后可听到湿啰音 痰查到结核菌即确诊 Ｘ线检查 好发部位：上叶尖后段、下叶背段 分型：原发型肺结核 血行播散型肺结核 继发型肺结核 结核性胸膜炎 菌阴肺结核 其他肺外结核
原发型肺结核 多见于儿童 肺门纵隔淋巴结肿大或原发综合征 症状轻微
血行播散型肺结核：急性粟粒型肺结核 中毒症状重 双肺对称分布 大小相等密度均匀 粟粒样结节 亚急性和慢性血行播散型肺结核 双肺上中部为主 大小不等，密度不均 新旧病灶同在 结节或小斑片状阴影
继发型肺结核--- 浸润型肺结核 是继发型TB主要类型 成人多见，起病缓 症状轻重不一,上肺多见 渗出、浸润为主，伴干酪样病变 Ｘ线：云絮状、斑片状阴影 纤维空洞型肺结核
治疗：肺结核以化学药物治疗为主，化疗原则--- 早期、规律、全程、 适量、联合 糖皮质激素 结核毒性症状严重者-急性粟粒型、胸膜炎、结脑等 手术治疗适应症：d≥３cm的结核球与肺癌难鉴别时 复治单侧纤维厚壁空洞，内科治疗无效，持续排菌。单侧毁损肺伴支气管扩张，合并支气管胸膜瘘或结核性脓胸
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种可以预防可以治疗的疾病，以气流受限为特征，气流受限不完全可逆，并呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺部，但也可以有明显的全身（或称肺外）不良效应。
COPD临床表现：症 状：慢性咳嗽，通常是COPD的首发症状，间歇性或持续性，可以不伴有咳痰；咳痰：少量粘液性痰；呼吸困难，进行性加重（逐渐恶化），通常在活动时加重，持续存在（每天均有发生），COPD的特征性表现；其他。体 征：早期体征不明显；视：桶状胸，呼吸费力，缩唇呼吸；触：语颤减弱或消失 ；叩：过清音，心浊音界缩小，肺下界下降；听：呼吸音减弱 ,呼气延长，闻及干、湿性啰音
COPD诊 断：根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征肺功能检查等综合分析确定，用支气管舒张剂后FEV1<80%预计值及FEV1/FVC＜70%可确定之
COPD严重度的分级：Ⅰ:轻度COPD FEV1/FVC <0.70 FEV1≥80%预计值 Ⅱ:中度COPD FEV1/FVC <0.70 50%≤FEV1<80%预计值 Ⅲ:重度COPD FEV1/FVC <0.70 30%≤FEV1<50%预计值 Ⅳ:重度COPD FEV1/FVC <0.70 FEV1<30%或FEV1<50%预计值 伴有慢性呼衰
COPD病程分期：急性加重期 短期内咳嗽、咳痰、闷气和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液性，可伴有发热等炎症明显加重的表现 稳定期 咳嗽、咳痰、闷气等症状稳定或症状轻微
COPD治疗：短期目标：缓解症状；长期目标：预防疾病进展，预防和减少急性加重，提高生活质量，改善运动耐力，减少病死率
支气管哮喘（bronchial asthma）由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。病因：遗传因素 环境因素 气道慢性炎症是哮喘的本质 气道高反应性是哮喘患者的共同病理生理特征 典型表现：喘息 呼吸困难 胸闷 咳嗽 夜醒 反复发作、夜间或凌晨加重、季节性 体征：过度充气状态；两肺闻及广泛哮鸣音，是诊断哮喘的主要依据；严重时出现寂静胸（silent chest）奇脉、胸腹反常运动和发绀 发病特征：发作性--遇诱发因素呈发作性加重；时间节律性--常在夜间及凌晨发作或加重；季节性--常在秋冬季节发作或加重；可逆性--平喘药通常能缓解症状，可有明显的缓解期
支气管哮喘诊断：病史--- 诱因及反复发作史；体征--- 双肺哮鸣音；缓解方式--- 自行或治疗缓解；排除其它--- 排他；确诊试验--- 确证
支气管哮喘的分期：急性发作期：是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致 慢性持续期：许多哮喘患者即使没有急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、咳嗽、胸闷等） 缓解期：系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上
支气管哮喘治疗原则：脱离变应原——最有效的方法 药物治疗——缓解药物和控制药物，控制药物: 每日长期应用药物，通过其抗炎作用达到哮喘的临床控制，缓解药物: 按需使用药物，快速缓解支气管平滑肌痉挛和临床症状 急性发作期的治疗：原则：迅速控制症状，改善 通气，纠正低氧血症；方法：根据病情分度综合治疗
支气管哮喘常用药物：控制药物：吸入型皮质激素，白三烯调节剂，长效b2激动剂，茶碱，色甘酸类，全身性皮质激素，抗IGE，变应原特异性免疫性治疗；缓解药物：速效吸入型b2激动剂，全身用皮质激素，抗胆碱能药物，茶碱，短效口服b2激动剂
糖皮质激素：目前最有效的抗炎药物；作用机制：抑制炎症细胞的迁移和活化， 抑制细胞因子生成，抑制炎症介质的释放，增强平滑肌细胞β2-受体的反应性
β2-受体激动剂：控制哮喘急性发作症状首选药物，作用机制：作用于呼吸道平滑肌β2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的cAMP含量增加，游离Ca2+减少，松弛支气管平滑肌
茶碱类：作用机制：抑制磷酸二酯酶，提高细胞平滑肌内的cAMP浓度；拮抗腺苷受体；刺激肾上腺分泌；抗炎作用
抗胆碱能药物：作用机制：抑制气道平滑肌M受体，阻止胆碱能神经反射,引起支气管舒张。
慢性肺源性心脏病（chronic pulmonary heart disease）是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功能异常，致肺血管阻力增加，肺动脉高压，使右心扩张或/和肥厚，伴或不伴右心衰竭的心脏病,并排除先天性心脏病和左心病变引起者。病因：支气管、肺疾病，胸廓疾病，肺血管疾病
慢性肺源性心脏病临床表现：除基础疾病的临床表现外，主要是逐步出现肺、心功能衰竭以及其他器官损害的征象 。病程分两期 1.肺、心功能代偿期(缓解期). 2.肺、心功能失代偿期(急性加重期) 肺、心功能代偿期：症状：基础疾病的表现，体征：PH及右心肥大体征 肺、心功能失代偿期：呼吸衰竭 症状：呼吸困难加重 ，出现精神症状肺性脑病 体征：紫绀，皮肤潮红，多汗 ，球结膜充血、水肿；腱反射减弱或消失，出现病理反射 右心力衰竭 症状： 心悸、呼吸困难、紫绀加重,纳差、腹胀、少尿 体检： HR增快、颈静脉怒张,肝颈回流征+、肝肿大压痛、双下肢浮肿、腹水或各种心律失常、心源性休克 并发症：肺性脑病，酸碱失衡及电解质紊乱，心律失常，消化道出血，DIC，休克 诊断：慢性肺胸疾患；临床表现；辅助检查证实肺动脉高压，右心室肥大
慢性肺源性心脏病X-ray诊断标准：除原有慢性肺胸疾患表现外(1)右下肺动脉干扩张,D≥15mm,其横径与气管横径之比值≥1.07,或动态观察横径增宽>2mm，(2)肺动脉段中度突出，高度≥3mm，(3)右下肺动脉干扩张,周围分支纤细，二者形成鲜明对比,称残根征，(4)右前斜位45度，肺动脉圆锥突出，锥高≥7mm，(5)右心室肥大征；符合其中一条即可诊断
慢性肺源性心脏病ECG诊断：主要标准：（1）电轴右偏，额面平均电轴≥ + 90o ，(2) 肺型P波：P波高尖≥ 0.22mv,肢导低电压时，P波>同导联1/2 R波，(3) aVR导联：R/S或R/Q ≥ 1， (4) V1导联：R/S ≥ 1， (5) Rv1+Sv5 ≥ 1.05mv， (6) 极度顺钟向转位，V5导联：R/S ≤1， (7) V1-V3出现酷似心梗的Q波，或qr、QS型，应排除心梗；次要标准（1）肢导低电压，2）右束枝传导阻滞；主要标准7条中满足任何一条即可诊断，次要标准2条同时存在提示肺心病
慢性肺源性心脏病治疗：1.急性加重期治疗原则：以抗感染为基础的综合治疗，针对呼吸衰竭治疗为主，(1)控制感染：极其关键，(2)通畅呼吸道，(3)氧疗，(4)机械通气，⑸处理并发症 2. 缓解期的治疗：加强锻炼、增强体质、家庭长期氧疗（LTDOT）3.营养疗法
弥漫性肺疾病（DPLD）是一组异源性疾病，表现为弥漫性肺泡单位炎症、肺实质受损、肺间质的结缔组织成分过度增生，在病理形态和病理生理上 表现为肺泡-毛细血管功能单位的逐渐丧失和发展成的弥漫性肺间质纤维化、蜂窝肺，患者最终因呼吸衰竭而死亡。
特发性肺纤维化(IPF)是一种以普通型间质性肺炎为特征性病理改变的慢性纤维性间质性肺炎，主要表现为弥漫性肺泡炎，肺泡单位结构紊乱和纤维化，局限于肺部，病因不明
胸腔积液临床表现：一、症状：呼吸困难 胸痛 咳嗽；二、体征：胸腔积液的体征，少量：不明显，可有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音；中至大量：呼吸减弱，触觉语颤减弱；原发疾病的体征 结核性胸膜炎症状特点：多见于青年人；常有发热、干咳、胸痛；随着胸水量增加胸痛可缓解，但胸闷气促加重 恶性胸腔积液症状特点：多见于中年以上；一般无发热；胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状
胸腔积液诊断与鉴别诊断：三步骤：1.确定有无胸腔积液；2.渗漏鉴别；3.寻找胸腔积液的病因
胸腔积液治疗：一、结核性胸膜炎：1、一般治疗2、胸腔排液3、抗结核化疗4、糖皮质激素应用 二、类肺炎性胸腔积液和脓胸治疗原则：控制感染 引流 促使肺复张，恢复肺功能 三、恶性胸腔积液：1、全身化疗：部分小细胞肺癌；2、局部放疗：纵隔淋巴结有转移者；3、胸腔局部化疗4、胸腔内注入生物免疫调节剂5、封锁胸膜腔
气胸指当气体进入胸膜腔造成积气状态时，称为气胸，分为外伤性气胸：壁层胸膜破裂，属外科（医源性、人工气胸）自发性气胸：脏层胸膜破裂。
呼吸衰竭（Respiratory Failure）：各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征
呼吸衰竭分类：按血气分析分为Ⅰ型呼衰：PaO2＜60mmHg PaCO2正常或降低 Ⅱ型呼衰：PaO2＜60mmHg PaCO2＞50mmHg 按病程分急性呼吸衰竭，慢性呼吸衰竭 按发病机制分泵衰竭，肺衰竭
慢性呼吸衰竭临床表现：原发病加重，缺氧和二氧化碳潴留表现（呼吸困难，紫绀，肺性脑病，循环系统表现），多脏器功能紊乱表现（肺性脑病，上消化道出血电解质紊乱，酸碱失衡，肝、肾功能损害，DIC，内分泌功能紊乱）
慢性呼吸衰竭诊断：从以下三方面作出诊断1. 有引起呼吸衰竭的慢性基础疾病2. 临床表现3. 动脉血气分析及其他实验室检查
慢性呼衰的治疗原则：畅通气道合理氧疗，改善通气积极抗感染，治疗原发病处理并发症
慢性呼衰治疗：1.通畅气道，2.合理氧疗，3.机械通气，4.抗感染治疗，5.纠正电解质紊乱及酸碱失衡，6.治疗上消化道出血，7.呼吸兴奋剂的应用，8.处理其他并发症
肺性脑病（pulmonary encephalopathy）慢性肺胸疾患致呼吸衰竭，缺氧、二氧化碳潴留引起的精神障碍、神经症侯的综合征。 早期症状：头痛、头晕、烦躁不安、言语不清、精神错乱、等中枢兴奋表现 后期症状：嗜睡、昏迷、和呼吸抑制等中枢抑制表现 体征：呼吸困难、紫绀、面红多汗、球结膜充血水肿、扑翼样震颤、抽搐
机械通气原则：早上机，早撤机-- 时机的把握；应用无创通气效果不佳者或气道阻塞再考虑有创通气-- 方式的选择
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）由心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭。是由多种炎性细胞及炎性介质参与的过度的炎症反应。主要病理特征是由于肺微血管通透性增高而导致的肺泡渗出液中富含蛋白质的肺水肿及透明膜形成，可伴有肺间质纤维化。临床表现为呼吸频数、呼吸窘迫，顽固性低氧血症。
系统性炎症反应综合征（SIRS）指机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症反应
代偿性抗炎症反应综合征（CARS）指与SIRS同时启动的一系列内源性抗炎介质和抗炎性内分泌激素引起的抗炎反应
ARDS临床表现：1.原发病表现；2. 呼吸窘迫；体征：呼吸频数，>28次/分， “三凹征”，也可闻及肺支气管呼吸音、湿啰音
ARDS诊断：1.有引起ALI/ARDS的高危因素；2.急性起病，呼吸频数和（或）呼吸窘迫；3.低氧血症ALI时氧合指数≤300mmHg，ARDS≤200mmHg. 4. 胸片两肺浸润阴影；5 PAWP≤18mmHg 或临床上能除外心源性肺水肿。符合以上5项条件者，可诊断ALI或ARDS
ARDS治疗原则：氧疗、机械通气；液体管理；营养支持与监护；治疗原发病
支气管扩张确诊方法：根据慢性咳嗽、大量浓痰、反复咯血和肺部同一部位反复感染等病史，肺部闻及固定而持久的局限性粗湿锣音，结合童年有诱发支扩的呼吸道感染或全身性疾病病史，一般临床可作出初步诊断。可进一步通过支气管造影和胸部CT（尤其是HRCT）明确诊断。
肺结核统一标准化学疗法方案：初治涂阳肺结核: 含初治涂阴有空洞形成或粟粒性肺结核，每日用药方案:强化期:异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇, 顿服，2个月。巩固期:异烟肼、利福平, 顿服，4个月。简写为:2HRZE/4HR。间歇用药方案:强化期:异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周三次，2个月。巩固期:异烟肼、利福平, 隔日一次或每周三次，4个月。简写为:2H3R3Z3E3/4H3R3
肺栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。
肺血栓栓塞症（PTE）临床分型：1.急性肺血栓栓塞症；2.慢性血栓栓塞性动脉高压
睡眠呼吸暂停综合症是指每晚7小时睡眠中，呼吸暂停反复发作30次以上或呼吸暂停的同期指数（AHI）>＝5次/小时以上。 分类：根据睡眠过程中呼吸暂停时胸腹运动的情况，临床上分为中枢型、阻塞型和混合型

消化系统

胃炎：指任何病因引起的胃黏膜炎症，常伴有上皮损伤和细胞再生。
胃病：胃粘膜病变主要表现为上皮损伤和细胞再生而胃粘膜炎症缺如或很轻
急性胃炎（acute gastritis）胃粘膜的急性炎症，有明确发病原因，表现为多种形式
急性胃炎的表现形式：急性单纯性胃炎；急性糜烂出血性胃炎；急性腐蚀性胃炎；急性化脓性胃炎
急性胃炎临床表现：急性单纯性胃炎：1、痛--急性上腹痛、压痛；2、吐；3、泻--；4、严重者发热、脱水、休克、酸中毒 ；5、感染多见，起病急*，病程常为自限性。急性糜烂出血性胃炎：是急性上消化道出血的常见原因；主要表现：呕血，黑便。特点：出血量一般不大；间歇性发作---糜烂病灶可分批出现；可为自限性。
慢性胃炎（chronic gastritis）胃粘膜的慢性炎症性病变；临床表现：大部分患者无症状。有些表现为非特异性的消化不良症状：上腹饱胀、隐痛、 嗳气、反酸、烧灼感、食欲不振、恶心呕吐、厌食、消瘦、贫血伴舌炎、周围神经病变等。无明显体征。
慢性胃炎诊断：胃镜检查，粘膜活检
消化性溃疡（PEPTIC ULCER）泛指胃肠道粘膜在某种情况下被胃酸/胃蛋白酶消化而造成的溃疡，主要指胃溃疡（GU) 和十二指肠溃疡（DU)，从病理观点看，溃疡的病理缺损超过粘膜肌层，不同于糜烂。病原体常见幽门螺杆菌
消化性溃疡临床表现：PU上腹疼的典型特点--慢性、节律性（DU：发生在餐后1-3h和夜间，进食后减轻；GU：发生在餐后1/2-1h）、周期性、抗酸药可缓解
特殊类型的消化性溃疡临床表现：１.无症状性溃疡： 2.老年人消化性溃疡： 3.难治性溃疡： 4.复合溃疡5.多发性溃疡： 6.对吻溃疡：发生于十二指肠球部前壁和后壁的溃疡 7.幽门管溃疡： 8.十二指肠球后溃疡：夜间痛和背部放射多见，治疗反应差，易并发出血
PU诊断：1、慢性周期性节律性上腹痛，；2、X-ray龛影可确诊；3、胃镜+粘膜活检 可确诊
PU的分期：活动期：A1 圆形溃疡、灰白苔、边缘肿胀；A2 溃疡呈白色圆轮状、周围充血晕；愈合期：H1 溃疡白苔变薄、周围粘膜集中；H2 溃疡缩小.苔薄白.周围粘膜集中；瘢痕期：S1 瘢痕形成.中心发红.称红色瘢痕；S2 瘢痕变白、称白色瘢痕
鉴别诊断：一、胃癌：有时难区分恶性溃疡 X 线 龛影位于胃腔之内、边缘不整，胃壁僵直、粘膜中断 胃镜 形状不规则、苔污秽、边缘呈结节状隆起（堤围） 注意 疑恶性溃疡一次活检（-）再复查；强抑酸药治疗可影响判断。二、胃泌素瘤（Zollinger-Ellison综合症） 少见、胰腺非b细胞瘤。有以下特点： 难治性、多发性、不典型部位溃疡及术后复发性溃疡，易出现并发症。 1/3以上可伴腹泄 高胃泌素血症，血清胃泌素常大于＞500 pg/ml 高胃酸分泌 BAO >15mmol/h, MAO >60mmol/h ，BAO/MAO>60%
PU的并发症：1. 穿孔 急性穿孔—前壁穿孔—急性腹膜炎 慢性穿孔—后壁穿孔—疼痛顽固持续 亚急性穿孔—邻近后壁穿孔—局限性腹膜炎 2.幽门梗阻 80%由DU引起，其余由幽门管溃疡或幽门前区溃疡引起 暂时性：炎性充血、水肿、痉挛 永久性：瘢痕、挛缩 表现：上腹胀痛 胃液量>200ml 蠕动波、振水音 呕吐 3.癌变 约有1%-2%的GU发生癌变 X 线 龛影位于胃腔之内、边缘不整，胃壁僵直、粘膜中断 胃镜 形状不规则、苔污秽、边缘呈结节状隆起（堤围） 注意 疑恶性溃疡一次活检（-）再复查！ 强抑酸药治疗 可影响判断 4.上消化道出血 PU出血占50% 临床表现 呕血 黑便 贫血 休克
PU的治疗：目的：消除病因、解除症状、愈合溃疡、防止复发、避免并发症，现在PU的治疗是针对病因的治疗。一、一般治疗，注意饮食规律，戒烟戒酒。二、治疗消化道溃疡药物的使用，抑制胃酸分泌和保护胃粘膜的药物三、根除油门螺旋杆菌的治疗，四、NSAID溃疡的治疗和预防。五、溃疡复发的预防。六、手术治疗，外科手术指证对胃溃疡要放宽，对消化道溃疡要严格。
肠结核（Intestinal tuberculosis）是结核分枝杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染。临床表现：起病缓慢，早期无特异性症状及体征，易误诊；一、腹痛；二、大便习惯改变1 腹泻2 便秘 3 腹泻、便秘交替；三、腹部肿块；四、全身症状及肠外结核表现。并发症：一、肠梗阻；二、肠穿孔；三、瘘管形成；四、肠出血；五、结核性腹膜炎。诊断标准：病史：青壮年患者有肠外结核（肺结核）；临床表现：腹泻、腹痛、低热、盗汗、食欲下降、贫血、消瘦等TB毒血症；体征：右下腹压痛，肿块、或原因不明肠梗阻；X线检查：回盲部有激惹、肠腔狭窄、肠段缩短变形；结肠镜检查所见；PPD试验强阳性；抗结核治疗（2-6周）有效。治 疗：1.抗结核化疗 短程化疗 6-9月 2.一般治疗 3.手术治疗 ①完全性肠梗阻 ②急性肠穿孔 ③局限性穿孔伴有脓肿形成或瘘管形成 ④肠道大出血内科治疗无效
结核性腹膜炎（tuberculous peritonitis）是由结核杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染。根据病理解剖特点分三型：渗出型，粘连型，干酪型，有时上述三型可同时存在，称混合型。
结核性腹膜炎临床表现：一、全身症状：结核毒血症多见，主要是发热和盗汗。晚期有消瘦、浮肿、贫血、舌炎、口角炎,维生素缺乏等营养不良表现。二、腹痛 约60-81%有腹疼,大多起病缓慢，少数起病急骤 位置: 脐周、下腹或全腹 性质: 持续隐疼、钝疼、阵发疼、急腹疼或完全不疼 原因: 除腹膜炎外，尚与伴有的活动性肠结核、肠系膜淋巴结核、盆腔结核有关。伴不完全肠梗阻时有阵发性腹疼, 并肠型, 逆蠕动波。干酪坏死病灶破溃引起急性穿孔时, 表现为急腹疼。三、腹胀、腹水 腹胀因结核毒血症或腹膜炎引起肠功能紊乱所致。腹水一般为少量至中量。 四、腹壁柔韧感（揉面感） 五、腹部肿块 多见于粘连型或干酪型。多由增厚的大网膜，肿大的肠系膜淋巴结, 粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成。其大小不一、边缘不整、表面不平，呈结节状，不易推动。六、其他 1 腹泻 2 腹泻、便秘交替 3 肝大
结核性腹膜炎并发症：肠梗阻: ；急性穿孔:；肠瘘: 多见于干酪型；腹腔脓肿: 也多见于干酪型，常与肠瘘同时出现。诊断标准：青壮年，有结核病史，伴其他器官结核证据；不明原因发热2周以上，伴腹胀、疼、泻,腹水、腹壁柔韧感、或腹部肿块；腹水为渗出液，ADA＞40u；X线胃肠钡餐造影见肠粘连等征象；PPD强阳性。
治疗的关键是及早给予规则、全程抗痨治疗。目的是消除症状，改善全身情况，促使病灶早日愈合，避免复发，防治并发症。
溃疡性结肠炎（ULCERATIVE COLITIS）是原因不明的慢性直肠和结肠的非特异性炎症性病变。
溃疡性结肠炎临床表现：起病方式: 多数缓慢起病，少数急性起病，偶见急性暴发起病。诱因: 饮食失调、劳累、精神刺激,感染诱发或加重。临床表现与病变范围、病型及病期有关。一 消化系统表现：1.腹泻2.腹痛3.腹胀，严重病人有食欲不振、恶心、呕吐。4。体征: 轻、中型在左下腹有轻压痛, 有时可触及痉挛的或肠壁增厚的乙状结肠。重型和暴发型常有明显压痛和鼓肠, 如有腹肌紧张, 反跳痛, 肠鸣减弱应注意有无中毒性结肠扩张、肠穿孔等并发症。二 全身表现：一般见于中、重型病人，轻型少见。发热: 低-中度 急性期或急性发作期 高热 急性暴发型或有并发症 重症或病情持续活动者有衰弱、消瘦、贫血,水电介质紊乱、肠道蛋白丢失所致的低蛋白血症和营养不良。三 肠外表现 皮肤黏膜: 结节性红斑等；眼损害: 巩膜外层炎、前葡萄膜炎；肌肉骨骼: 强直性脊柱炎、外周关节炎；肝脏: 硬化性胆管炎、慢活肝，血液系统: 自免性溶贫、血栓性静脉炎。
溃疡性结肠炎临床分型：1 根据病变轻重:轻型: 病变局限在直肠、乙状结肠，腹泻＜4次/d，腹痛轻，便血轻或无, 无发热、脉快, 轻度或无贫血（Hb＞100g/L）, ESR正常, 体重减轻＜3.5Kg，无全身表现。重型: 病变范围广,全结肠 ,甚至出现倒灌性回肠炎。腹泻＞6次/d，便血多, 腹痛重。T＞37.5C, 至少持续2天以上, HR＞90次/分, Hb＜75g/L, ESR＞30 mm/h，白蛋白＜ 30g/L，体重减轻＞7Kg。 2 病程经过：初发型（约31.7%）慢性复发型（约42.7%）慢性持续型（约18.8%）急性暴发型（2.6%）死亡率10-15% 3 病变范围：直肠炎；直肠乙状结肠炎；左半结肠炎（结肠脾区以下）；广泛性或全结肠炎（病变扩展至结肠脾曲以上或全结肠）；区域性结肠炎（非连续性）。4 病情分期： 活动期和缓解期
溃疡性结肠炎并发症：一 中毒性巨结肠；二 癌变；三 便血
溃疡性结肠炎诊断标准：临床表现；结肠镜特征性改变至少1项；X线钡剂灌肠检查征象中至少1项；排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性肠炎及 Crohn病、缺血性肠炎、放射性肠炎等
克罗恩病的临床表现：慢性起病、反复发作的右下腹或脐周腹痛；腹泻；可伴腹部肿块、肠瘘和肛门病变；全身症状：发热、贫血、体重下降、发育迟缓等；如有CD家族史则有助于诊断。
溃疡性结肠炎治疗：目的：控制急性发作，维持缓解，减少复发，防治并发症。一、一般治疗，二 肠外营养（静脉营养），三 药物治疗，SAPA为常用药物，糖皮质激素，免疫抑制剂。
四、手术治疗，一般采用全肠切除加回肠造瘘术。近年来用回肠肛门小袋吻合术。
肝硬化（Cirrhosis of Liver Hepatic Cirrhosis）：是一种常见的由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。肝细胞广泛变性和坏死，肝纤维化，假小叶、再生结节形成，肝结构破坏，肝功能衰竭/门静脉高压，各种并发症。是严重和不可逆肝病。
病毒性肝炎：乙、丙肝或乙+丁肝可进展为肝硬化
肝硬化临床表现：多数起病缓慢；病程长、可潜伏数年甚至终生；少数发展较快；分为肝功能代偿期和肝功能失代偿期。一、代偿期： 1.症状：可无症状。部分可有非特异性消化；不良症状，如乏力、食欲减退、腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻。2.体征：肝轻度肿大，质地偏硬，轻压痛，脾轻度肿大。3. 肝功能检查： 多正常或轻度异常。二、失代偿期： 肝功能减退（1.全身表现：消瘦、乏力、精神差、皮肤干枯；面色黝黑、灰暗无光泽﹙肝病面容﹚；不规则低热、夜盲、水肿（下肢） 2.消化道症状：腹胀为突出症状；食欲不振；脂肪、蛋白质耐受差；黄疸--①肝细胞进行性或广泛坏死；②肝内淤胆；③肝功能衰竭；④肝癌 3.出血倾向和贫血：鼻、牙龈、皮肤和胃肠出血 4.内分泌紊乱：雌激素↑醛固酮↑抗利尿激素↑）；门静脉高压症（正常门脉压6-10 mmHg；脾肿大；侧枝循环；腹水）
肝硬化并发症：一、上消化道出血：最常见、最紧急的并发症，表现为呕血和黑便，常引起失血性休克、肝脑、肝肾；二、肝性脑病：是最常见的死亡原因之一；三、感染：抵抗力低下，常并发细菌感染，如肺炎、胆道感染，大肠杆菌败血症和自发性腹膜炎；四、肝肾综合征（HRS）指严重肝病发生的进行性功能性肾功能不全。见于各种肝硬化、暴发型肝衰竭、重症病毒性肝炎、原发性或继发性肝癌等。五、原发性肝癌；六、肝肺综合征；七、电解质酸碱平衡紊乱
肝硬化诊断：1、病史：病毒性肝炎、饮酒、输血史等； 2、有肝功能减退和门静脉高压的临床表现； 3、肝功能试验异常；4、影像学检查：B超、CT所见；5、假小叶形成（必要时肝活检）；完整诊断应包括病因、病理、功能、和并发症。
肝硬化鉴别诊断：1、与肝肿大鉴别—慢性肝炎，肝癌，血液病；2、与腹水鉴别—结核性腹膜炎，缩窄性心包炎，腹腔肿瘤，卵巢囊肿；3、与肝硬化并发症鉴别—出血—溃疡病、出血性胃炎、PHG，感染（见腹水鉴别），肝肾—慢性肾小球肾炎、尿毒症，肝脑—低血糖、尿毒症、糖尿病酮症，肝肺综合征：PaO2＜70 mmHg
肝硬化治疗：原则：综合性治疗；早期针对病因；失代偿期主要针对并发症治疗；门脉高压治疗主要是防治消化道出血。一、一般治疗，二、药物治疗，三、腹水的治疗，必须先改善肝功能，在此基础上进行下列治疗，（一）限制钠水摄入，（二）增加钠水排出，（三）提高胶体渗透压，（四）腹水浓缩回输，（五）腹腔-颈静脉引流，四、门脉高压症的手术治疗，五、肝移植
原发性肝癌是指自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌肿。临床表现：一、亚临床或早期肝癌：无症状，无体征。主要依靠对高危人群进行AFP和B超随访而发现。二、临床肝癌：㈠肝区疼痛，>50%多为持续性右上腹胀痛或钝痛，癌结节破裂可剧痛，生长缓慢者可无痛。㈡肝肿大，进行性、质地硬、表面凹凸不平，边缘钝有压痛，有时可听到吹风样血管杂音。㈢ 黄疸，晚期出现，肝细胞性，阻塞性。㈣ 肝硬化征象，肝功能损伤及门脉高压，血性腹水；㈤ 消化道及全身表现，食欲下降、腹胀、恶心、呕吐、腹泻，消廋 、乏力、 发热、营养不良和恶病质；㈥ 伴癌综合征，自发性低血糖症，红细胞增多症，高纤维蛋白原血症，少见有高血钙、高血脂等；㈦ 转移灶症状，如肺、骨、胸腔等常出现右侧胸水。并发症：一、肝性脑病；二、上消化道出血；三、肝癌结节破裂出血；四、继发感染，肺炎、败血症肠道感染等
原发性肝癌诊断标准：一、病理诊断，肝内或肝外病理学检查证实为原发性肝癌。二、临床诊断，1、AFP ＞400μg/L，2、AFP≤400μg/L，3、有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病灶并能排除转移性肝癌者。鉴别诊断：一、继发性肝癌，原发于胃肠道、呼吸道，二、肝硬化；三、活动性肝病；四、肝良性占位性病变，肝血管瘤、多囊肝、包虫病；五、肝脓肿
急性胰腺炎(AP) 是指多种病因引起的胰酶激活,继以胰腺局部炎症反应为主要特征,伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。特点: 急性腹痛、伴发热、恶心、呕吐、及血淀粉酶增高。
AP临床表现：1、腹痛；2、恶心、呕吐、腹胀；3、发热：中度, 持续3-5天；4、水、电解质及酸碱平衡紊乱；5、低血压及休克(仅见于坏死型)；6、体征1.轻症者仅为轻压痛 2.重症者体征明显
AP并发症：一、局部并发症：1.胰腺及胰周脓肿:多在起病后2-3周出现,此时高热不退、持续腹痛、上腹包块、持续高淀粉酶血症2.假性囊肿: 起病后3-4周形成，多位于体尾部，囊壁破裂可引起胰性腹水；二、全身并发症：ARDS、心衰及心律紊乱、败血症、肺炎、糖尿病、胰性脑病、皮下及骨髓脂肪坏死、DIC、急性肾衰等. 极少病人出现胰性猝死
AP实验室检查：一、血常规（WBC增多，核左移）二、淀粉酶测定，三、淀粉酶、内生肌酐清除率比值四、血清脂肪酶测定，发病24－72小时开始升高，持续 7－10天，五、血清正铁血白蛋白，见于SAP，由红细胞大量破坏引起，六、生化检查：四高（血糖、转氨酶、胆红素、血脂）四低（钾 、白蛋白、钙＜ 1.75mmoL/L 、PaO2＜60mmH）七、影像
AP诊断：分型：轻症AP(MAP) 具备AP 的临床表现和生化改变, 而无器官功能障碍或局部并发症,对液体补充治疗反应良好。Ranson 评分< 3 ,或APACHE-Ⅱ评分< 8 ,或CT 分级为A、B、C。重症AP(SAP)具备AP 的临床表现和生化改变,且具下列之一者:局部并发症(胰腺坏死,假性囊肿,胰腺脓肿);器官衰竭;Ranson 评分≥3 ;APACHE-Ⅱ评分≥8 ;CT 分级为D、E。鉴别诊断：消化性溃疡急性穿孔；胆石症和急性胆囊炎；急性肠梗阻；急性心肌梗塞；其他：如肠系膜血管栓塞, 高位阑尾穿孔,肾绞疼, 脾破裂, 异位妊娠 , 伴腹疼的糖尿病酮症酸中毒及尿毒症等
肝性脑病由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征。临床上以意识障碍、行为失常和昏迷为主要表现。
HE临床表现：一 临床分型1 急性型2 慢性型二 临床分期，根据意识障碍程度，神经系统表现和脑电图改变，分为四期。一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常，二期（昏迷前期）意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。三期（昏睡期）以昏睡和精神错乱为主，四期（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒。
HE治疗：采取综合措施 一 消除诱因 二 维持正氮、液体、电解质及酸碱平衡 三 促进肝功能恢复及肝细胞迅速生长，以代偿丧失的肝功能 四 减少肠内毒物的生成与吸收 五促进有毒物质的代谢清除 六 纠正氨基酸代谢的紊乱 七 人工肝 八 肝移植 九 对症治疗
HE诊断：诊断依据：原发病: 严重肝病和/或广泛门体侧支循环；诱因：临床表现: 精神紊乱、昏睡或昏迷；实验室检查: 明显肝功能损害或血氨增高，典型的脑电图改变，体征: 扑翼（击）样震颤 对肝硬化患者进行常规心理智能测验可发现亚临床肝性脑病。（60%-70%）

血液系统

贫血：单位容积的外周血中RBC数、血红蛋白浓度、红细胞比容低于同地区、同性别、同年龄的正常值下限。
贫血的临床表现：与贫血病因、程度、血容量、缓急、耐受能力有关。1.神经系统　轻者头晕，严重者意识障碍。2.皮肤粘膜　苍白3.循环系统　心悸、气促4.消化（食欲减退、腹胀、恶心、镜面舌、黄疸、异食僻）、泌尿生殖（轻度蛋白尿、氮质血症、性欲改变）、免疫低下。
贫血的诊断方法：1.详细系统的询问病史,特别注意与贫血有关的病史2.全面认真的体格检查，特别注意与贫血有关的体征3.必要的实验室检查
贫血治疗：一、病因治疗：去除病因是治疗贫血的首要原则。二、药物治疗：原则：因病施治、缺啥补啥。在贫血原因未明确之前，不可随便用药，以免掩盖/加重病情、使情况复杂化，造成诊断上的困难，延误治疗。常用药物有：铁剂、叶酸和维生