山东金河建筑安装劳务有限公司石家庄裕华万达广场F1区项目二次结构施工36高处坠落事故调查报告.doc

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山东金河建筑安装劳务有限公司石家庄裕华万达广场F1区项目二次结构施工“3.6”高处坠落事故调查报告
　2013年3月6日7时40左右，石家庄裕华万达广场F1区项目二次结构施工中发生一起高处坠落事故，造成2人死亡、1人重伤，直接经济损失约210万元。
　　事故发生后，裕华区委、区政府高度重视，在市安监局指导和协调下，于3月6日，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，成立了由区安监局牵头，区公安分局、区监察局、区总工会、槐底街道办事处、石家庄市建设局安监站等部门组成、邀请区人民检察院参加的事故调查组，并聘请了3名专家组成专家组，对事故进行全面调查。事故调查组通过勘察现场、查阅有关技术材料、调查询问有关人员，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和整改防范措施。现将有关情况报告如下：
　　一、事故发生单位概况
　　工程建设单位：石家庄万达广场投资有限公司。位于石家庄市建华北大街19号富华大酒店3层，经济类型：有限责任公司，国民经济行业：房地产业。
　　施工总承包单位：中国建筑第八工程局有限公司。位于上海市浦东新区世纪大道1568号27层，经济类型：有限责任公司（法人独资），注册资本：人民币贰拾柒亿陆仟柒佰零陆万元，营业执照注册号：310000000065107，主项资质等级：房屋建筑工程施工总承包特级，证书编号：A0014131011501，法定代表人黄克斯，安全生产许可证编号：（沪）JZ安许证字[2004]010004。2009年4月22日，该公司与石家庄万达广场投资有限公司签订石家庄万达广场施工总承包工程合同。
　　施工分包单位：山东金河建筑安装劳务有限公司。成立于2007年3月30日，位于阳谷县金斗营乡驻地，经济类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本：300万元，营业执照注册号：371500228046075，法定代表人崔师纲，安全生产许可证编号：（鲁）JZ安许证字[2009]150186。2012年9月15日，该公司与中国建筑第八工程局有限公司（青岛分公司）签订石家庄裕华万达广场项目F1区写字楼二次结构及粗装修工程合同。
　　监理单位：上海三凯建设管理咨询有限公司。位于上海市杨浦区闸殷路111号2幢二层，法定代表人：张富根，营业执照注册号：31011000120041，注册资本：600万元，营业范围：建设监理、工程设备监理、招标监理、造价咨询、工程咨询、建设工程项目管理、工程建设领域内的技术咨询和技术服务，资质证书编号：E131001107，资质等级：甲级。
　　二、事故发生经过和事故救援过程及报告情况
　　（一）工程概况
　　石家庄裕华万达广场F1区项目位于槐安东路与建华南大街东北角，包含两栋塔楼和塔楼之间的裙楼。工程占地面积约4万平米,结构形式为框架结构，总建筑面积为19.6万平米,建筑高度99.75m，地上25层，地下3层，裙楼6层。工程总造价约2亿元。
　　该工程于2011年10月15日开工建设，建设单位为石家庄万达广场投资有限公司，施工总承包单位为中国建筑第八工程局有限公司，二次结构及粗装修施工分包单位为山东金河建筑安装劳务有限公司，监理单位为上海三凯建设管理咨询有限公司。
　　事故发生于裙楼（裙楼建筑地上6层，高度32m，地下3层，深度16m），部位位于6层L-M轴线的三号楼梯西侧风井洞口处。
　　目前裙楼主体已完工，正在进行二次结构维护砌筑。
　　（二）事故发生经过
　　2013年3月6日7时许，山东金河建筑安装劳务有限公司工长于广忠带领魏汝山等人在石家庄裕华万达广场F1区裙楼6层北区砌筑内隔墙的加气混凝土块墙，这时由于室外北侧外用施工升降机地面附近堆放的加气混凝土砌块已使用完毕，室外南侧外用施工升降机地面附近还有堆放的加气混凝土砌块。工长于广忠让2名运送加气混凝土砌块的工人李燕挑、李西功，装满了两车加气混凝土砌块，计划从南侧外用施工升降机上到6层，再经室内东侧的南北通道从南运往T-W/2-7轴北侧的砌筑点。
　　由于6层中部预应力砼板区拆模后，大面积堆放着拆除的模板、碗扣式架管、木方等，高度约1.2m（三天前已拆完），阻断了6层楼内东侧的南北之间的通道。在阻断了通道的西侧是3号人行楼梯,楼梯的西侧是裙楼的风井洞口,洞口南北长8.2m、东西宽1.2m，洞口上铺着防护木脚手板（系空中层间防护棚，其风井洞口直通到地下3层)。
　　为了缩短运输距离，于广忠违反施工现场安全防护设施管理规定，在未报审总包单位、监理单位情况下，私自强令指挥李燕挑、李西功二人移开T-W/2-7轴风井洞口南北两端部位的临边防护栏杆，在风井洞口的防护木脚手板上面搭铺了一层竹胶板，将风井口上空中层间防护棚作为运输通道使用。
　　李燕挑、李西功将装满加气混凝土砌块的小车推到南端的风井洞口处,第一趟车从空中层间防护棚上通过。7时40分左右，在过第二趟车时，一人推不动，二人推拉，于广忠看到两个人推拉不动就上来帮忙推拉，三人共同猛用力推拉，防护木脚手板突然断裂，三人随同小车、加气混凝土砌块及防护木脚手板、竹胶板等一同坠落。下落过程中，三人及物料砸脱二楼的层间防护网后，又将在一层洞口中间附设的施工消防管(直径100 mm)砸弯1.25m,防护木脚手板、竹胶板砸落,架管被砸弯(东头砸弯西头砸脱), 小车坠落阻挡到一层，大部分砌块均坠落至地下负三层地面上。
　　同时，于广忠、李燕挑2人坠落到地下负三层地面上（坠落高度40余米），李西功坠落至1层时被1层风井洞口的消防水管阻挡（坠落高度约25m），架在1层风井洞口的消防水管上。
　　（三）事故救援过程
　　事故发生后，现场保安刘华立即报告项目部，并拨打120、119求救。项目部管理人员及安全员立即赶往事发现场。将近半小时后，120急救车和消防官兵先后到达事故现场，医务人员经诊断确认于广忠、李燕挑已经死亡；消防官兵迅速将架在1层风井口消防水管上的李西功救出，由120急救车送往河北省医科大学附属第一医院医治。
　　（四）事故报告情况
　　发生事故后，事故发生单位及时拨打110报警，区公安分局接到报警后，迅速将事故相关情况上报了区政府。
　　区政府接到事故报告后，由区安监局立即将事故相关情况报告给市安监局。
　　（五）其他有关情况
　　1、事故类别：高处坠落
　　2、事故严重级别：一般死亡事故
　　3、事故直接经济损失：约210万元
　　4、伤亡人员情况：

　　三、事故原因和性质认定
　　（一）直接原因
　　山东金河建筑安装劳务有限公司工长于广忠违章指挥，李燕挑、李西功二人违章冒险作业，违规拆除6层风井预留洞口两端防护栏杆，强行使用空中层间防护棚作为运输通道（6层风井洞口的空中层间防护棚的架设，系用一端悬空的架管内套直径14mm的钢筋插入东墙做支撑）运输加气混凝土砌块。在一人推不动装满加气混凝土砌块车的情况下，三人共同猛用力由南向北推拉小车，钢筋在瞬间强大的冲击力、超重的人及物料的重压下断裂、滑脱，防护木脚手板突然悬空受力、断裂、坍塌，防护网被砸脱，致使三人随运料推车一起坠落是事故发生的直接原因。
　　（二）间接原因
　　1、事故发生单位对从业人员安全教育培训不够，安全管理不到位。基层管理人员和施工人员缺乏必要的安全知识，安全意识淡薄，忽视安全，未能深刻认识到作业岗位存在的危险因素，不能有效地进行自我保护。安全隐患排查和整治不力，对职工违章作业、冒险作业行为未及时检查并及时制止。
　　2、施工现场施工组织不合理，各工种、工序间协作衔接性差，拆下的模板、钢管和木方等未及时清理，造成施工现场没有安全通道和有效的施工作业面。
　　3、总包单位未严格按照规定对分包单位从业人员进行安全生产教育培训；安全管理不到位，安全隐患排查和整治不够，对违章行为未能及时制止。
　　4、监理单位未认真履行监理责任，缺乏强有力的监督管理，施工现场安全监督检查不到位。
　　5、建设单位对安全生产工作整体协调、管理不到位。
　　（三）事故性质
　　这是一起因违章指挥，违章作业，冒险作业，安全生产教育培训和管理不到位，安全隐患排查整治不力，安全生产责任落实不到位而引发的一般生产安全责任事故。
　　四、事故有关责任人员和责任单位的处理建议
　　（一）对事故有关责任人员的处理建议
　　1、于广忠，山东金河建筑安装劳务有限公司工长，安全意识淡薄，忽视安全，违反安全防护设施管理规定，强令工人违章冒险作业，并参与违章作业，对该事故的发生负有直接领导责任和直接责任，并涉嫌重大责任事故罪。鉴于于广忠在本起事故中已死亡，不再追究其责任。
　　2、李燕挑、李西功，山东金河建筑安装劳务有限公司职工，缺乏必要的安全知识，安全意识淡薄，忽视安全，违章作业，冒险作业，对该事故的发生负有直接责任。鉴于李燕挑在本起事故中已死亡，李西功在事故中因工受重伤，不再追究其责任。
　　3、魏汝海，山东金河建筑安装劳务有限公司专职安全员，负责该公司分包的石家庄裕华万达广场项目F1区写字楼二次结构及粗装修工程的安全生产管理工作，未依法履行安全生产管理人员的职责，对事故发生负有一定责任，责成山东金河建筑安装劳务有限公司依照内部规定对其严肃处理。
　　建议由石家庄市建设局依据《建筑企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产考核管理暂行规定》（建质【2004】59号）第十七条的规定，按规定程序建议发证机关对魏汝海的安全生产考核合格证书【编号：鲁建安C（2008）1500181】予以处理，并将其不良行为在石家庄市建筑市场建立不良信用记录。
　　4、李相乾，山东金河建筑安装劳务有限公司项目负责人，负责该公司分包的石家庄裕华万达广场项目F1区写字楼二次结构及粗装修工程的日常管理工作，为现场的劳务分包单位的第一责任人，未依法履行项目负责人的职责，对事故发生负有重要责任。李相乾未取得省级建设行政主管部门颁发的《安全生产考核合格证》，不具备项目负责人资格。责成山东金河建筑安装劳务有限公司立即停止其执业，依照内部规定对其严肃处理。
　　建议由石家庄市建设局将李相乾的不良行为在石家庄市建筑市场建立不良信用记录。
　　5、崔师纲，山东金河建筑安装劳务有限公司主要负责人，负责公司全面工作，未依法履行安全生产管理职责，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条第四项的规定，对事故发生负有主要领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一项的规定，建议由裕华区安全生产监督管理局给予山东金河建筑安装劳务有限公司主要负责人崔师纲上一年年收入30%(人民币30600元)罚款的行政处罚。
　　建议由石家庄市建设局依据《建筑企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产考核管理暂行规定》（建质【2004】59号）第十七条的规定，按规定程序建议发证机关对崔师纲的安全生产考核合格证书【编号：鲁建安A （2008）1500033】予以处理，并将其不良行为在石家庄市建筑市场建立不良信用记录。
　　6、王洪一，中国建筑第八工程局有限公司专职安全员，负责石家庄裕华万达广场项目F1区写字楼工程的安全生产管理工作，未依法履行安全生产管理人员的职责，对事故发生负有一定责任，责成中国建筑第八工程局有限公司依照内部规定对其严肃处理。
　　建议由石家庄市建设局依据《建筑企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产考核管理暂行规定》（建质【2004】59号）第十七条的规定，按规定程序建议发证机关对王洪一的安全生产考核合格证书【编号：沪建安C（2011）0017286】予以处理，并将其不良行为在石家庄市建筑市场建立不良信用记录。
　　7、李致钢，中国建筑第八工程局有限公司项目经理，负责石家庄裕华万达广场项目F1区写字楼项目的全面工作，未依法履行安全生产管理职责，对事故发生负有领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令15号），建议由裕华区安全生产监督管理局对其给予5000元的罚款，并责成中国建筑第八工程局有限公司依照内部规定对其严肃处理。
　　建议由石家庄市建设局依据《建筑企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产考核管理暂行规定》（建质【2004】59号）第十七条之规定，按规定程序建议发证机关对李致钢的安全生产考核合格证书【编号：京建安B（2004）0036863】 予以处理，并将其不良行为在石家庄市建筑市场建立不良信用记录。
　　8、边乐军，上海三凯建设管理咨询有限公司监理，负责石家庄裕华万达广场项目F1区写字楼项目的安全监理，未督促施工单位对隐患及时进行整改，对事故发生负有一定的管理责任，责成上海三凯建设管理咨询有限公司依照内部规定对其严肃处理。
　　建议由石家庄市建设局将边乐军的不良行为在石家庄市建筑市场建立不良信用记录。
　　9、朱家鹏，上海三凯建设管理咨询有限公司总监，注册执业证书编号00193486，为石家庄裕华万达广场项目F1区写字楼的项目总监，监督检查不够，对现场存在的不安全因素未能及时发现和要求整改，对事故发生负有一定的管理责任。责成上海三凯建设管理咨询有限公司依照内部规定对其严肃处理，责令其作出深刻检查，在本公司通报批评，按照公司经济处罚意见处以罚款。
　　建议由石家庄市建设局将朱家鹏的不良行为在石家庄市建筑市场建立不良信用记录。
　　10、周宏军，石家庄万达广场投资有限公司工程部经理，负责石家庄裕华万达广场项目F1区写字楼的项目管理工作，对本工程的安全生产工作统一协调、管理不力，对该事故的发生负有一定的管理责任。
　　建议由石家庄万达广场投资有限公司按照公司管理规定对周宏军作出处理，责令其作出深刻检查，在本公司通报批评。
　　（二）对事故责任单位的处理建议
　　1、山东金河建筑安装劳务有限公司。对分包的石家庄裕华万达广场项目F1区写字楼二次结构及粗装修工程，违反施工现场安全防护设施管理规定，未对基层管理人员和作业人员违章指挥、违章作业及时检查并及时纠正;未严格按照规定要求对从业人员进行安全生产教育和培训；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素和防范措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十一条、第三十六条的规定，对此次事故的发生负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十七条第一项的规定，建议由裕华区安全生产监督管理局给予山东金河建筑安装劳务有限公司17万元罚款的行政处罚。
　　建议由市建设局暂停山东金河建筑安装劳务有限公司在石家庄市行政区域内承接新的工程施工的审批，并将山东金河建筑安装劳务有限公司清出石家庄市建筑市场。
　　建议由石家庄市建设局依据《建筑施工企业安全生产许可证动态监管暂行办法》（建质[2008]121号）第十四条的规定，按规定程序建议发证机关对山东金河建筑安装劳务有限公司《安全生产许可证》【证号：(鲁)JZ安许证字（2009）150186】予以暂扣。
　　2、中国建筑第八工程局有限公司。作为石家庄裕华万达广场项目总承包单位，对石家庄裕华万达广场项目F1区写字楼二次结构及粗装修工程分包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，未认真履行好总承包单位的安全生产管理职责，未严格按规定要求对分包单位的从业人员进行安全生产教育和培训，未对发现的安全隐患采取措施及时整改，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》（国家安监总局令第16号）第十条、第十二条的规定，建议由裕华区安全生产监督管理局对中国建筑第八工程局有限公司依据《安全生产培训管理办法》（国家安监总局令第44号）第五十条和《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号）第44条的规定合并处罚5万元的罚款。
　　建议石家庄市建设局责令中国建筑第八工程局有限公司在石家庄市行政区域内的在建工程全面停工整改，健全安全保证体系，经整改并检查合格后方可施工。在全市范围内对其予以通报批评，将其不良行为在石家庄市建筑市场建立不良信用记录。
　　3、上海三凯建设管理咨询有限公司。对石家庄裕华万达广场项目F1区写字楼二次结构及粗装修工程的安全生产工作，未及时认真履行监理职责，对事故的发生负有一定的监管责任。
　　建议由石家庄市建设局在全市范围内对其予以通报批评，将不其良行为在石家庄市建筑市场建立不良信用记录。
　　4、石家庄万达广场投资有限公司。对其开发建设的项目工程安全生产工作整体协调、管理不到位，负有一定的管理责任。
　　建议由石家庄市建设局责令石家庄万达广场投资有限公司石家庄裕华万达广场F1区项目工程进行全面整改，并在全市范围内予以通报批评，并将其不良行为在石家庄市建筑市场建立不良信用记录。
　　五、事故防范和整改措施建议
　　1、要切实落实安全生产主体责任，深刻汲取事故教训，牢固树立“安全第一、预防为主、综合治理”的思想，加强社会责任感和政治敏感性。企业主要负责人要认真履行安全生产第一责任人的责任，特别是中国建筑第八工程局有限公司法定代表人黄克斯、上海三凯建设管理咨询有限公司法定代表人张富根作为公司安全生产工作第一责任人要全面加强安全管理，建立健全安全管理体系，认真履行安全生产管理职责，严防此类事故的再次发生。
　　2、山东金河建筑安装劳务有限公司要在全公司范围内全面检查，开展安全生产整顿，分析事故原因，查找存在的问题，制订相应整改措施，预防各类事故发生。主要负责人和安全管理人员应重新参加安全生产教育和培训。
　　3、山东金河建筑安装劳务有限公司要加强对从业人员的安全生产教育和培训，未经安全生产教育培训合格的从业人员不得上岗作业。
　　4、山东金河建筑安装劳务有限公司要进一步建立健全安全生产责任制度、管理制度和岗位操作规程，并根据工程特点制定严密的安全施工措施，对所承担的建设施工项目进行定期和专项检查，加强施工现场的监督检查。
　　5、中国建筑第八工程局有限公司要切实加强对分包单位的安全生产工作统一协调、管理，严格对分包单位从业人员的教育和培训，认真履行好总承包单位的安全生产管理职责。
　　6、上海三凯建设管理咨询有限公司要认真汲取事故教训，按相关规定履行好监理职责。
　　7、石家庄万达广场投资有限公司要对其开发建设的项目工程安全生产工作进行整体协调、管理，全面做好安全生产管理工作。
　　六、事故调查组成员名单（略）
　　七、附件
　　事故现场照片，调查询问笔录，山东金河建筑安装劳务有限公司、中国建筑第八工程局有限公司、上海三凯建设管理咨询有限公司有关资料等。

　　山东金河建筑安装劳务有限公司
石家庄裕华万达广场F1区项目二次结构施工
“3.6”高处坠落事故调查组
　　二〇一三年三月二十日