抗菌药物评价及合理使用.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,淄博市中心医院,抗感染药物的评价及合理使用,呼吸内科 吴淑华,发现和正式批准抗生素的历史,引入年份 药物类别,1935,磺胺类,1941,青霉素类,1945,头孢菌素类,1944,氨基糖苷类,1949,氯霉素类,1950,四环素类,1952,大环内酯类,/,克林霉素类,/,链阳霉素,1956,糖肽类,1957,利福霉素类,1959,硝基咪唑类,1962,喹诺酮类,1968,甲氧苄氨嘧啶,2000,氧头孢烯类,2003,脂肽类,200X,年,10,月,12,日,200X,年,10,月,28,日,200X,年,10,月,31,日,什么叫抗微生物药物？,抗微生物药物是用以消除病原微生物一类的特效药物。包括,抗生素,(,antibiotics),和,抗菌药,(antibacterial drug),它们对各种致病性细菌或真菌都有抗御作用，有的是通过对病菌与真菌起直接杀灭作用；有是是抑阻病菌与真菌的生长与繁殖,但截至目前为止，人们使用的绝大多数抗微生物药物，能对病毒起杀灭或抑制生长作用的还很少,常用的抗微生物药物种类,1.,抗生素：目前应用最广泛的抗微生物药物,2.,人工合成（抗菌药）,磺胺类：复方新诺明,(,磺胺甲口恶唑,+,甲氧苄嘧啶,),、磺胺嘧啶,喹诺酮类：,第一代 ，第二代，第三代,第四代,硝咪唑类：甲硝唑，替硝唑,硝基呋喃类：如呋喃唑酮即痢特灵，呋喃妥因,按,作用机制,分类,干扰细菌的细胞壁合成,：,-,内酰胺类，万古霉素,损伤细菌的细胞膜,：,多肽类,阻碍细菌的蛋白质合成,：,氨基糖苷类、四环素类、大环内酯类,影响细菌脱氧核糖核酸的合成,：,磺胺类、喹诺酮类、利福霉素类,时间依赖型抗生素：,PK/PD-,药代动力学,/,药效动力学,-,内酰胺类抗生素,决定抗生素疗效的主要参数血药浓度高于,MIC,（最低抑菌浓度）的时间。,即,T,MIC,，要求达到,2,次给药间隙时间的,40-60%,，严格按照每日给药次数给药，不应随意减少给药次数和延长给药间隔。,T,MIC,达到,40%-50%,时，细菌清除率可达,85%,以上。,时间依赖型抗生素,-,内酰胺类,大环内酯类,克林霉素,万古霉素,浓度依赖型抗生素：,-,氨基糖苷类、喹诺酮类,决定疗效的主要参数为峰值浓度,(Cmax/MIC),和药时曲线下面积,(AUC,24,/MIC),目前主张每日一次给药，这样可以提高血药峰值浓度，提高疗效，而不增加毒性。,实验和临床资料显示,：,C,max,/,MIC810,，,AUC,24,/MIC100-125,可获得良好疗效，并可防止在疗程中产生耐药突变株。,浓度依赖型抗生素,/,抗菌药,氨基糖苷类,喹诺酮类,甲硝唑,按抗菌作用分类,、繁殖期杀菌剂（,-内,酰胺类）,、静止期杀菌剂（氨基糖苷类）,、快速抑菌剂（大环内酯类、四环素类）,、慢效杀菌剂（磺胺类）,-,内酰胺类抗生素,青霉素类,青霉素,由发酵液提取。目前有口服的青霉素,V,钾片,青霉素 由发酵液提取，应用其不同的盐，如钠盐、钾盐、普鲁卡因和苄星青霉素。,青霉素的耐药率,目前青霉素的耐药率已达,10%,，加上中敏,20%,，故青霉素的敏感性只有,70%,左右，仍然可作为院外感染的第一线用药,PRSP,：耐青霉素的肺炎双球菌,也称新青霉素，由半合成制取,具有抵抗金葡菌,-内,酰胺酶的能力。,1,、甲氧苯青霉素（新青,Methicillin,）,2,、苯唑青霉素（新青,Oxacillin,）,3,、乙氧萘青霉素（新青,Nafcillin,）,4,、氟氯青霉素（,Flucloxacillin,）,耐酶青霉素,1,、氨苄西林（,Ampiciliin,）：耐药严重,2,、羟氨苄青霉素（,Amoxicillin,）,广谱青霉素,半合成制取，具有抑制某些革兰氏阴性杆菌的作用，对假单胞菌无效，并可被金葡菌产生的,-内,酰胺酶分解,1,、羧苄青霉素（,Carbenicillin,）,2,、呋苄青霉素（,Furbucillin,）,3,、磺苄青霉素（,Sulbenicillin,）,4,、,哌拉西林,（,Piperacillin,）,5,、,替卡西林,（,Ticarcillin,）,抗假单胞菌活性青霉素,由半合成制取，具有抗假单胞菌作用。,哌拉西林,/,他唑巴坦作为,ICU,策略性用药的原因,具有广谱、均衡的抗菌活性,确切的抑酶效应和较低的产酶诱导作用,同步的药代动力学特点,良好而协调的组织分布,肯定的临床疗效和较小的菌群干扰,头孢类抗生素,(Cephalosporins),一代头孢菌素,头孢噻吩,cefalotin,头孢噻啶,cefaloridine,头孢硫咪,cefathiamidine,头孢氨苄,cefalexin,头孢唑啉,cefazolin,头孢拉啶,cefradine,代头孢菌素的特点,1,、对革兰氏阳性球菌作用强；,2,、对,-内,酰胺酶稳定性差；,3,、有肾毒性，与氨基糖苷类合用时要注意；,4,、与青霉素有交叉过敏，使用时需作皮试；,二代头孢菌素（,IV,）,头孢孟多,cefamandole,头孢美他醇,cefmetazole,头孢呋辛,cefuroxime,头孢替安,cefotiam,二代头孢菌素（,PO,）,头孢丙烯,Cefprozil,施复捷,头孢克洛,Cefaclor,希克劳,代头孢菌素的特点,1,、对,-内,酰胺酶抵抗力加强；,2,、对革兰氏阳性菌和阴性菌均有较强活性；,3,、头孢美他醇对产,ESBLs,的肠杆菌有作用；,超广谱,-内,酰胺酶,肺炎克雷白杆菌,阴沟肠杆菌,大肠杆菌,三代头孢菌素,(IV),头孢噻肟,cefotaxime Claforan,头孢三嗪,ceftriaxone Rocephin,头孢他啶,ceftazidime Fortum,头孢哌酮,cefoperazone Cefobid,头孢咪诺,cefminox Meicelin,头孢唑肟,ceftizoxime Ceftizox,头孢甲肟,cefmenoxime Bestcall,代头孢菌素（,PO,）,头孢地尼,Cefdinir,Cefzon,头孢布坦,Ceftibuten,Ceftem,头孢泊肟酯,Cefpodoxime proxetill,Banan,头孢他美酯,Cefetamet pivoxil,Globocef,头孢妥仑酯,Cefditoren pivoxil,Meiact,代头孢菌素的特点,抗菌谱扩大，对革兰氏阴性杆菌的活性增强,耐,-内,酰胺酶性能强,头孢三嗪半衰期长，每日仅用一次，使用方便,头孢他啶对重症感染效果好，而且耐药出现慢,头孢哌酮,/,舒巴坦大部分由肝胆排泄，主要用于肝胆系统的感染,代头孢菌素,头孢吡肟,Cefepime Maxipime,马斯平,头孢匹罗,Cefpirom cefrom,头孢唑兰,Cefozopran Firstcin,头孢噻利,Cefoselis Wincef,代头孢菌素的特点,对青霉素结合蛋白有高亲和力,可通过革兰氏阴性菌外膜孔道迅速扩散到细菌周质并维持高浓度,对染色体介导的和部分质粒介导的,-内,酰胺酶稳定,对革兰氏阳性球菌的活力明显强于,代头孢菌素,中国：,ESBL,发生率,Wang H,Chen M.Diagnos Microbiol Infect Dis,2005,51,201-208,CMSS/SEANIR/CARES.,year,ESBLs,基因型分布的地区性差异,国家 流行基因型,日本,Toho-1,，,SHV-2,，,-12,，,-24,，,TEM-26,韩国,SHV-2a,，,-12,，,TEM-52,法国,TEM-3,，,-3-like,-24-like,，,SHV-3,，,-4,英国,TEM-10,，,-12,瑞士,SHV-2,，,-2a,，,-5,，,-12,波兰,TEM-47,，,-48,，,-49,，,SHV-5,，,CTX-M-3,美国,TEM-10,，,-12,，,-26,南非,TEM-53,，,-63,，,SHV-2,，,-5,，,-19,，,-20,，,-21,，,-22,中国,CTX-M-3,，,-5,，,-9,，,-11,，,14,，,-15,，,SHV-12,，,-11,，,-28,棒酸（,Clavularic Acid),舒巴坦（,Sulbactam,青霉烷砜,他唑巴坦（,Tazobactam),目前上市的复合制剂有,1,、,Augmentin Amoxicillin+CA 1.2g/,支,2,、,Timentin Ticarcillin+CA 3.2g/,支,3,、,Unasyn Amipicillin+SBT 0.75g/,支,4,、,Sulperazon Cefoperazon+SBT 1.0g/,支,5,、,Tazocin Piperacillin+Tazobactam4.5g /,支,-,内酰胺酶抑制剂,34,抗生素疗效的,PK/PD,参数,时间依赖性,血药浓度高于,MIC,的时间,浓度依赖性,峰值浓度,(Cmax)/MIC,AUC/MIC(AUIC),%T,MIC,的最大化,增加每次给药量,增加每日给药次数,延长点滴时间 或持续给药,选择充足的用量：安全性高的药物,选择抗菌活性更为优异的抗菌药：,MIC,值低的药物,修饰侧链,合剂化,弱碱性,美罗培南,甲基,NH,3,强碱性,硫霉素,-,S,OH,O,N,COO,+,pka=9.0,CH,3,OH,S,N,O,COO,O,NH,2,CN,CH,3,CH,3,1,(),+,pka=7.4,亚胺培南,强碱性,pka=9.9,OH,强碱性,帕尼培南,pka=10.9,+,O,N,COO,N,CCH,3,NH,2,S,OH,+,O,N,S,NHCH,COO,NH,2,增强了对革兰氏阴性菌的抗菌活性，尤其是绿脓杆菌,降低了中枢和肾脏的毒性,对,DHP-1,稳定，单方制剂,碳青霉烯类抗生素结构变迁,第一代,第二代,亚胺配南和美罗配南的抗菌活性比较,G+G-,铜绿假单胞菌 不动杆菌 厌氧菌,亚胺配南,+,美罗配南,+,药物名称 商品名 开发单位 上市年份 化学类别,比阿培南（,biapenem,）,omegacin wyeth-laderly,日本,2002,碳青霉烯,厄他培南（,ertapenem,）,invanz Merck and Co.,美国,2002,碳青霉烯,多利培南（,doripenem,）,Finibax,盐野义制药 日本,2005,碳青霉烯,碳青霉烯类新药开发时间,在日本,2008,最新院内肺炎指南中的地位,帕尼培南,/,倍他米隆（,PAPM/BP,）,【,1,次,0.5g,1g,1,日,2,4,次,】,（极量,为,1,日,2g,）,轻症感染,因,PAPM,对绿脓效果差，与厄他培南相似,美罗培南,（,MEPM,）,亚胺培南 （,IPM,）,中度感染和重度感染,多利培南,（,DRPM,）,比阿培南（,BIPM,）,中度感染的二线药物,由于,多利培南,、,比阿培南,被批准的,给药,剂量,小,日本呼吸系统学会“关于呼吸系统感染性疾病的指南”成人医院获得性肺炎诊疗指南,氨曲南（,Aztreonam,）对,G,-,菌作用强，对,BLA,稳定。,抗菌谱较窄,目前仅用于治疗铜绿假单胞菌感染等治疗,单环类,-,内,酰胺类,头酶素类,头孢美唑、头孢西丁，其抗菌谱和抗菌活性与第,2,代头孢菌素相仿，并对脆弱拟杆菌等厌氧菌亦具良好抗菌作用，对多数,B,内酰酶包括,ELBL,S,大环内酯类抗生素,(Macrolides),大环内酯类抗生素,14,元环：红霉素、罗红霉素、克拉霉素,15,元环：阿齐霉素,16,元环：白霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素,大环内酯类抗生素特点,作用于细菌细胞核糖体,50S,亚单位，阻碍细菌蛋白质的合成，属于,生长期抑菌剂,抗菌谱包括：葡萄球菌、化脓性和草绿色链球菌、肺炎链球菌、粪链球菌、白喉杆菌、脑膜炎球菌、布氏杆菌、,军团菌,、钩端螺旋体、,肺炎支原体,、立克次体和,衣原体,亚洲大环内酯类耐药的肺炎链球菌,-,ermB,更常见于,(50%),中国,台湾，斯里兰卡，韩国,-,mefA,更常见于,香港，,新加坡，泰国，马来西亚,-,大多数国家,MIC,90,12 mg/L.,Song,et al,Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2004;53(3):457-463.,耐药率（,%,）,非典型病原体培养分离困难,需要一些不易配置的特殊实验室设施,因此对其感染率的研究很难开展。而且,即使有些研究得以进行,但由于非典型病原体的诊断并无很好的实验室检测标准,因此无法对来自不同实验室的数据进行比较。这也使得临床对,CAP,初始治疗是否应覆盖非典型病原体持不同意见,非典型病原体是否需要覆盖,(cont.),欧洲指南指出,初始治疗还是以,-,内酰胺类抗菌药为主,治疗不佳时才考虑覆盖非典型病原体。,ATS,提出初始,CAP,治疗必须覆盖非典型病原体,原因是非典型病原体感染在北美的发病率较高,(30%),。随机临床试验表明,联合大环内酯类和单用氟喹诺酮类,比单用,-,内酰胺类药物治疗,30,天的住院病死率低,非典型病原体是否需要覆盖,(cont.),美国最新临床研究,一项最新发表的多中心、大规模、全球回顾性临床研究显示,非典型病原体在全球各地的检出率均较高；,CAP,初始经验治疗覆盖非典型病原体可改善患者预后；缩短达临床稳定的时间和住院时间并降低死亡率,Arnold FW,et al AM J Respir Crit Care Med 2007;175:1086-1093,CAP,治疗是否要覆盖非典型病原菌？,项目 全球 北美 欧洲 拉丁美洲 亚,/,非洲,CAP,病人,43373302501331 203,非典型,22%22%28,21,20%,MP12%11%15%13%12%,Cp 7%8%7%6%5%,LP 5%4%9%3%6%,CAPO data,CAP pats28781408 782 655 33,treated,for atypical 77%91%74%53%,10%,Am J Respir Crit Care Med,2007,175:1086-1093,结果,对北美,(),、欧洲,(),、拉丁美洲,(),、亚洲和非洲,()4,个区域的,4337,例,CAP,患者进行的研究显示,非典型病原体感染率分别为,22%,、,28%,、,21%,和,20%,4,个区域的感染率相似,尤其是欧洲地区,并非如既往研究中显示的感染率较低,初始治疗覆盖非典型病原体的患者达临床稳定的平均时间为,3.2,天,而未接受覆盖者为,3.7,天,(P0.01),。多变量分析表明,初始治疗覆盖非典型病原体患者达临床稳定速度更快,而,ICU,和精神状况不稳定患者最慢。可见初始治疗覆盖非典型病原体可使患者更快达到临床稳定,结果（,cont.,）,在住院时间,(LOS)30,天的患者中,初始接受和未接受覆盖非典型病原体治疗者的平均,LOS,分别为,8.8,天和,9.6,天,(P0.02),说明,CAP,初始治疗覆盖非典型病原体可明显减少平均住院天数,初始接受覆盖非典型病原体治疗患者的总病死率为,7%,明显小于未接受覆盖者的,11.1%(POHCH,3,作用增强,FH,H,烷基,G-,作用增强,G+,作用增强,G+,作用增强,HN,N,R,N,NH,2,F,F,作用增强,O-CHF,2,O-CH,3,O-CH,3,不易选择耐药株,抗厌氧菌作用增强,喹诺酮结构与毒性关系,x,R,5,R,7,R,1,R,6,1,2,3,4,5,6,7,8,结合镁离子，可能有软骨毒性,影响,CytP450,结合,GABA,受体,F,F,影响,CytP450,结晶尿,Cl,F,OCH,3,HN,N,R,N,NH,2,N,C,影响,CytP450,喹诺酮问世,40,年发展历程,开发年代,80,年代,环丙沙星,(,西普乐,),第一个可以全身静脉使用的氟喹诺酮类药物,左氧氟沙星,吉米沙星,加替沙星,受限于抗菌谱及药代动力学特性,喹诺酮,萘啶酸,第,1,代喹诺酮药物,演变,1962,年,含氟喹诺酮类药物特点,亲脂性高,组织穿透力强,肺组织中的浓度高,治疗尿路和肠道感染,治疗呼吸系统感染,90,年代,氟喹诺酮,新氟喹诺酮,(,莫西沙星,),莫西沙星,(,拜复乐,),发展,呼吸喹诺酮,抗菌活性明显增强,对呼吸道常见病原菌,对非典型病原体,汪复、张婴元主编,.,实用抗感染治疗学,.,第一版,北京,人民卫生出版社,.2004:301-320.,Andriole(CID2005),:,喹诺酮分代,分代,代表性药物,I,萘啶酸,西诺沙星,II,诺氟沙星,环丙沙星,洛美沙星,氧氟沙星,左氧氟沙星,III,司帕沙星,加替沙星,格帕沙星,IV,曲伐沙星,莫西沙星,吉米沙星,Andriole VT.Clinical Infectious Diseases 2005;40:S42531,莫西沙星,N,C,O,F,O,-,O,H CO,3,HN,N,H CO,3,N,C,O,F,N,O,-,O,CH,3,HN,H,3,C,加替沙星,N,O,C,O,O,H,F,N,N,O,C,H,3,H,3,C,左氧氟沙星,氟喹喏酮的作用机理,拓扑异构酶,IV,(parC,parE),拓扑异构酶,II(,gyrA,gyrB,),氟喹喏酮,干扰细菌细胞的,DNA,复制而呈现杀菌作用,MUTANT PREVENTION CONCENTRATION,（,MPC,）,Dong et al.,Antimicrob Agents and Chemother,1999,;,43:1-3,Zhao&Drlica.,J Infect Dis,2002;185:561-565,Ser,um or tissue drug concentration,Maximal Safe Concentration(MSC),MPC,MIC,C,max,toxic,No,mutant,MSW,Time post-administration,氟喹诺酮类,MPC,与,MSW,MPC,MIC,A,B,C,A,B,C,Time,Con.,Time,CFU,图：不同药代动力学情况下细菌生长曲线与,MPC,关系,药代动力学药时曲线,细菌生长曲线,药物浓度,细菌菌落数,新型喹诺酮类药物抗菌作用特点,抗,G,-,活性与环丙相似，抗,G,+,活性明显增强,口服吸收好、生物利用度高，几乎达到与注射用药相同的血药浓度,抗菌谱广，组织穿透力强，应用于全身各系统感染,细胞内活性高于细胞外，对细胞内繁殖的军团菌、支原体、衣原体有理想的杀灭效果,抗厌氧菌活性,喹诺酮类抗菌药物展望,抗菌性能进一步改善,克服耐药性,降低光敏反应和提高安全性,探索微生物产生的新型喹诺酮类,探索抗肿瘤与抗病毒药物,喹诺酮类抗菌药物的不良反应,胃肠道反应：恶心、呕吐,肝毒性,光敏反应,中枢神经系统毒性：失眠,Q-T,间期延长、室内传导阻滞、尖端扭转型室速,未成年人关节病变及软骨损害,呼吸道感染趋势,-,多种致病菌的混合感染,Bartlett JG.Mannagement of Respiratory Tract Infections 1997:1-117,流感嗜血杆菌,10%,肺炎链球菌,46%,金黄色葡萄球菌,5%,肺炎衣原体,14%,肺炎支原体,25%,社区获得性肺炎,流感嗜血杆菌,60%,肺炎链球菌,15%,卡他莫拉氏菌,15%,金黄色葡萄球菌,5%,肺炎衣原体,5%,慢性支气管炎急性发作,分离的病原（,n=390,）,分离的数量（）,肺炎链球菌,114(29.2),肺炎克雷伯杆菌,60 (15.4),流感嗜血杆菌,59 (15.1),铜绿假单胞菌,26 (6.7),金黄色葡萄球菌,19 (4.9),结核分枝杆菌,13 (3.3),卡他莫拉氏菌,12 (3.1),亚洲,CAP,的病原学,其他病原,77,（,19.7,）,肺炎支原体,61/556,（,11.0,）,肺炎衣原体,55/411,（,13.4,）,嗜肺军团杆菌,7/648,（,1.1,）,Song JH,et al Int J Antimicrob Agents 2008;31:107-114,86,2003.,12-2004,.,11,我国,CAP,患者病原体检测结果,N=126,N=63,N=56,N=40,N=62,刘又宁等,.,中华结核和呼吸杂志,.2006;29(l):3-8.,阳性率,(%),非典型病原体在,CAP,中的地位（中国）,20.7%,10.3%,9.2%,6.6%,10.2%,0%,5%,10%,15%,20%,25%,肺炎支原体,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,肺炎衣原体,混合感染,CAP,患者留取痰培养药敏的必要性,取得病原可否提高治愈率，降低病死率,？,轻度肺炎通常不要求进一步杜微生物检查,微生物检查的重要性在于其结果可作为当地流行病学调查数据以便于制订将来的经验用药策略,微生物检查结果,有时,可以有助于指导个体患者的治疗,尚无研究显示初始进行微生物检查有助于改善预后,Theerthakarai R,El Halees W,Ismail M,et al Non-value of the initial microbiological studies in the management of non-severe community-acquired pneumonia.Chest 2001;119:181184,即使病原学检查找到了特定的病原菌，在改用窄谱的抗菌药物之前应充分考虑到混合感染对预后带来的影响,研究显示,CAP,患者中混合感染的比例可达,5,38,，并与重症肺炎密切相关,微生物检查的目的不在于针对个体患者缩窄抗菌药物的选择面，而更在于对该患者抗菌药物的选择提供信心保障,Ruiz M,Ewig S,Marcos MA et al Etiology of community-acquired pneumonia:impact of age,comorbidity,and severity.Am J Respir Crit Care Med 1999;160:397405,IDSA/ATS,门诊,经验性抗菌素治疗,1,、既往体健且前,3,个月中未使用过抗生素,大环内酯类,多西环素,2,、,有合并症；免疫抑制状态或使用免疫抑制药物；或前,3,个月内用过抗生素治疗,呼吸氟喹诺酮类（,莫西沙星、吉米沙星,或,左氧氟沙星,750mg,）,内酰胺类联合大环内酯类,3,、对大环内酯类具高耐药性（,MIC16ug/mL,）肺炎链球菌感染率较高（,25%,）的地区，无合并症的患者，可考虑使用以上第,2,点中所列举的可选药物,门诊患者分三类：,Mandell LA,et al Clinical Infectious Diseases 2007;44:S27-S72,住院非,ICU,病人的治疗,首选作用于呼吸道的呼吸喹诺酮类,其次可选用,-,内酰胺类联合大环内酯类,住院,ICU,病人的治疗,内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林,-,舒巴坦钠）,联合阿奇霉素或,联合作用于呼吸道的氟喹诺酮类,（对青霉素过敏的患者，推荐使用氟喹诺酮类或氨曲南）,IDSA/ATS,住院,经验性抗菌素治疗,Mandell LA,et al Clinical Infectious Diseases 2007;44:S27-S72,HAP Early phrase,HAP Middle Phrase,HAP Late Phrase,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,MSSA or MRSA,肠杆菌属,肺炎克雷伯菌,大肠杆菌,绿脓杆菌,不动杆菌属,嗜麦芽窄食假单胞菌,HAP days,1 3 5 10 15 20,联合用药治疗铜绿假单胞菌感染,联合用药在理论上的益处,延缓继发耐药的出现,具有协同抗菌作用,常用的联合治疗方案,-,内酰胺类,+,氨基糖苷类,哌拉西林,/,他唑巴坦,+,氨基糖苷类,头孢他啶,+,氨基糖苷类,-,内酰胺类,+,喹诺酮类,哌拉西林,/,他唑巴坦,+CIP,或,LVF,头孢他啶,+CIP,或,LVF,治疗感染？治疗细菌？治疗阴影,?,“,定植菌”与“感染菌”的鉴别。,是否一直在治疗“定植菌”。,要注意患者的“感染的证据”（体温、临床症状与体征、血,WBC,等）。,注意分析患者的“细菌学证据”（痰、气道分泌物、,BAL,或,PSB,标本的培养）。,抗感染要严格按疗程进行，不必等肺内阴影完全吸收！,感染病人的辅助治疗,痰液引流,营养支持,输血治疗,镇咳,/,祛痰,宿主,抗生素,病原菌,抗药性,治疗,损害,免疫,杀 菌,耐 药,PK,PD,ADR,抗生素滥用的后果,耐药性,-,耐药基因的传播；,实验失败，用市售鸡蛋不能培养出细菌；,经济损失，大量养殖产品被退回销毁；,细菌耐药严重，病人花费大量医药费不能挽救生命；,真菌感染迅速增加，临床诊治难度大；,影响机体的免疫功能。,国外抗生素的应用状况,应用范围 应用类型 有疑问的应用,人类用（,50%,）医院（,20%,）,20%-50%,不需要,社区（,80%,）,农业用（,50%,）治疗用,20%40%-80%,可疑,预防或促进生长,80%,BMJ 1998,；,317,：,609,附加损害导致的耐药菌株,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,(MRSA),耐万古霉素肠球菌,(VRE),产超广谱,-,内酰胺酶,(ESBLs),菌株,产,AmpC,酶菌株,多重耐药,(MDR),铜绿假单胞菌,多重耐药,(MDR),不动杆菌,高致病性难辨梭状芽孢杆菌,真菌感染,新药的研发是个系统工程,10000,个活性化合物被筛选,250,个进入到临床前动物实验,5,个进入临床研究,1,个成为新药产品,美国哈佛大学医学院研究人员从,PDR,中，检查了,1975-1999,年所有,FDA,批准上市的药品共,548,个，其中,20,药品曾受到警告或撤市,JAMA 2002,287:2215,历时,10-15,年，花费,8-12,亿美元,新抗生素的产生途径正在枯竭,大多数具有研发能力的制药公司，尽管他们增加了总的研发预算，但对抗生素市场日渐失去兴趣,各大制药公司纷纷撤出或削减抗生素的研发,2002,年，美国,FDA,批准上市,89,种新药，没有一种是抗生素,Thank for your attention,！,