病案管理管理制度13篇.docx

病案管理管理制度13篇
【第1篇】医院病案管理制度（3）
医院病案管理制度(三)
(一)医院必须建立病案室,负责全院病案(门诊、住院)收集、保管工作。
(二)门诊和住院病员应有完整的病案。病员出院(死亡),医师应按规定的格式次序、时间整理好病案,由病案室定期收回,填好卡片、病案号码,装订成册存档。
(三)本院医师借阅病案,应办理借阅手续,阅后按期归还。院外医疗单位借阅病案,必须有介绍信,经医务科批准。对借用的病案,应妥善保管和爱护,不得徐改、转借、拆散、丢失。
(四)住院病案原则上应永久保存。

【第2篇】新华医院病案管理制度
附属医院病案管理制度
1、病案管理
1)病案室在医务科长的领导下负责全院病案的收集、整理和保管工作。
2)住院一天以上的病员应有完整的病案。病员出院(死亡)时,由医生按规定的格式填写,病案室应定期回收并注意检查首页各栏是否完整,同时填好分类卡片,依次整理,装订成册并按号排列后上架存档。
3)本院医师因工作需要一般只限于病案室阅览。对借用的病案,应妥善保管和爱护,不得涂改、转借、拆借、拆散和丢失。病案原则上不予外借,必需二人以上持有介绍信,经医务科批准,可以在病案室借阅和摘录病史。
4)住院病案原则上应永久保存。
2、病案编目
1)凡出院病案一律由编目人员按病案分级编目。
2)每月整理所编目录一次,每年进行一次总编目,并作好统计工作。
3)严格遵守登记和目录组织规划,编目前要核对病案资料,编目后要核对登记资料,防止差错,使差错率降低到最低限度,病案号登记差错率为零。疑难问题不得盲目编目,应重新审定病案或请责任医师负责解释。
4)凡登记过的条目和病案在封面上做标记,防止漏编和重编,做到漏编率和重排率为零。
5)做好目录查阅登记工作。
3、病案资料管理、借阅、登记
1)病案必须由病案室实行统一管理,必须及时有序地入档保存,以备临床及其他方面调用。
2)病案借阅原则上须在办公时间内办理,其他时间除住院、急诊病人临诊使用外不办理借阅手续,未经医务科许可不得从病案室或其它环节拿走病案。
3)病案的使用权属于院内有关人员,如负责临床、教学、科研工作的医务人员和医技科室的人员、管理人员等。非以上人员借阅须经医务科领导许可或病案室负责人批准后方可在病案室内借阅。
4)进修生借用病案,须经所属科室带教医师签字同意,病案室核准后方可在病案室内借阅,不得借出病案室。
5)研究分析病案、填写未完成的病案记录以及一般使用的病案,须来病案室使用,病案不得借出病案室。
6)如有下列几种用途,病案可借出病案室,但不得携出院外,且必须于当日归还,用途指:临床病案讨论会;*射线诊断讨论会;尸体检查及特批者。但需医务科、病案室负责人批准。
7)使用病案过程中应小心爱护,保持整洁,病案内各种记录、报告单、相片等资料,不得自行涂改、拆散、撕毁或遗失。用后放回指定地点,由病案室专人上架,不得转借他人或转移新地点。
8)新出院或死亡病人的病案,须经病案整理装订后方可借用,不得从病案室或其他环节直接拿走。
9)病人住院时,其病历由病区护理部负责统一保管(最好指定护士负责管理),医生只有使用权。
10)出院病历移送病案室前,须先由科主任审查评分后再行移交病案室,一般于出院三日内由病案室收回。病区护士必须将出院病案整理好放置固定地方,以便病案室及时收回。
11)病案室内建立的目录体系(卡片式、书体)及统计资料等可以参阅,但不得借出病案室。
12)原始病案系医院的内部资料,具有保密性,必须由院内工作人员传达。在任何情况下,不许将病案交给病人或利用病人、院外人员传送病案,以免病案丢失或发生其他问题。
4、病案质量检查
1)病案质量检查:病案移送病案室前,先由科主任审查评分,移交后由病案室再核查,病案管理委员会定期抽查并开展评比活动。检查人员要认真、仔细。不循私情,严格把关,不合格的病案一律不准上架。
2)病案质量检查应以江西省《病历书写基本规范(试用)》为标准,凡不符合规范标准的应及时通知责任医师来病案室补记,直到符合标准为止。
3)临床各科应按事先规定的时间定期来病案室复核病案质量。
4)病案质量检查后应进行质量评定,划分等级,并进行登记,定期把检查结果分析总结后向医院管理部门汇报。
5、病案室管理、防火安全和计算机使用、管理
1)严禁在病案库、计算机房内吸烟和使用一切明火,严禁携带易燃、易爆品进入病案室。
2)库房内无人把守时要把门锁好,下班时必须检查门、窗、水、电安全情况。
3)每月进行一次安全工作及防火设备的检查,节日前尤应做好水、电的安全检查。
4)教育宣传重视安全防火工作,掌握灭火器材的使用方法。
5)非本室人员不得私自进入病案库,进入病案库要衣帽整洁,穿软底鞋,着工作服。
6)定期打扫病案库卫生,保持整洁。

【第3篇】k市医院病案管理制度
人民医院病案管理制度
一、病案室病历管理规定
(一)凡出院(死亡)72小时后的病案都应回收到病案室,复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。
(二)只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关,持有效证件复印病历的有关资料。
(三)要求复印者需出具有效证件,到病案室按章办理复印有关资料事宜。
(四)复印或者复制病历资料时,应当有病案室工作人员和申请者在场,复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后,需加盖病案室证明印章方视为有效。
(五)严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历,外单位因科研、教学需要查阅病历时,需经医务科批准后方可在病案室查阅。
(六)病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅,且不得随意带出病案室。如必须借出时,需办理借阅手续,并在2周内归还,过期归还者按违规处罚。
(七)为科研或教学大批量借阅病案时,须事先与病案室约定时间,由病案室按时提供,每次借阅不得超过三十份,并保留在病案室指定的柜内,一个月后归档。
(八)病案室受理复印或者复制病历资料完毕后,可以按照省物价部门规定向申请者收取工本费,并出据发票。
二、病房病历管理规定
(一)凡出院(死亡)72小时后的病案都应回收到病案室,复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。特殊情况由医务科及时办理。
(二)患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历;病历已回病案室的结果检查单,要到病案室补贴。
(三)住院病历因医疗活动需要带离病区时,应当由病区指定专门人员负责携带和保管;病人转科时,病历不得交病人或家属转送;病人转院时,病历不得借出。
(四)病区医务人员应当严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,病人或家属不得擅自查阅病历,采用非法手段(如偷窃、抢夺)获取的病历资料视为无效。
(五)因医疗、科研、教学需要查阅病历的,必须是医院医护人员持签名的借阅单,到病案室登记查阅,阅后立即归还,不得随意带出病案室。如必须借出时,需办理借阅手续,并在2周内归还,过期归还者按违规处罚。
(六)严禁我院医务人员违反规章制度帮助患者复印或者复制病历的有关资料,一经发现将严肃处理,其造成的不良后果自负。
(七)病历封存的处理程序:
封存病历原件者-医患双方在场-双方签字封存(病案室留复印件)。

【第4篇】某医院病案管理科工作制度
医院病案管理科工作制度
1、在病案管理科主任负责下集中管理全院病案。
2、负责出院病人病案的回收、整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作,在与病房交接病历时,逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期,并在每次交接登记处由交接双方签字。
3、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。
4、住院病案一律由病案科长期统一保管,负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架,不得丢失和破损,要保持清洁,妥善保管。并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料,以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。
5、病案科工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整,从中提出存在问题,不断提出改进办法。
6、科研分析用的病案,应在病案科内阅毕归档,必须借出时,须经病案管理科批准,办理借阅手续,方可借出,两周内归还。逾期不能归还者,应到病案科续期,但不得超过一个月。
7、院外和本院非医务人员,不得查阅病案,进修医生查阅病案,须经科主任批准,但不得借出病案科。
8、本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。特殊原因需要,须经病案管理科签字。
9、任何科室及个人在病案科内讨论、查阅病案必须办理手续。
10、病人及其陪护人员不得翻阅病案。病案在院内各部门间的流动,应由有关工作人员传递,不要让病人或其陪护人员携带。
11、做好病案室的管理工作,保持清洁、整齐、通风、干燥、防止病案霉烂、虫蛀和火灾。

【第5篇】病案管理制度范例
病案管理制度
1.医院必须建立病案室,负责全院病案(门诊、住院)的收集、整理和保管工作。
2.门诊和住院病员应有完整的病案。病员出院(死亡)时,由医师按规定的格式填写,病案室应定期回收并注意检查首页各栏是否完整,同时要填好分类卡片,依序整理,装订成册,并按号排列后上架存档。
3.本院医师借阅病案,要办理借阅手续,阅后按期归还。对借用的病案,应妥善保管和爱护,不得涂改、转借、拆散和丢失。院外医疗单位一般不予外借,必要时,需持有介绍信,经医务科批准,可以摘录病史。
4.住院病案原则上应永久保存

【第6篇】平安医院病案管理制度
第一医院病案管理制度
病案管理、借阅、丢失处理制度
1.病案室负责全院病案的收回、整理、归档和病案分类、索引、编目提供利用等工作。
2.医院要维护病历信息的安全,住院病案由病案室集中长期保存,防止病历丢失、被涂改、被篡改或被未经许可的人使用。
3.经常清查借阅病案,及时催还。病案架半年清查一次,及时纠正和修复插错、漏挡、破损的病案。
4.临床医师借阅再入院患者的病案时,必须向病案室办理借阅手续,进修实习医师、轮转医师、进修实习护士、轮转护士借阅,须持有上级医师、护士长签名的借条。
5.只有国家法律法规允许的机构或部门如法院等执法机构或劳动保障部门因工作需要时,才能将病历拿离医院,但必须经医务科同意,并在病案室办理相关手续。
6.因临床教学和科研等工作需要,借阅10份以下的少量病案,借阅者可当即提借。如需大批量(不能超过30本)的病案,应预先联系约定提借。
7.病案借阅期限为两周,若不及时归还,不得借阅其他病案。
8.借阅病案丢失要及时上报病案室,写出检查。
9.医师护士调离本院,需经病案室确认借阅病案已归还,由病案室负责人签字。
病案回收制度
1.患者出院5天内(死亡病历一周内)回收至病案室
2.严格执行院内病案交接制度,临床科室与病案室人员交接查收后,在“病历交接登记本”上签名。病案室应及时向临床科室查询未归档病历下落。
3.病案室每月统计病案归档情况,及时向有关科室反馈。
4.病案回收情况纳入科室考核内容
病历复印制度
(一)患者在本院住院期间,需复印住院病历的,先填写病历复印申请书,病区诊疗组长或主任同意签字,由病区工作人员复印,加盖病区印章。
(二)患者需复印出院归档病历的,直接到病案室办理登记、审批手续。
1.复印本人病历者,需出示本人身份证;委托复印者,需患者本人的委托书、身份证及代理人身份证。
2.法院、检察院、公安交警、等有关部门因公务需要,需复印病历的,应出具单位介绍信和办理人有效证件。
3.保险公司因理赔需要需复印病历的,应出具病人委托或授权书(含病人有效证件)、单位介绍信和办理人有效证件。
4.复印病历档案由相关职能科室授权病案室工作人员登记、核对无误并审核同意,陪同复印,加盖印章。
(三)特殊情况下病历档案复印,如医疗争议、病历等由医务科负责审批同意后,病案室方可负责办理登记、复印手续。
(四)本院职工不得擅自为他人复印有关医疗文书,否则后果自负。

【第7篇】s中心医院病案管理制度
中心医院病案管理制度
一、医院病案统计室负责做好全院住院病案的收集、整理、存档、保管工作。门诊病案由门诊病人自行保管,急诊观察病案由观察室保管。
二、病案统计室工作人员每天收集病案,在病区依序整理的基础上,对病案进行复核、整理,将符合要求和稍加整理就符合要求的病案装订成册,及时做好计算机的病案首页内容输入和计算机分类索引输出工作。
三、病案统计室工作人员要将不符合要求的病案及时反馈给各病区的病案质量专管员,在两周内病区完善后,再及时收回,并做好登记、签名手续。
四、每月定期按病案借阅制度清理借条或借阅登记本一次,对到期或超期未还者进行催讨。
五、建立病案归档奖罚制度。住院病历应在病人出院后5个工作日内送交病案室,节假日顺延。
六、建立医院病案质量管理、病案借阅、复印等规章制度(另订)。
七、住院病案原则上保存30年。

【第8篇】x人民医院病案管理制度
区人民医院病案管理制度
1、住院病案是医院重要的文书档案,同时也是统计信息的重要数据来源,必须设立病案室专门负责全院住院病案的回收、整理、装订、归档和保管工作。
2、病案归档前必须经专职质控医师审核签字,并由专职电脑录入员将病案首页内容输入电脑。
3、负责出院病案的登记,做好姓名索引卡、疾病索引卡、手术索引卡以及疾病分类icd-10编码工作。
4、负责再入院病案的借阅和为医院医疗、教学、科研提供有关病案资料。
5、病案室工作人员每月应清理催收一次,各种借用病案应坚持借阅制度。病案送回时要进行检查,发现有丢失、缺面、污损、涂改要及时指出、追回、纠正并要报告病案室负责人。
6、认真做好病案保管工作。保持病案的清洁整齐、干燥、通风、做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。
7、对封存病案需专人负责保存,封存病案需经信息科长(或病案室主任)和医务科长共同签字方可索取与借出,借出时间不得超过两周。超过两周时,专管人员负责向借出人追回病案。

【第9篇】村卫生院病案管理制度
乡村卫生院病案管理制度
一、日常管理
(一)负责集中管理全院病案。
(二)凡出院病案,应于病人出院后三日内(包括死亡)全部回收病案室。
(三)负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作,在与病房交接病历时,逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期,并在每次交接登记处由交接双方签字。
(四)计算机组与病案管理员进行病案交接手续,认真进行病案录入及核对工作,按月造表及打印台帐。
二、病案保管与供应
1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。
2、负责办理院际病案摘录和经过医务处同意的外调接待工作。
3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。
4、把好病案书写质量的初查关,促进病案书写质量的不断提高。
5、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。
6、住院病案一律由病案室长期统一保管,负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架,不得丢失和破损,要保持清洁,妥善保管。并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料,以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。
7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主,只有病案内容所反映的情况才是最真实、最确切的,所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。
8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密,不得随意泄露。
9、病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整,从中提出存在问题,不断提出改进办法。
10、患者门诊须要参阅住院病案时,由门诊医师到病案室查阅。
11、提高科研分析用的病案,应在病案室内阅毕归档,必须借出时,须经医政处批准,办理借阅手续,方可借出,两周内归还。逾期不能归还者,应到病案室续期,但不得超过一个月。
12、院外和本院非医务人员,不得查阅病案,进修医生查阅病案,须经科主任批准,但不得借出病案室。
13、本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。特殊原因需要,须经医政处或医患办签字。
14、复印归档病历,按卫生部《医疗机构病历管理规定》要求可以复印2002年9月1日后归档病历。复印时,病案室工作人员根据复印证患者或家属到指定地点,按规定复印相关内容,其他任何机构和个人不得擅自查阅和复印病历。
15、任何科室及个人在病案室内讨论、查阅病案必须办理手续。
16、病人及其陪护人员不得翻阅病案。病案在院内各部门间的流动,应由有关工作人员传递,不要让病人或其陪护人员携带。

【第10篇】某某大学医院病案管理制度
某大学医院病案管理制度
1、医院病案室负责全院病案的收集、整理、统计和保管工作;
2、住院病员应有完整的病案,病员出院(死亡)时,由医师按规定的格式书写,病案室应定期回收并注意检查首页各栏是否完整,同时要填好分类卡片,依序整理,装订成册,并按序号排列后上架存档;
3、本院医师借阅病案,要办理借阅手续,阅后按期归还。对借用的病案,应妥善保管和爱护,不得涂改、转借、拆散和丢失,病案一般不予外借,必要时,须持有介绍信,经业务副院长批准,可以摘录病历,但不得整份复制。
4、上级医院的特殊检验报告单,病人可复印保留,但原件须随住院病历一起存档;
5、享受公费医疗的学生离校须将门诊病历由财会室收回后送交病案室管理,否则不得办理离校手续;
6、各种健康检查资料,预防保健科按时送交病案室管理。

【第11篇】医院病案管理制度（5）
医院病案管理制度(五)
(一)病历保管制度
1、严格执行卫生部、国家中医药管理局制定的《医疗机构病历管理规定》。
2、凡在医院就诊的病人,统一由医院挂号室和住院处建立门(急)诊病历和住院病历编号。门(急)诊病历和住院病历应标注页码。
3、门(急)诊病历由患者自行保管,但住院时应附在住院病历后,出院时连同出院小结交病人保管。住院病人死亡后其门诊病历归入住院病历内由医院统一保管,医保病人的门诊病历若医保部门要收回,可复印一份留存。
4、在患者住院期间,其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。患者的化验单、医学影像检查报告等应在收到后24小时内归入住院病历。因医疗活动或复印、复制等需要将住院病历带离病区时,应由病区指定专门人员负责携带和保管。住院病历不得带出医院。
5、出院后由患者所在病区负责将住院病历及时上交病案室统一保存与管理。出院后收到的检验、检查报告单由科室统一送病案室,由病案室对号粘贴在相应的病历中。
6、病案室应按时收取出院(死亡)病人的病历,负责对病历进行整理、查核、登记、编码、装订、归档及保管,配合统计人员做好有关统计资料的整理分析,做好病历的安全保管和内容的保密工作,定期向质管科报告病历归档、借阅、归还情况。
7、病区和病案室应严格管理病历,保持病历整洁、完整、排列有序,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取、丢失病历。
8、住院病历的保存时间不少于15年。
(二)病案借阅制度
1、病案必须经病案室装订、立卷后方可借阅。
2、本院住院病案原则上不予外借。必要时外单位凭单位介绍信经医务科签字同意提出查阅、摘抄,复印方式的意见,并指出查找的具体内容后方可办理,摘抄、复印的内容要经病案管理人员检查核准盖章后,方可带走。
3、凡本院医务人员因医疗、科研工作需要借阅病案,必须凭服务证办理借阅手续,如委托实习生、进修生借阅的,需凭带教老师签字的借条方可办理。
4、病案外借限期不得超过1个月,特殊情况需延期者,应办理续借手续,续借最多两次。一次借阅不超50份。
5、凡本院工作人员辞职、调离前均应归还所借病案。
6、凡借阅的病案应妥善保管和爱护,不得涂改,转借,拆散和丢失。
7、本院非医务人员一般不得借阅病案。因院外就诊需要,经院预防保健科同意后,可借阅本人病案。
(三)病历及病案复印制度
一、可以申请复印或复制病历资料的人员及机构:
1、患者本人及其代理人;
2、死亡患者近亲属及其代理人;
3、保险机构。
二、申请人应按照下列要求提供有关证明材料:
1、申请人为患者本人的,应当提供有效身份证明;
2、申请人为患者代理人的应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者关系的法定证明材料;
3、申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人与患者为近亲属关系的法定证明材料;
4、申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料;
5、申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件、承办人员有效身份证明,患者本人或其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同身份印件,经办人员的有效身份证明,死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料(合同或法律另有规定除外)。
三、以上条件的申请人,在下列任一情况下,可予以复印或复制:(必须在医务人员在规定时限完成病历资料后予以提供。)
1、患者转科的;
2、长期住院患者间隔一个月以上提出复印或复制要求的;
3、患者在本机构诊疗活动终结的;
4、发生医疗事故争议时;
5、患者死亡的;
6、省级以上行政部门规定的其他情形
四、以上条件的申请人复印或复制病历资料可包括:住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
五、公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印或复制病历资料,应当出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明,并经医务科审核。
六、病案室指定人员负责病历资料的复印工作。特殊情况外,由家属、医护人员共同去院外复印,费用由患方支出。复印或复制病历资料,应在申请人在场情况下进行,复印或复制完后,经申请人核对无误,方可在复印或复制病历资料上加盖证明印记。
七、病案室应设立病历复印登记本,申请人充分查对病历复印件,核对无误后,必须签字留档。
八、发生医疗事故争议时,医院负责医疗服务质量监控的部门或者专兼职人员应当在患者其代理人在场情况下封存死亡病历讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录意见、病程记录等。封存病历由医疗质量监控的部门专兼职人员保管。封存的病历可以是复印件。
九、复印或复制病历资料,可以按照卫生部规定或当地查阅档案规定收取工本费。
十、申请人复印或复制的病历应妥善保管,无特殊情况不予重复复印或复制。

【第12篇】ss医院病案管理、借阅、丢失处理制度
第一人民医院病案管理、借阅、丢失处理制度
1、病案室负责全院病案的收回、整理、归档和病案分类、索引、编目提供利用等工作。
2、住院病案由病案室集中长期保存,不得散失或销毁。
3、每位病人住院一次,启用一个新的住院号。
4、经常清查借阅病案,及时催还。病案架半年清查一次,及时纠正和修复插错、漏档、破损的病案。
5、临床医师借阅再入院病人的病案时,必须向病案室办理借阅手续,进修实习医师、护士借阅,须持有上级医师、护士长签名的错条。
6、因临床教学和科研等工作需要,借阅10份以下的少量病案,借阅者可当即提借。如需借阅大批量(不能超过30份)的病案,应预先联系约定时间,借阅者可分期分批量提借,凡借阅的病案,原则上应在病案室阅览,未经允许不得将病案带出室外。
7、病案借阅期限为两周,若不及时归还,不得再借阅其它病案。
8、借阅病案丢失要及时上报病案室,并写检查一份,停止借阅病案半年。
9、医师护士调离本院,需经病案室确认借阅病案已归还,并由病案室负责人签字。

【第13篇】区医院死亡病案管理制度
中心医院死亡病案管理制度
随着院前急救业务量的不断攀升,急救业务的不断拓宽,急救设备配置的不断完善,中心对院前急救病人的抢救能力在不断提高。但鉴于院前急救中危重病者病情凶险、且变化快,数分钟内即可危及生命,有的危重病人在家属发现时或急救人员抵达现场时已经死亡,有的病人虽经急救人员全力抢救终因病情危急,在抢救现场和转送途中死亡。为了防范院前急救纠纷,提高对危重病人的抢救水平,并对院前急救现场及转送途中死亡病人的死因进行分析,故中心要求对现场急救及转送途中死亡的病例实行死亡病例报告制度及死亡病案讨论制度。具体要求如下:
一、死亡病历报告制度
1、报告时间:急救队员现场对死亡病例处理完毕后应立即向中心调度室报告情况以便掌握统计。对现场危重病在急救及转送途中死亡者,白班出诊人员应在当班时间汇报中心领导,夜班出诊人员应于次日9时之前汇报中心领导,周末及节假日于随后第一个工作日9时之前汇报中心领导(特殊情况应立即报告)。对于到达现场时病人已经死亡,家属提出异议的,应按上述规定时间报告中心领导,便于及时处理。
2、报告内容:包括姓名、性别、年龄、家庭地址、联系电话及对病人死亡原因的初步诊断和抢救过程概况。
3、报告部门:急救中心是实行死亡病人报告制度的职能科室,急救队员应按要求将死亡病人情况报告中心当班负责人或中心领导。
4、病历要求:经抢救的死亡病例,必须详细填写,应真实记录抢救过程及环节,完善病历资料及死亡登记,并现场告知家属开具死亡诊断证明所需的资料。
5、对于非常死亡人员应立即向公安机关报告,并保护好现场。
二、死亡病例讨论制度
1.凡在现场抢救或转送途中死亡的病例即为死亡病例。
2、病历要求:按照病历书写要求,详细书写、真实记录,认真完成每一死亡病例的病案,为病案讨论提供确凿依据。
3、对于死亡病例应认真组织进行病案讨论,病案讨论程序和资料按规定执行。病案讨论准备及程序:
(1)应由急救科专人负责组织并在当月进行,由急救科确定讨论病案及参加人员、时间、地点;确定主持人;确定记录员。
(2)向参加病案讨论的相关人员提供死亡病案资料。由相关急救人员收集有关资料,提供病案讨论依据。
(3)参加讨论人员熟悉病案,查找资料,做好讨论准备
4.应详细记录病例讨论内容,汇总归纳,认真总结经验教训。
附:
(一)开具死亡证明
1、填写死亡证明书必须严肃认真,用黑色或兰黑墨水填写,字迹清楚,填写准确,不得涂改,若写错时,要写“作废”(亲笔签名)后另开一张,有加盖急救中心公章的死亡证明书方可有效。
2、死亡证明书由负责救治的医师填写,中心领导审批,不得由其他医师任意填写,因家属丢失证明,急救中心不再补开。
3、凡可疑为非正常死亡者,需经110人员判定后(开具证明或介绍信)方可开具死亡证明书。
4、死者必须有户口本或身份证作为依据才能填写死亡证明书,否则不能开具。开具医生认真填写院前死亡病历登记表,将死者及委托人的证件复印件存档。
5、死亡证明书必须按规定填写。死亡原因用医学专业术语,命名尽量完整,不准使用外文或外文缩写。车到人已死亡未进行任何抢救者,不开具死亡诊断证明,应由公安机关、当地政府或居委会开具。
6、遇到外籍和港澳台死亡者,开具死亡证明的手续与国内人士基本相同,但必须具有法定证明护照或港澳通行证并均要有“110”警员到场或出示证明。
7、外来流动人口要做单独统计,提供流动人口暂住证(公安机关证明)及身份证。
(二)心肺复苏
1.在院前急救中,急救人员到达发病现场后,经临床诊断已确诊死亡的病人,应根据病情及年龄告知家属并征得同意立即进行心肺复苏,时间不得少于15分钟。经心电图检查确诊死亡应向家属告知临床死亡。
2.在抢救和转送过程中呼吸心跳骤停的病人必须立即进行心肺复苏,时间不得少于30分钟。
3.在进行徒手心肺复苏时应立即进行药物复苏。
4.详细记录徒手心肺复苏和药物复苏的时间。
5.复苏成功或临床死亡均应做心电图以作为评价依据。
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