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二、病例分析: （5０分）2.26+
男性，59岁，因非劳力性心前区钝痛，向左臂放射，伴大汗，轻度恶心入院。患者近2年中类似症状间断发作，持续20分钟左右，通常由劳累诱发，舌下含服硝酸甘油可缓解，自上月以来，发作较为频繁，有时出现在休息时，最近48小时在休息或轻微体力活动时有几次胸痛发作。
体检：BP160/100mmHg HR80次/分，律齐，余未见异常。
心电图：发作时：偶发室性期前收缩
V1-3 ST段抬高，T波倒置
发作后：V1-3 ST-T恢复正常，室早消失
问题：1、诊断及诊断依据（22.5分）
2、鉴别诊断（7.5分）
3、进一步检查及治疗（20分）

二、病例分析: （5０分）
1、诊断（10分）及诊断依据（12.5分）
（1）冠心病，不稳定心绞痛或变异型心绞痛
心脏不大、偶发早博
窦性心律，心功能II级
（2）高血压病，（极高危组）
依据：（1）反复心前区疼痛，持续20分钟，含硝酸甘油可缓解，劳累、休息均有发作，近48小时仍有发作。
（2）ST段抬高（发作时）
（3）高血压中度升高
2、鉴别诊断（7.5分）：1、急性心肌梗死
2、肺梗塞
3、急腹症
3、治疗（10分）：（1）抗血小板、抗凝
Asprin 0.1 qd
波立维75mg qd
低分子肝素（速避凝或克赛）0.4ml 皮下注射 Bid
（2）钙拮抗剂，恬尔心30mg tid或拜心同30mg tid
（3）硝酸酯类药 5%GS500ml +NG25mg ivdrip 8~10gtt/分
（4）吸氧，测Bp Bid
进一步检查（10分）：1、心酶4项，肌钙蛋白，异常为高危患者。
2、彩超，了解心脏情况，定时ECG监测
3、血糖、血脂，血脂↑加用调脂药，如立普妥10mg qd
4、冠脉造影，必要时PTCA+支架
二、病例分析: （5０分）3.26
刘某，男，58岁，因持续性胸痛6小时入院。
患者于入院前8小时无明显诱因出现胸骨后疼痛，疼痛呈持续性，压榨性。活动时胸痛加重，伴有气促、咳嗽、大汗淋漓，不能平卧，呕吐胃内容物2次。既往有心前区疼痛史3年。入院查体：T；36.7℃，P：106次/分，R：28次/分，BP：120/70mmHg，半卧位，神志清楚，双侧呼吸音稍减弱，双侧肺底可闻及细湿罗音及少许哮鸣音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外侧0.5厘米，HR：106次/分，律齐，心音低钝，二尖瓣区可闻及3/6级吹风样杂音，向心前区传导。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。

1. 写出最可能的诊断，并列出鉴别诊断。
2. 为明确诊断应进一步进行哪些检查。
3. 治疗原则。

二、病例分析: （5０分）
1. 最可能的诊断是：
急性心肌梗死(6分)并乳头肌功能不全（2分）
二尖瓣关闭不全（2分）
Killip’s 3级（3分）
鉴别诊断：（10分，每项2分）
（1） 心绞痛
（2） 急性心包炎
（3） 急性肺动脉栓塞
（4） 急腹症：如急性胰腺炎，急性胆囊炎，胆石症、消化性溃疡穿孔
（5） 主动脉夹层
2. 为明确诊断应进行心电图（3分）和心肌酶的动态观察（3分）
3. 治疗原则：
（1）监护及一般治疗：卧床休息，吸氧，监测生命体征及心电图。予以易消化、低钠、低脂肪饮食，给予缓泻剂通便，镇静，给予度冷丁或吗啡止痛等。（每项1分，共7分）
（2）溶栓治疗（6分）及抗凝治疗（2分）：溶栓治疗适用于起病在12小时内ST段抬高而无溶栓禁忌症的患者，溶栓后需抗凝治疗。非ST段抬高的心肌梗死患者不予溶栓而给予抗凝治疗。
（3）对症治疗（6分，每项2分）：抗心律失常，控制休克，治疗心力衰竭等。
二、病例分析: （5０分）
黄生，男，38岁。因腹痛、解粘液脓血便3月余入院。患者缘于3月前无明显诱因出现腹痛，以左下腹为主，多为隐痛，并解粘液脓血便，4-6次/日，便后腹痛无缓解。曾入当地医院检查，大便常规示：“红细胞（3+），白细胞（4+）”，诊断为“肠炎”，给予“氟派酸、肠乐”等治疗，症状稍有好转。为进一步诊治转入我院。患者自起病以来精神、睡眠可，无明显消瘦。体检：T 37.8℃， R 16次/分， P 89次/分， Bp100/60mmHg， 皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺（-），腹软，肝脾肋下未及，左下腹压痛（+）、无反跳痛，余无特殊。实验室检查：（1）血常规：WBC 4.3X106/L, RBC 3.35X1012/L Hb112g/L;（2）大便常规：RBC（3+），WBC（4+）。

问题：（1）本例最可能的诊断，需与那些疾病鉴别。（18分）
（2）要明确诊断需作什么检查？（12分）
（3）本例治疗原则（20分）

二、病例分析: （5０分）6.19
参考答案：
（1） 诊断（10分）：溃疡性结肠炎（初发型），
（2） 鉴别诊断（8分）：需与慢性细菌性痢疾、阿米巴肠炎、血吸虫病、Crohn病和大肠癌等疾病鉴别。
（3） 进一步做以下检查（12分）：多次大便的细菌培养+药敏，结肠镜+活组织检查或X线钡剂灌肠检查。
（4） 治疗原则：
A. 治疗目的是控制急性发作、维持缓解、减少复发及防治并发症。（8分）
B. 药物治疗：轻-中度使用SASP （或5-ASA）1g qid，缓解后减量，后维持1-2年；对于SASP （或5-ASA）治疗疗效不佳的轻-中度者、重型和暴发型患者使用糖皮质激素治疗；对于激素疗效不佳者可用免疫抑制剂。（8分）
C. 加强支持治疗。（4分）

二、病例分析（50分）
患者，男，24岁。1月前始，无何诱因出现面色苍白伴头晕、心悸、皮肤瘀斑，间有低热，37~37.7℃，无伴呕吐咖啡样物及排黑便，无浓茶样小便。当地卫生院检查血常规：血红蛋白65g/L，红细胞2.1×1012/L，白细胞3.2×109/L，分类，中性粒细胞0.40，淋巴细胞0.60，血小板34×109/L，网织红细胞0.004，粪尿常规正常，因诊断未明而转入我院。
患病以来，无明显骨关节痛，消瘦不明显。胃纳、睡眠尚好。
无特殊吸药史及有毒物质接触史。
体检：发育正常，四肢皮肤可见散在性瘀点，全身浅表淋巴结无肿大，眼结膜苍白，无黄染，口腔无溃疡，扁桃体无脓性分泌物。甲状腺不大，无血管杂音，胸骨无压痛，心肺无异常。肝、脾、肋下未触及。四肢关节无红肿，双下肢无水肿。
请回答以下问题：
1. 该病最可能的诊断及诊断依据？（13分）
2. 需与哪些疾病鉴别？（12分）
3. 进一步作哪些检查以明确诊断？（13分）
4. 治疗原则（12分）
病例分析参考答案：
诊断：慢性再生障碍性贫血
诊断依据：
1． 青年男性
2． 起病较缓慢
3． 贫血、出血、感染为主要临床表现
4． 浅表淋巴结不大，胸骨无压痛，肝脾不大
5． 实验室检查：Hb、RBC、WBC及Pt均减少。

鉴别诊断：
1． 阵发性睡眠性血红蛋白尿
2． 白细胞不增高白血病或低增生性白血病
3． 骨髓增生异常综合征
4． 恶性组织细胞瘤
进一步检查：
1． 骨髓穿刺
2． 热溶血试验、酸溶血试验、蛇毒溶血试验、含铁血黄素试验
3． 血铁、血清铁蛋白测定、叶酸、维生素B12测定
治疗：一、支持治疗
1． 输注浓缩红细胞200ml
2． 适当使用口服抗生素
二、雄性激素+免疫抑制剂CsA。
二、病例分析: （5０分）
患者陈XX，男，63岁，主因“反复四肢浮肿2月+”收入院。患者于2002年5月出现“感冒”，发热3~5天，当时无咽痛，自行服药后（具体不详），症状缓解。10天后，出现了颜面及四肢浮肿，伴少尿，到当地医院就诊，检查尿常规示尿蛋白（+++）、尿隐血（+），生化28项，血清总蛋白39.4g/L，白蛋白14g/L，诊断为“肾病综合征”，予静脉输注白蛋白及利尿药后，浮肿消退，尿量增多，1个月后好转出院，继续门诊服中药治疗至今。近1月来，患者双下肢浮肿较前加重，浮肿至膝关节，双上肢浮肿至肘关节，且腹部（平躺时可见）双侧包块，随体位变化而变化、消失。为求进一步诊治收住我科。患者自发病以来，无咽痛反复发作，无腰脊痛，大便正常，小便次数少，尿少，夜尿未见增多。
既往“高血压”病史7年，并未服用降压药，否认糖尿病、冠心病史。余无特殊。
个人史、婚育史、家族史无特殊。
体格检查：腹部左右两侧分别见5×5×6cm3，5×6×7cm3大小包块，随体位变化而消失（左侧卧位时，右侧包块消失，右侧卧位，左侧包块消失），包块质软。液波震颤（+），移动性浊音（+），四肢中度浮肿，余无特殊。T36.8℃ P60bpm R20bpm BP180/90mmHg
请回答以下问题：
1. 该病的诊断及诊断依据。（15分）
2. 应与哪些疾病鉴别？（10分）
3. 进一步做哪些检查明确诊断？（15分）
4. 治疗原则（10分）
、病例分析(50分)：
初步诊断：
1、肾病综合征：原发性？
高血压肾病？ （4分）
2、高血压病3级（极高危组） （3分）
诊断依据：（每点2分，共8分）
1、患者男，63岁，反复四肢浮肿2月+
2、高血压病史7年，未服用降压药
3、体格检查：腹部双侧水性包块，液波震颤（+），机动性浊音（+），四肢中度浮肿。
4、外院检查：尿蛋白、低蛋白血尿
鉴别诊断：（10分）
肾综诊断明确，应原发性与继发性肾综鉴别，先排除继发性肾综，方可诊断为原发肾综。
高血压肾病：支持点：既往高血压病史7年，未服降压药
不支持点：无夜尿增多。
结论：可能性大，需进一步行相关检查如肾小管五项，心电图、眼底检查，尿蛋白电泳等。
进一步检查：（15分）
24h尿蛋白定量 （3分）
尿蛋白电泳 （2分）
肾小管五项 （2分）
心电图 （2分）
眼底检查 （2分）
生化28项（血清蛋白、血脂） （2分）
肾穿刺活检术 （2分）
治疗：（10分）
以降压、利尿为主，若确诊为原发性肾病综合征，行肾穿刺活检术确诊病理类型后，可制定继续治疗方案。

二、病例分析: （5０分）
谢某，男，６２岁。
主 诉：多尿多饮２月，腹泻呕吐３天，不省人事４小时。
现病史：患者２月前无原因出现多尿，每日小便达十多次，每次尿量同前，伴烦渴、多饮，每日饮水约５磅，食量无改变，易疲倦，因尚能胜任日常工作而未予重视。３天前进食不洁食物后出现恶心，频繁呕吐、腹痛，腹泻，每天５－６次，为水样便，无脓血、粘液大便。在外院拟诊“急性肠炎”而给予补液治疗。４小时前患者神志模糊，呼之不应而转入我院。
既往体健，其母患“糖尿病”。
体 检：Ｔ37.5℃，Ｐ１１０次／分，Ｒ２３次／分，ＢＰ１４／７Ｋｐａ。
神志不清，发育正常，营养中等。皮肤粘膜干燥，弹性差，无黄染。眼眶凹陷，双瞳孔等大等圆，光反射存在，心肺无异常。腹软，肝脾未触及，未见胃型，肠鸣音正常，压眶反射存在，未引出病理反射。
实验室检查：
血糖４０ｍｍｏｌ／Ｌ，ＴＣＯ２ １８ｍｍｏｌ／Ｌ，
Ｎａ+１５０ｍｍｏｌ／Ｌ，Ｋ＋ ５．３ｍｍｏｌ／Ｌ
Ｃl－ ９０ｍｍｏｌ／Ｌ，ＢＵＮ ９．０ｍｍｏｌ／Ｌ，
Ｃr １３０ｕｍｏｌ／Ｌ，尿糖＋＋＋＋
尿酮阴性

请回答下列问题：该患者的诊断、鉴别诊断及其依据、治疗原则。

二、病例分析: （5０分）
答:诊断：2型糖尿病并高渗昏迷 （6分）
依据：１、高龄（62岁）（2分）
２、失水征，呼吸快 （2分）
３、尿糖（＋＋＋＋） （2分）
４、血糖４０ｍｍｏｌ／Ｌ，ＴＣＯ２ １８ｍｍｏｌ／Ｌ （4分）
５、血浆渗透压高 （2分）
6、尿酮阴性（2分）
鉴别诊断：（15分）
１、糖尿病酮症酸中毒昏迷 （8分）
支持：糖尿病，血糖显著增高，昏迷
不支持：（１）、高龄 （２）、尿酮阴性，无代谢性酸中毒
（３）、血钠及血浆渗透压高
２、糖尿病乳酸性酸中毒昏迷 （4分）
支持：糖尿病
不支持：（１）无导致乳酸性酸中毒的病因
（２）尿糖强阳性、血糖显著升高，ＴＣＯ２ 正常。
３、脑血管意外：无神经系统体征，可排除。 （3分）
治疗原则 （15分）：
１、补液 ２、小剂量胰岛素治疗 ３纠正电解质平衡紊乱
４、处理并发症，防治感染 ５、密切观察病情变化，作好护理。

吴德辉，男，53岁。因“发作性胸痛8年，加重两天”于2003年5月29日入院，8年前心前区压榨性疼痛，持续约2小时，伴大汗、面色苍白，住我院治疗，病情缓解后出院（具体治疗不详），出院诊断“心肌梗死”。出院后仍反复出现发作性心前区疼痛，呈压榨性，多于活动时出现，偶于静息时发作，持续数分钟（未超过15分钟）。近年来有劳动后胸闷、气促和夜间憋醒现象，上2～3层楼感胸闷、气促。2天前晚餐吃得过饱，感上腹胀，平地慢走约15分钟，出现心前区压榨性疼痛，伴轻微出汗，休息约20分钟后自行缓解。凌晨1～2点因胸闷痛而醒，做起后干咳，伴稍许气促，面苍白，大汗，立即被家人送入我院急诊科，在途中症状逐渐缓解 (症状约持续20～30分钟），在急诊科观察6～8小时后转入我科进一步诊治。
既往史：无高血压及糖尿病史，但血脂偏高。
个人史：吸烟20多年，每天约10支，但近8年未再抽烟，无其他特殊嗜好。
家族史：已婚，有子女各1人，家庭成员健康，无特殊病史。
体格检查：T 36.4℃，P 73 bpm，R 16次/分，Bp 110/64mmHg，神清，自主体位。口唇无紫绀。颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心尖搏动于左侧第6肋间锁骨中线外2cm，呈抬举性，心尖搏动弥散，心浊音界向左下扩大，心尖区可闻及2/6 SM。腹软，肝、脾未触及。双下肢无水肿。
入急诊科检查：血常规：白细胞5.66×109/L，中性粒3.15×109/L
肌钙蛋白T（cTnT）：0.016ng/ml（0.0-0.1）
心肌酶：AST 122u/L，CK145u/L，CK-MB16u/L，LDH102u/L
入我科心电图：见附图1与急诊科心电图相比基本一致。
入院前2周血脂检查：胆固醇6.0mmol/L，甘油三脂1.9mmol/L，高密度脂蛋白
0.72mmol/L，低密度脂蛋白3.8mmol/L 。
回答下列问题：
1. 分析本病最可能的诊断是什么？需进一步做哪些检查，来确定你的诊断？（15分）
2. 写出本病的完整诊断。（10分）
3. 开出入院时的处理医嘱（包括长期医嘱和短期医嘱）。（20分）
4. 如何评估该病人的预后？（5分）

二、病例分析
1. 分析要点：
① 患者，男，53岁，8年前患“心肌梗死”，以后仍有反复的“心绞痛”。
② 入院前出现2次和以往类似“胸痛”，但程度较重，持续时间较长。
③ 入院EKG示QI、aVL、V1-6、STV2-6弓背型抬高，与6～8小时前胸痛发作时入急诊科EKG基本一致，即无动态演变。
④ 有高脂血症。
根据以上依据本病诊断最可能为冠心病，不稳定型心绞痛，广泛前壁、高侧壁陈旧性心梗，室壁瘤形成。入急诊科检查cTnT、AST、CK、CK-MB、LDH正常，入院后继续检查cTnT和心肌酶，若正常，心脏超声心动图，提示室壁瘤，则可确定我的推断。

2. 完整诊断：
① 冠心病
广泛前壁、高侧壁心肌梗塞
不稳定型心绞痛
心脏扩大
室壁瘤形成
心功能Ⅱ级
② 高脂血症

3. 入院时的处理医嘱：
长期医嘱：
⑴ 按心内科常规护理；
⑹倍他乐克12.5mg Bid
⑵ I级护理；
⑺地高辛0.125mg qd
⑶ 低脂、低盐饮食；
⑻肠溶阿斯匹林100mg qd
⑷ 瑞泰5mg qd
⑼氯吡格雷75mg qd
⑸ 5%G.S.500ml iv gtt.6-8gtt/min
⑽速避林0.4 H Bid
N.G.25mg
⑾普拉固10mg qd

短期医嘱：
⑴三大常规
⑸肌钙蛋白T
⑵生化11项
⑹心酶四项
⑶生化28项
⑺胸片
⑷EKG
⑻心脏超声心动图

4. 评估不稳定型心绞痛的预后主要依据临床危险度分层，分层主要根据：①心绞痛类型；②发作时ST改变和持续时间；③肌钙蛋白是否增高；④心功能和左室射血分数等。由于该病人属陈旧性心肌梗死，心绞痛发作时伴心功能不全症状，48小时内反复出现静息心绞痛。因此属于高危病人，即该病人的预后差。

二、病例分析: （5０分）5.804
患者某，女，42岁，因发作性喘咳6年，再发一周，突发气促1小时入院。缘患者6年前起天气变化受凉感冒及闻及刺激气味、接触粉尘时出现喘咳，曾多次就诊医院，经作支气管激发试验阳性，诊断为“支气管哮喘”，经用“氨茶碱、喘乐宁、地塞米松”等治疗，症状可缓解。一周前外出春游后，复出现喘咳，尤其夜间发作为重，凌晨时分常有憋醒，经附近医院予上述药物治疗，症状逐步缓解。一小时前因饮食不慎呛咳后，突觉左侧胸痛，伴气促，且进行性加重，遂至本院急诊收入住院。
既往史：幼时有哮喘病史，40岁时有左上肺肺结核病史，经治愈，近年来有轻度血压升高，有青霉素过敏史。
家族史：母有“哮喘病、高脂血症”病史，父有“高血压、冠心病”病史。
个人史：无烟酒嗜好。
体查：T37.5℃，P：86次/分，律不整，R：28次/分，BP：145/80mmHg。
端坐位，急性重病容，桶状胸，双肺触觉语颤减弱，以左侧更为明显，双肺呼吸音减弱，左侧尤为明显，乃至消失，右肺可闻及多量哮鸣音，心界右移，心率86次/分，可闻早搏3~5次/分，腹软，肝脾肾未及，全腹无压痛，肠鸣正常。脊柱、四肢无畸形，生理反射存在，未引出病理神经反射。

请写出本病例的诊断、诊断依据及鉴别诊断，需做哪些辅助检查及紧急处理措施？

二、病例分析
1、诊断：（20）
支气管哮喘急性发作
（哮喘家族史，支气管激发试验阳性，幼时有哮喘病史诱因，听诊有哮鸣音）
慢性阻塞性肺气肿（有肺气肿体征）
左侧自发性气胸（有气胸体征）
原发性高血压病（家族史，血压升高）
2、主要鉴别诊断：（10）
慢性支气管炎（列举哮喘的明确诊断依据）
心源性哮喘（有明确气胸基础病及气胸体征，轻度高血压，无粉红色泡沫痰）
3、辅助检查：（10） 胸片、EKG、血气分析
4、紧急处理措施（10）
（1）气胸插管闭式引流
（2）吸氧
（3）气道解痉药（茶碱，β2-受体兴奋药等）

二、病例分析: （5０分）
病例讨论
患者，男性，60岁。35年前开始反复咳嗽，咯白色泡沫样痰，每年持续3-4个月， 5年前上症加重，且开始出现活动后心悸、气短，经止咳化痰抗感染等治疗可以缓解。1周前受凉后咳嗽、咳痰、气促明显加重，并有少尿伴双下肢水肿，无心前区疼痛、无尿频、尿急、尿痛。为进一步诊治收入院。体格检查：T：37.9℃，P：120次/min，R：25次/min，BP：15.0/10.0kPa（112/75mmHg）。神智尚清但精神萎靡不振，思睡，吸氧时半坐卧位，呼吸急促，口唇紫绀，颈静脉怒张，桶状胸，叩诊过清音，双肺下野可闻及干湿性罗音。剑突下可见心脏搏动，心浊音界不易叩出，心音遥远，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区可闻及收缩期吹风样杂音，心律规整；心率120次/min。腹软，肝脏于右锁骨中线肋缘下3.0cm，剑突下4.0cm，双下肢凹陷性水肿，病理神经反射及脑膜刺激征均阴性。辅助检查：血常规：白细胞12.20×109，中性粒细胞79.8％，心电图：窦性心律，肺型P波，电轴右偏+120。，重度顺钟向转位，RV1+SV5≥1.05mV；胸片：两肺纹理增多、增粗、紊乱，右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm；肺动脉段明显突出，其高度≥7mm；右心室增大征。血气分析：
pH 7.28,PaCO2 87.1mmHg,PaO2 55.3mmHg,BE -9.8 mmoL/L，
HCO3-18.4mmoL/L,O2Sat 88.3%。
1.患者的临床诊断及其诊断依据是什么？
2．请写出鉴别诊断及其鉴别要点 　
3．本病的治疗原则有哪些？
4．写出主要的长期医嘱和临时医嘱。

二、病例分析
1． 和诊断依据（15分）
临床诊断：慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿，慢性肺原性心脏病急性加重期，Ⅱ型呼吸衰竭，呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。
诊断依据：（1）患者有慢性咳嗽、咳痰史，每年3个月以上。近5年并有心悸气促。体检：桶状胸，肺部叩诊过清音，双肺下野可闻及干湿性罗音。（2）有肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全表现，如颈静脉怒张、肝脏肿大压痛、肝颈静脉反流征阳性，下肢水肿及静脉高压等。（3）心电图、X线表现支持肺动脉高压、右心室增大。（4）血气分析提示低氧和二氧化碳潴留以及呼酸和代酸。
2．鉴别诊断及其鉴别要点（10分）
（1） 冠心病：有典型心绞痛、心肌梗塞的病史或心电图表现，体检或心电图、X线示左心室肥大为主，有左心衰竭发作史、原发性高血压等支持冠心病。
（2） 风湿性心脏病（三尖瓣关闭不全）：有风湿性关节炎、心肌炎等病史，其他瓣膜有病变，X线和心电图等支持风心病。
（3） 原发性扩张型心肌病：全心增大，无慢性呼吸道疾病史，无肺动脉高压的表现。
（4） 缩窄性心包炎：本病多有结核或心包炎病史，胸片或心电图无右心增大的表现，血气分析多正常。
3．治疗原则（10分）
积极控制感染，保持呼吸道通畅，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭和心力衰竭。
(1)氧疗
(2)抗感染
(3)祛痰、止咳、解痉、平喘
(4)纠正呼衰：酌情使用呼吸兴奋剂，必要时用呼吸机
(5)纠正心衰：合理利用强心剂、利尿剂及扩血管药物
(6)纠正酸碱失衡，水电解质平衡
(7)加强支持治疗
(8)预防消化道出血等并发症。

4.长期医嘱：（仅供参考）（15分）
按内科常规护理
I级护理
流质饮食
持续低流量吸氧
多功能心电监护
计24小时出入量
N.S 100mL ivdrip Bid
Fortum 2.0
5%GS 250mL ivdrip Qd
Regitine 10mg
Ambrohexal 30mg tid
强力安喘通 2# tid

临时医嘱：（仅供参考）
血常规+血型
尿常规
大便常规+OB
胸片
ECG
血气分析 St！
生化六项 St!
痰培养+药敏
10%G.S 20mL iv St 慢
西地兰 0.2mg
5%GS 250ml
洛贝林 3mg×5 ivdrip St
可拉明 0.375×5
5%NaHCO3 125ml ivdrip

二、病例分析题： 04.6.16
患者陈XX，男，63岁，因“反复四肢浮肿2+月”入院。患者于2002年5月出现“感冒”，发热3~5天，当时无咽痛，自行服药后（具体不详），症状缓解。10天后，出现了颜面及四肢浮肿，伴少尿，到当地医院就诊，检查尿常规示尿蛋白（+++）、尿隐血（+），生化28项，血清总蛋白39.4g/L，白蛋白14g/L，诊断为“肾病综合征”，予静脉输注白蛋白及利尿药后，浮肿消退，尿量增多，1个月后好转出院，继续门诊服中药治疗至今。近1月来，患者双下肢浮肿较前加重，浮肿至膝关节，双上肢浮肿至肘关节，且腹部（平躺时可见）双侧包块，随体位变化而变化、消失。为求进一步诊治收住我科。患者自发病以来，无咽痛反复发作，无腰脊痛，大便正常，小便次数少，尿少，夜尿未见增多。
既往“高血压”病史7年，并未服用降压药，否认糖尿病、冠心病史。余无特殊。
个人史、婚育史、家族史无特殊。
体格检查：腹部左右两侧分别见5×5×6cm3，5×6×7cm3大小包块，随体位变化而消失（左侧卧位时，右侧包块消失，右侧卧位，左侧包块消失），包块质软。液波震颤（+），移动性浊音（+），四肢中度浮肿，余无特殊。T36.8℃ P60 bpm R20次/分 BP180/90mmHg
请回答以下问题：
1．这个病人的初步诊断是什么？诊断依据？
2．需要与哪些疾病鉴别？
3．需进一步做哪些检查？
4．处理原则如何？
二、病例分析答案：
1．初步诊断：1、肾病综合征：原发性？
高血压肾病？
2、高血压病3级（极高危组）
诊断依据：
1、患者男，63岁，反复四肢浮肿2+月
2、高血压病史7年，未服用降压药
3、体格检查：腹部双侧水性包块，液波震颤（+），移动性浊音（+），四肢中度浮肿。
4、外院检查：尿蛋白、低蛋白血尿

2．鉴别诊断：肾综诊断明确，应原发性与继发性肾综鉴别，先排除继发性肾综，方可诊断为原发肾综。
高血压肾病：支持点：既往高血压病史7年，未服降压药
不支持点：无夜尿增多。
结论：可能性大，需进一步行相关检查如肾小管五项，心电图、眼底检查，尿蛋白电泳等。
3．进一步检查：
24h尿蛋白定量
尿蛋白电泳
肾小管五项
心电图
眼底检查
生化28项（血清蛋白、血脂）
肾穿刺活检术
4．治疗：以降压、利尿为主，若确诊为原发性肾病综合征，行肾穿刺活检术确诊病理类型后，可制定继续治疗方案。
二、病例分析题：
现病史：男性，49岁，因“反复身目黄染2年，加重伴腹胀1月”入院。患者2年前无明显诱因逐渐出现身目黄染，伴纳差、恶心及腹部胀满不适，无伴发热、腰痛、腹痛、肩背部放射痛及白陶土样大便。当地医院就诊，发现“HbsAg（+）及肝功能异常”，按“慢性乙型病毒性肝炎”治疗后，黄疸有所减轻。之后症状虽时有反复，但患者未再定期复诊及治疗。1月前患者劳累及饮酒后出现身目黄染加重，尿呈浓茶样，伴纳差，进食后上腹饱胀不适，厌油、恶心，间有呕吐胃内容物。腹胀明显，且逐渐加重，自觉腹围显著增加，一周前出现双下肢浮肿。近1月来患者常自觉低热（未探热）、乏力、精神不振；时有牙龈出血；双侧乳房轻微胀痛。小便量少；大便3～4次/日，大便稀溏。起病以来体重共下降5kg。余病史无特殊。
体格检查：T：37.8℃；R：20次/分；BP：135/70mm Hg；P：92次/分。发育正常，营养不良，面色黝暗，神清，查体合作。皮肤、巩膜中度黄染；面部、颈部、双上肢见多个蜘蛛痣，肝掌。头颅五官无畸形，耳、鼻无异常分泌物；双扁桃体不大。颈无抵抗，气管居中，双甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，无干湿罗音；双侧乳房轻度隆起及压痛。心界不大，心率92次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹部膨隆呈蛙腹，全腹软，无压痛及反跳痛；肝、脾触诊不满意；移动性浊音阳性；肠鸣音略有亢进。脊柱四肢无畸形；双下肢呈中度凹陷性浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查：
血常规：红细胞2.0×1012/L；白细胞1.9×1012/L；中性杆状核粒细胞3%；中性分叶核粒细胞60%；淋巴细胞30%；血小板60×109/L。
尿常规：尿胆红素（+）
大便常规：阴性
肝功能：ALT 240U/L；AST 380U/L；γ-GT 78U/L；LDH 450U/L；白蛋白25g/L；球蛋白38g/L；A/G=1.56；胆固醇酯1.85 mmol/L；凝血酶原时间18秒。
血清病毒学检查：HBsAg（+）；HBeAg（+）；HBcAb（+）。
问题：
1、 本例的诊断
2、 简述本病主要的临床表现及常见的并发症有哪些
3、 要完善诊断还可进行哪些实验室检查，简述检查目的
4、 简述本病腹水的产生机理及治疗原则
二、病例分析答案：
1、（乙型）病毒性肝炎肝硬化（失代偿期）（4分）
2、主要临床表现有：
（一）肝功能减退的临床表现：1）全身症状；2）消化道症状；3）出血倾向和贫血；4）内分泌紊乱（8分）
（二）门静脉高压症：1）脾大；2）侧支循环的建立和开放；3）腹水（6分）
（三）肝脏触诊不大（2分）
常见并发症有：上消化道出血、肝性脑病、感染、肝肾综合征、原发性肝癌、电解质和酸碱平衡紊乱。
3、还可进行以下检查：（5分）
1） 腹水的检查：确定腹水的性质
2） 影像学检查：食道吞钡X线（了解食道胃底静脉曲张的情况）；B超（了解肝、脾大小、外形的改变及门静脉主干和属支的内径和血流的改变）；CT和MRI（了解肝脏的大小和外形）
3） 内镜检查：直接观察曲张静脉的部位和程度。
4） 肝穿刺活组织检查：若见假小叶形成可确诊为肝硬化
5） 腹腔镜检查：直接观察肝、脾的外形、表面、色泽等改变
5、 腹水的形成机制为钠、水的过量潴留，与下列腹腔局部因素和全身因素有关（2分）：
1）门静脉压力增高；2）低白蛋白血症；3）淋巴液生成过多；4）继发性醛固酮增多；5）抗利尿激素分泌增多；6）有效循环血量不足。（6分）
肝硬化腹水的治疗原则：1）限制钠、水的摄入；2）利尿剂的使用：主要使用螺内酯和呋塞米；3）放腹水加输注白蛋白；4）提高血浆胶体渗透压；5）腹水浓缩回输；6）腹腔-颈静脉引流；7）经颈静脉肝内门体分流术。（7分）

二、病例分析：(50分)7.28

患者男性60岁，因反复发作性心前区疼痛2年，加剧3小时入院，2年前劳累后出现心前区闷痛，持续2~5分钟，休息后或含服硝酸甘油可缓解。此后症状反复发作，3小时前晚饭后散步时突感胸骨下段疼痛，呈持续性，休息和含服硝酸甘油不能缓解，伴全身冷汗，头晕，恶心、呕吐而入院。入院查体：T 370C，P60次/分，R24次/分，BP90/60mmHg，痛苦面容，自动体位，两肺呼吸音清，HR60次/分，律齐，S1低钝，无杂音。肝脾无肿大。心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联ST段弓背向上抬高0.1~0.3mV，T波直立， V1~V5导联ST段压低0.05~0.2mV。

问题：1. 本病的初步诊断和需做哪些检查以明确诊断？
2. 需与什么病鉴别？
3. 提出治疗方案

二、病例分析：(50分)
1. 本病的初步诊断：（10分）
冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性下壁心肌梗死
Killip 1级

还需做的检查为：（10分）
①. 复查心电图观察动态变化。
②. 反复心肌酶谱测定，观察其动态变化。
③. 肌钙蛋白T或I测定。
④. 超声心动图。
⑤. 心肌核素显像。

2鉴别诊断：（15分）
①. 心绞痛
②. 急性肺动脉栓塞
③. 急腹症
④. 急性心包炎
⑤. 主动脉夹层

3.治疗方案：（15分）
①.抗血小板治疗：立即阿司匹林300mg嚼服，以后100mg口服。
②.溶栓治疗：尿激酶或链激酶150万U静脉滴注。
③.抗凝治疗：溶栓后凝血时间恢复到正常值的1.5~2倍之间时加用
肝素。
④.调治脂疗：如辛伐他丁。
⑤.心肌营养、对症、支持疗法：如镁极化液。吗啡止痛。
二、病例分析: （5０分）10.8
男性病人，45岁，因饱餐后突发上腹部疼痛10小时入院。疼痛呈持续性绞痛，无放射性，拒按，伴恶心，呕吐，呕出胃内容物及黄水。3小时前腹痛加剧，出现发热。1小时前出现手足抽搐。小便量减少。既往无上腹部疼痛病史。入院查体：T 38.6℃， BP 90/60mmHg，P 110次/分，R 20次/分。痛苦面容，皮肤巩膜无黄染，心率110次/分，心肺余无异常，腹平软，腹壁皮肤未见淤斑，全腹均有压痛、反跳痛和肌紧张，以中上腹部明显，移动性浊音阴性，肠鸣音1次/分。化验：血淀粉酶：96u/L，血象：WBC12×109/L，N 87%，L 13%，Hb：120g/L。B超：肝、胆、脾未见异常，因肠内气体影响，胰腺显示不清，腹腔内有少量液性暗区。
问题:
1、 该病目前可能的诊断有哪些?
2、 确诊尚需要哪些生化检查及影像学检查？为什么？
3、 在B超引导下，行腹腔穿刺术，抽出10ml血性液体，化验淀粉酶为3600U/L。此时能否确诊？依据是什么？
4、 本病可能出现哪些并发症？
5、 本病治疗的综合性措施有哪些？

二、病例分析
问题1答案（10分）：
目前可能的诊断有：
1、急性出血坏死性胰腺炎；
2、胃、十二指肠溃疡穿孔。

问题2答案（10分）：
1、应进一步行血、尿淀粉酶，血脂肪酶，血钙、血糖、血清正铁血白蛋白检查，X线腹部平片（有无膈下游离气体）、胸片（有无胸腔积液）及胰腺CT检查（观察胰腺改变），以便更全面、更准确地分析病情，确定诊断，判断预后。
2、在B超引导下行腹水穿刺检查。

问题3答案（10分）：
1、 可明确诊断为急性出血坏死性胰腺炎
2、 依据是：大量饮酒后出现上腹部持续性疼痛，阵发性加剧，伴恶心、呕吐；
有腹膜炎体征：全腹压痛、反跳痛和肌紧张；
有血压降低、脉率增快及少尿等休克表现；
腹腔穿刺，抽出血性液体，淀粉酶显著增高。

问题4答案（10分）：
本病可能出现的并发症有：
1、 局部并发症：胰腺脓肿、假性囊肿；
2、 全身并发症：消化道出血、败血症及真菌感染；
3、 多器官功能衰竭：急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合症、心力衰竭、消化道出血、胰性脑病、弥散性血管内凝血、肺炎、败血症、血栓性静脉炎、皮下及骨髓脂肪坏死；
4、 慢性胰腺炎和糖尿病。

问题5答案（10分）：
治疗的综合性措施有
1、 监护，生命体征和病情的动态观察；
2、 维持水、电解质平衡，保持血容量；
二、病例分析: （5０分）11.8
陈某，男，15岁，学生；因皮肤瘀点、瘀斑10天，发热、咽痛3天入院
患者10天前出现足背、上肢、躯干及头面部皮肤出血点，当时未注意。5天前出血点明显增多，出现瘀斑，并且有鼻衄、牙龈出血，淡红色尿，大便黄色，成形，每日1次；3天前发热，体温最高达39.2℃，伴畏寒、咽痛，无咳嗽、胸痛，无尿频、尿急。在当地查血常规Hb 98g/L，RBC 3.41×1012/L，Plt 3.0×109/L WBC 1.3×109/L。为进一步诊治收入我院。
体检：T：39.5℃ P：96次/分 R：20次/分 BP：110/60mmHg
发育正常，营养中等，急性病容，贫血貌，神清，自主体位，全身皮肤散在瘀点、瘀斑，全身浅表淋巴结无肿大，结膜苍白，巩膜无黄染，咽充血，双扁桃体Ⅱ度肿大，充血，未见脓点；颈软，气管居中，甲状腺不大，胸骨无压痛，双