恙虫病培训.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,.,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,恙虫病预防控制技术,1,2012,年,5,月,22,日和,24,日,广州医学院第二附属医院,收治,4,例（每日,2,例）疑似恙虫病重症病例,其中,3,例因抢救无效死亡,2,病例发病及就诊经过,患者一：廖某,男，,57,岁，离退休人员，现住海珠区南洲街北路,5,月,15,日无明显诱因发热，最高体温,40,，伴寒战、胸闷，在家自服“百服宁”后症状未改善。,18,日至广州医学院第二附属医院急诊，,20,日因病情加重，且血小板降低等原因收入风湿科。,21,日患者体温波动大（介于,36.5-40,之间），呈嗜睡状，反应迟钝，血压和血小板计数偏低，全身淋巴结肿大,肝酶，心肌酶升高，随转入,ICU,进行治疗。,截止,24,日,24,时，患者病情尚未稳定。,患者右下腹部可见一大小约,1cm*1cm,的焦痂。,3,患者二：余某,女，,76,岁，离退休人员，现住海珠区南园大街,28,号,5,月,12,日因发热（最高体温,39.5,）、咳嗽、咳痰等症状前往广州医学院附属第二医院就诊，该院予以抗感染、化痰等治疗，病情反复且未见好转。,19,日以“肺炎”收入院，,20,日,13,时，出现呼吸困难且进行性加重，全身皮肤散在瘀点瘀斑，口唇中度紫绀，随转至,ICU,急救。,22,日，患者昏迷，瞳孔散大，血压偏低，,13,时因多器官功能衰竭死亡。,该患者左侧耳后有焦痂。,4,患者三：黄某,女，,71,岁，离退休人员，现住海珠区昌岗街江南大道,5,月,16,日无明显诱因发热，伴有头痛、头晕和少许尿痛。自服感冒速效胶囊，症状未见好转。当日前往广州医学院第二附属医院门诊，诊断“发热查因”，予“柴胡、明可欣”治疗。病情未见好转，,21,日再次就诊，门诊以发热查因收入院。既往有“高血压、颈椎病”病史。,23,日，患者高热、气促、双肺下可闻及少许湿性啰音，考虑恙虫病、肺炎,型呼吸衰竭。因患者病情较重，急转,ICU,。,5,月,27,日因多脏器衰竭抢救无效死亡。,该患者,左锁骨,下可见大小,1*1.5cm,结痂。,5,患者四：何某,女，,73,岁，离退人员，现住海珠区江南中街道江南大道中,5,月,15,日无明显诱因出现发热（最高体温,38,），持续低热。,18,日就诊于广州医学院第二附属医院门诊，治疗后未明显好转。,22,日患者因突发上腹部绞痛再次急诊就医。,5,月,23,日门诊以“,1.,胆囊炎并胆囊结石、,2.,低小肠梗阻”收入肝胆外科。既往有“高血压、甲亢、肺炎”病史。,23,日患者突发心率下降，呼吸心跳停止，经抢救后于,22,：,45,急转,ICU,继续治疗。患者转入时气促状，深昏迷，血压,154/98 mmHg,双目瞳孔,3mm,，对光放射迟钝，双肺听诊弥漫干湿啰音，上腹压痛明显，无反跳痛。,24,日因多脏器衰竭抢救无效死亡。,该患者,右侧,锁骨下可见,0.5*1.0 mm,大小焦痂,6,患者五：陈某,女，,47,岁，现住海珠区新港街前进路,146,号，为晓港公园卫生清洁人员。,5,月,17,日因发热、畏寒、肌肉酸痛等症状至附近诊所就诊。,19,日因症状不好转，至广州市第一人民医院社区卫生服务中心就诊，,23,日因病情反复，怀疑传染病转至市八人民医院就诊，该院以“恙虫病”收治入院。,截止,24,日，患者病情已明显好转。,患者,右侧,胸部可见约,1cm*1cm,大小焦痂。,7,8,9,10,流行病学调查,外出活动及暴露史调查,经调查，,5,例病例互不相识，家庭现住址相隔较远，但发病前均有晓港公园活动史。,其中陈某为晓港花园卫生清洁人员，自述病前在焦痂部位有虫叮咬史。另外,4,名病例病前有晓港公园锻炼和散步活动史。,11,12,采样及实验室监测,临床实验室检查,5,名病例均有不同程度的血小板计数减少和肝、心损害表现,采集的,5,名患者,6,份血液标本和,1,份焦痂标本，外斐氏反应、,PCR,检测均为阴性,13,初步结论及风险评估,截止,2012,年,5,月,29,日零时，我市共报告恙虫病病例,120,例，较,2011,年同期（,47,例）增加了,73,例。其中海珠区,2012,年报告,19,例，较,2011,年（,9,例）增加了,10,例。番禺区,34,例，较,2011,年（,6,例）增加了,28,例。病例数有进一步上升趋势。,此外，近期部分区域鼠密度较高，不排除疫情有进一步发展可能,14,恙虫病（,tsutsugamushi disease,）,又名丛林斑疹伤寒,(scrub typhus),恙虫病东方体,自然疫源性疾病,15,病原学,原属于立克次体科立克次体属,改称为恙虫病东方体,16,血清型与基因型,血清型,公认的标准型为,Karp,、,Kato,和,Gilliam 3,个血清型，在中国均有分布,我国长江以南地区以,Karp,型为主，长江以北地区以,Gilliam,型居多,基因型,主要包括,Karp,、,Kato,、,Gilliam,、,TA763,、,TA678,、,TA716,、,Kawasaki,、,Kuroki,、,Shimokoshi,等,我国福建、广东地区以,Karp,型为主，江苏北部、山东地区以,Kawasaki,型为主,17,流行病学,宿主动物,鼠类是最重要的储存宿主,其次为食虫目动物，如臭鼩鼱、四川短尾鼩,此外，兔、猪、猫和禽类也能感染,传播媒介,恙螨（,Chigger mite,）,我国：地里纤恙螨、小盾纤恙螨、微红纤恙螨、高湖纤恙螨、海岛纤恙螨和吉首纤恙螨等,传播途径,通过携带恙虫病东方体的恙螨幼虫叮咬传播,人与人之间不传染,18,19,成虫,卵,幼虫,(,寄生性,),鼠,蛹,稚虫,成虫,(,地上杂草,),卵,幼虫,（寄生性）,鼠,蛹,稚 虫,第一代,第二代,(,遗传、传染,),恙螨生活史,叮咬,20,传播示意图,成虫,卵,第一代幼虫,鼠,蛹（被感染）,（病原宿主，传染源）,成虫,卵,第二代幼虫,鼠类,人类,产,叮咬,产,（有传染性）,传染源,恙虫病,叮咬,叮咬,21,发病机制,人 体,立克次体血症,重要脏器炎症,溃 疡,焦 痂,淋巴结肿大,肝脾肿大,心肌炎、肾损害、,脑膜脑炎、肺炎、出血,全身毒血症状,充血、皮疹,局部,立克次体,恙螨,焦痂脱落,入血,全身小血管炎,血管周围炎,鼠类,22,流行概况,恙虫病主要流行地在亚洲,东南亚 日本、韩国、中国、台湾等，其中中国、日本、韩国称为恙虫病三角。,文献报道，韩国,2001,2006,年,20000,多例,中国,恙虫病在我国流行历史悠久,自,1952,年始即有该病疫情报告,至,1985,年每年发病数在,1 000,例左右。,1994,1997,年,福建省发病,1074,例,广东省发病,1100,例,疫区不断扩大,23,1985,年以前，主要分布在长江以南地区如：台湾、福建,云南、四川和西藏南部,海南、广东和广西,浙江和湖南等,1985,年以后扩展到北方地区，如：在山东、江苏、天津、吉林、辽宁、黑龙江等,流行季节,南方：夏季型，,6,8,月,北方：秋冬型，,9,11,月,易感人群,人群普遍易感，老年、农民,24,广州市,1948,年发现病例，,1952,1954,年,500,例左右，随后病例逐年减少；,1981,1986,年出现过小范围的爆发疫情；,90,年代以后，平均每年,100,200,例；,2000,以后病例逐年增多，,2007,2011,年，,200,500,例；,发病时间：,5,11,月；,发病地区：从化、增城、番禺、花都等病例较多,人群分布：大于,40,岁；农民，近年非农民逐年增多,25,26,27,临床表现（一）,潜伏期,4,21d,，一般,10,14d,起病急、体温,1,2d,内上升到,39,41,，呈弛张热,常伴畏寒或寒战、头痛、全身酸痛、疲乏、食欲减退,颜面潮红、结膜充血,28,临床表现（二）,焦痂对诊断最具特征性，可见于,70,98,患者，多见于腹股沟、肛周、会阴、外生殖器、腋窝及腰背部,局部淋巴结肿大，可借此寻找焦痂；蚕豆至核桃大小，伴疼痛和压痛,皮疹多见于病程第,4,6,天，发生率,35,100,，暗红色充血性斑丘疹,肝大，约占,10,30,；脾大，约占,30,50,；质软，可有轻触痛,29,脐周,阴囊,颈部,大腿内侧,典型焦痂图片,30,临床表现（三）,神经系统：神情淡漠、重听、烦躁、谵妄，甚至抽搐或昏迷，可出现脑膜刺激症,循环系统：心率快、心音弱、心律不齐等心肌炎表现,呼吸系统：咳嗽、气促、胸痛、双肺罗音等肺炎表现,消化系统：恶心、呕吐、肝损害、胃肠道出血,重症患者常出现两个以上器官的功能衰竭,31,实验室检查,血清学检查,外斐氏反应 单份血清,OXK,效价,1:160,有诊断意义,间接免疫荧光试验检测病人血清中的特异性,IgM,、,IgG,抗体，如同时检测双份血清，,IgG,抗体滴度,4,倍及以上升高，可诊断为恙虫病东方体感染。单份血清,IgM,抗体滴度,1:32,、,IgG,抗体滴度,1:64,有诊断意义,分子生物学检测,PCR,检测恙虫病东方体特异基因片段,病原体分离,取发热期患者血液,0.5,1ml,，接种小鼠腹腔、鸡胚或细胞，培养分离病原体,32,其他实验室检查,血常规,白细胞多正常，中性粒细胞分类正常或减少，淋巴细胞分类增多或正常，可有单核细胞分类增多或血小板减少,尿常规,常见少量蛋白、白细胞、红细胞或上皮细胞,生化表现,肝功能正常或轻度异常,可有心肌酶谱异常,血沉或,C,反应蛋白升高,33,病例诊断（一）,流行病学史,流行季节，发病前,3,周内曾在或到过恙虫病流行区，并有野外活动史,主要有田间劳作、农村垂钓、野营训练、草地坐卧、接触和使用秸杆等,34,临床表现,发热,淋巴结肿大,皮疹,特异性焦痂或溃疡,病例诊断（二）,35,病例诊断（三）,实验室检查,外斐氏试验阳性：单份血清,OXK,效价,1:160,间接免疫荧光试验阳性：双份血清,IgG,抗体滴度,4,倍及以上升高,PCR,核酸检测阳性,分离到病原体,36,诊断标准（一）,疑似病例诊断,明确的流行病学史,+,发热,+,淋巴结肿大或皮疹,+,明确排除其他疾病,无法获得明确的流行病学史，在流行季节同时具备发热、淋巴结肿大和皮疹，并明确排除其他疾病,37,诊断标准（二）,临床诊断病例,疑似病例,+,特异性焦痂或溃疡,明确流行病学史,+,发热,+,特异性焦痂或溃疡,38,诊断标准（三）,实验室诊断病例,疑似病例,+,间接免疫荧光试验阳性、,PCR,核酸检测阳性、分离到病原体（三者之一）,临床诊断病例,+,外斐氏试验阳性、间接免疫荧光试验阳性、,PCR,核酸检测阳性、分离到病原体（四者之一）,39,鉴别诊断（一）,斑疹伤寒,多见于冬春季节，无焦痂和局部淋巴结肿大，外斐氏试验,OX19,阳性，,OXk,阴性,流行性斑疹伤寒患者，普氏立克次体为抗原的补体结合试验阳性,地方性斑疹伤寒患者，莫氏立克次体为抗原的补体结合试验阳性,40,登革热,急性起病，有高热、头痛、皮疹,外周血白细胞和,/,或血小板明显减少,血清中登革病毒抗体阳性,流行性出血热,起病急，典型表现有发热、出血、肾脏损害,外周血白细胞增多或正常，血小板减少，蛋白尿,流行性出血热病毒抗体阳性,鉴别诊断（二）,41,鉴别诊断（三）,疟疾,在流行季节有流行区居住或旅行史,间歇性或规律性发作的寒战、高热、大汗，伴有贫血和肝脾肿大,恶性疟热型不规则，可引起凶险发作,外周血或骨髓涂片疟原虫阳性,钩端螺旋体病,发病前有疫水接触史,眼结膜充血、出血，腓肠肌疼痛明显，无焦痂和溃疡,血清钩端螺旋体凝集溶解试验阳性,42,鉴别诊断（四）,传染性单核细胞增多症,青少年多见,有发热、淋巴结肿大、咽痛、皮疹,外周血单核细胞增多，可见异常淋巴细胞,嗜异凝集试验阳性，,EB,病毒抗体阳性,伤寒,起病缓慢，表情淡漠，相对缓脉,胸、腹皮肤可见玫瑰疹，无焦痂与溃疡,标本中培养出伤寒杆菌，肥达氏反应阳性,外斐氏试验阴性,43,鉴别诊断（五）,粟粒性肺结核,由结核杆菌发生血行播散引起,临床表现复杂而无特异性,但通常有结核病的全身中毒症状,临床表现为发热、肝脾肿大、淋巴结肿大等,败血症,全身中毒症状明显,外周血白细胞计数明显增多，中性粒细胞核左移,血培养阳性,44,治疗原则,一般治疗,病原学治疗,对症治疗,合并,MODS,重症患者的治疗,45,一般治疗,患者应卧床休息，加强营养，进食流质或半流质食物,注意多饮水，保持水、电解质、酸碱和能量平衡,加强护理和观察，以便尽早发现各种并发症,46,病原学治疗,强力霉素（多西环素类）,成人,100mg,，每,12,小时口服,1,次，退热后,100mg/d,顿服；,8,岁以上小儿每日,2.2mg/kg,，每,12,小时,1,次，退热后按体重,2.2mg/kg,，每日口服,1,次。,强力霉素可引起恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道反应,肝功能损害,脂肪肝变性,同时应注意过敏反应的发生,孕妇不宜服用强力霉素，,8,岁以下儿童禁止服用强力霉素,47,病原学治疗,氯霉素,成人患者,2g/d,，分,4,次口服，退热后,0.5g/d,，分,2,次口服,儿童每日,25,50mg/kg,，分,3,4,次服用,新生儿每日不超过,25 mg/kg,，分,4,次服用,危重病人亦可静脉滴注,氯霉素类可引起外周血白细胞和血小板减少，有可能诱发不可逆性再生障碍性贫血、溶血性贫血、过敏反应等,在泰国、缅甸和我国都曾发现对氯霉素耐药的恙虫病东方体株,48,病原学治疗,大环内酯类,常用的是罗红霉素、克拉霉素和阿奇霉素,罗红霉素,：成人每次,150mg,，,1,日,2,次，退热后,150mg/d,顿服；儿童每次,2.5,5mg/kg,，,1,日,2,次，退热后剂量减半,克拉霉素,：成人每次,500mg,，每,12,小时,1,次，,6,个月以上的儿童每次,7.5mg/kg,，每,12,小时口服,1,次,阿奇霉素,：成人每次,500mg,顿服，退热后,250mg/d,顿服，儿童,10 mg/kg,（,1,日量最大不超过,500mg,）顿服，退热后剂量减半，亦可静脉滴注阿奇霉素,主要不良反应为恶心、腹痛、腹泻、肝功能异常,(ALT,及,AST,升高,),、头晕和头痛等,孕妇及哺乳期妇女需慎用,49,病原学治疗,根据病人的情况选用上述,3,类药物,疗程均为,7,10,日,疗程短于,7,日者，可出现复发,复发者疗程宜适当延长,3,4,日,50,对症治疗,高热者可予物理降温、解热镇痛药,密切观察病情变化，出现相关并发症时加强对症、支持处理,病情危重者可进行重症监护治疗,应慎用,激素,但中毒症状明显的重症患者，在使用有效抗菌素的情况下，可适当使用激素,51,多器官功能障碍综合征（,MODS,）,病因治疗,营养支持治疗,脏器功能支持治疗,血液净化治疗,MARS,治疗,血浆置换,CRRT,52,预后,早期诊断及有效的病原治疗，绝大部分患者预后良好,老年人、孕妇、有并发症者预后较差,病死率各地报道不一,应用有效抗生素的病死率约,1,5,未用有效抗生素的病死率为,9,60,53,预防,控制传染源,灭鼠,切断传播途径,驱除恙螨,个人防护,保护易感人群,尚无保护性疫苗,54,恙虫病公众预防指引,1,、消灭传染源，主要是灭鼠，阻隔病菌的源头。,2,、喷洒药物，清除恙螨孳生的环境，如铲除居家周边的杂草、清洁环境等,3,、保持室内卫生、通风。,4,、避免在溪边草地上坐卧，避免在杂草灌丛上晾晒衣服；雨后则尽量不要到树林、草丛里去。,5,、在公园或野外活动时，应扎紧袖口、领口及裤脚口，身体外露部位涂擦避蚊剂等。,6,、公园或野外活动和工作后应及时更换衣服、洗澡，查看腋下等身体私密处是否出现红痛、疮、结痂等。,7,、被带有致病菌的恙虫叮咬后，多数是轻症患者，被叮咬后可使用酒精消毒，并及时就医。,8,、一旦发现不明原因发热，应及时就医，并主动告知其户外活动情况。,55,标本采集和保存注意事项,标本采集应符合无菌操作要求,用于病原培养分离的各种标本应立即接种小白鼠,抗凝血如不能立即床边接种，应置于,4,环境保存（不超过,3,天），避免冰冻,非抗凝血应及时分离血清。,56,实验室检测,外斐氏反应,是用变形杆菌,OXK,抗原检测血清抗恙虫病东方体抗体，方法简单、快速，方便基层使用，但特异性较差。,OXK1:160,有诊断意义。一般于病程第一周仅,1/3,的病例呈阳性反应，至第二周阳性率可达,90%,，至第四周后阳性率又开始下降，,2,3,个月后转为阴性,57,实验室检测,间接免疫荧光试验,特异性和灵敏度均较高，是国际上通用的血清学检测方法，有条件的实验室可采用该方法进行血清学诊断。病程第一周末即可检出特异性抗体，至第二、三周阳性率最高，两月后逐渐下降，但仍维持一定水平达数年之久。如同时检测双份血清，,IgG,抗体滴度,4,倍及以上升高，可诊断为恙虫病东方体感染。单份血清,IgM,抗体滴度,1:32,、,IgG,抗体滴度,1:64,有诊断意义。,58,实验室检测,PCR,检测,PCR,技术可成功地应用于检测临床标本中的恙虫病东方体,DNA,，灵敏度和特异性好，扩增产物可测序验证，是一种简便、可靠的早期诊断方法。实际应用中，焦痂标本,PCR,扩增阳性率较高。,59,总结,常见传染病之一,病原体为恙虫东方体,典型临床表现：高热、焦痂、淋巴结肿大、皮疹、肝脾肿大,可有多器官损害，重症者可出现多器官功能衰竭,实验室检查：间接免疫荧光试验阳性,早期明确诊断，及早病因治疗，预后较好,重症患者需及早行脏器支持治疗,注意个人防护和加强卫生宣教,60,中国疾病预防控制中心关于印发,恙虫病预防控制技术指南（试行）,（中疾控疾发,20091,号）,61,Thanks,62,