有创血流动力学监测ICU-.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,有创血流动力学监测,1,第一节：血流动力学简介,血流动力学,(hemodynamics),是指血液在心血管系统中流动的力学，主要研究血流量、血流阻力、血压以及它们之间的相互关系,.,主要研究血流量、血流速度和血流阻力。,2,分类,无创血流动力学监测：,1.,心电图及心率,2.,血压间接测定,3.,呼吸功能,4.,血氧饱和度,5.,尿量,6.,体温,7.,超生心动描记及多普勒超声血流测定,有创血流动力学监测：,1.,有创动脉压监测,2.,中心静脉压监测,3.,肺动脉压监测,4.,连续心功能监测,3,第二节：有创血压监测,血压,概念：,动脉血压即血压，指血管内的血液对单位面积血管壁的侧压力，是最基本的心血管监测项目。,4,血压正常值,血压监测指标：,收缩压,：,90-140mmHg,舒张压,：,60-90 mmHg,脉压,：,30-40 mmHg,5,血压的监测,无,创,性,测,量,有,创,性,测,量,6,无创血压测量,7,一 有创血压监测定义,方法,：,经体表将动脉导管植入动脉内，通过压力检测仪直接测量动脉内压力的方法。,8,9,10,（二）有创血压监测优点,优点：,该方法能够反映,每一个,心动周期的血压变化情况，可直接显示收缩压、舒张压和平均动脉压，对于血管痉挛、休克、体外循环转流的病人可提供,连续、可靠、准确,的监测数据。,正常情况下动脉内导管测量的血压比通过袖带测量的血压高出,2-8 mmHg,，在危重病人可高出,10-30 mmHg,。,11,二 有创血压监测适应症与禁忌症,（一）适应症,休克、严重低血压、其他血流动力学不稳定的疾病或无创血压无法监测者,重症疾病、循环功能不全患者、进行大手术或有生命危险手术病人术中和术后监护,严重高血压、创伤、多脏器衰竭者,术中需要控制性降压者,12,（二）禁忌症,穿刺部位或附近存在感染,凝血功能障碍者，若抗凝血剂治疗的患者应采用浅表远端的血管进行置管,有血管疾病的患者，如脉管炎。,ALLEN,试验阳性者禁忌该侧桡动脉置管测压,13,三 有创血压监测所需仪器设备及测量,（一）用品及设备,1.,合适的动脉导管（,12-20,号导管）,2.,充满液体的带有开关的压力连接管,3.,压力传感器,4.,连续冲洗系统,5.,电子监护仪器,14,15,16,（二）用品要求,1,、动脉套管针,型号适合,材质适合：聚四氟乙烯,带安全锁,17,（二）用品要求,2,、压力连接管（水力学传递通道）,（,1,）,最理想,的连接应是用大口径、尽可能短的硬质导管，而不用三通直接与传感器相连可产生较好的频率效能,（,2,）临床应用：直径,2-3mm,，长约,60cm,的,硬质,导管，最长不应超过,120cm,，并保证测压系统内不应有气泡,18,（二）用品要求,3,、压力传感器,为保证监测过程的动态精确性，应选择,的压力传感器应具有良好的放大或频率,效应。,测压范围：,-50-300mmHg,组成：分三部分,流速控制器：快速冲洗管道，控制冲液速度,传感器芯片：采集血压信号，将压力信号转化为电信号,三通：选择液体流出方向，排气、校零、抽血,19,（三）置管途径选择,1.,选择标准,：,置管动脉应具有有效的侧枝循环。,穿刺部位应使病人感到舒适，便于护理。,2.,常用置管动脉：,桡动脉（,首选,）、肱动脉、股动脉、足背动脉、尺动脉,20,21,22,桡动脉为首选,前提：,ALLEN,试验（,-,）、改良,ALLEN,试验,23,(,四,),置管与测压方法,1,、用物准备：,动脉套管针（根据患者血管粗细选择）、,12,号或,16,号普通针头、,5ml,注射器、无菌手套、无菌治疗巾、,1%,普鲁卡因,24,25,压力套装、压力延长管、乳酸那林格,+0.5ml,肝素钙、输液器，连接完善，预冲管路,26,27,28,压力传感器固定于输液架上，通过数据线连接电子监护仪,29,2,、动脉留置导管,（,1,）体位准备：患者取平卧位，前臂伸直，掌心向上并固定，腕部垫一小枕，手背屈曲,60,。,30,2,、动脉留置导管,（,2,）穿刺点定位：,手掌横纹上,1-2cm,，动脉搏动最明显处,31,（,3,）摸清桡动脉搏动，常规消毒皮肤，术者戴无菌手套，铺无菌巾，在桡动脉穿刺远端用,1%,普鲁卡因做局部浸润麻醉，穿刺点在动脉搏动最明显远端,0.5cm,处。,32,33,（,4,）,摸清桡动脉搏动后，用带有注射器的套管针与皮肤呈,30,角，与桡动脉走形平行进针，当针头穿过桡动脉壁时有突破坚韧组织的脱空感，并有血液呈搏动状涌出，,证明穿刺成功。此时将套管针放低，与皮肤呈,10,角,再将其向前推进,2mm,，将外套管的圆锥口全部进入血管腔内，用手固定针芯，将外套管送入桡动脉内并推至所需深度，拔除针芯。,34,35,（,4,）将外套管连接测压装置。,36,（,5,）固定好穿刺针，必要时用小夹板固定手腕部。,37,3,、测压,（,1,）调零：,换能器应放于腋中线第四肋间水平，测压前将换能器与大气相通，调定零点。,（,2,）测压：,关闭与大气相通的一端，使动脉端与换能器相通，即可在监护仪上读取血压波形及数值。,38,39,40,5,、冲管：,一般每小时以肝素稀释液,2-3ml,冲管，保持动脉导管的通畅。,41,四 临床监测,42,（一）正常动脉压力波形意义,43,升支,：表示心室快速射血进入主动脉，至顶峰为收缩压。,降支与重搏波,：表示血液经大动脉流向外周，当心室内压力低于主动脉时，主动脉瓣关闭与大动脉弹性回缩同时形成重搏波，然后动脉内压力继续下降至最低点，为舒张压。,44,（,二）动脉波形解读,压力向外周传导的速度较血流要快，压力传播速度为,10m/s,，而血流的传播速度为,0.5m/s,，所以身体各部位的动脉波形有差别，,越远端的动脉压力脉冲到达越迟，上升支越陡，收缩压越高，舒张压越低，但重搏切迹越不明显。,45,不同部位动脉压,46,（二）异常波形,47,五 有创血压监测的并发症,血栓形成,栓塞,感染,出血,48,（一）血栓形成,1,、影响因素,留置时间：桡动脉留置,20,小时发生率为,20%,，,20-40,小时为,50%,导管材质、粗细,穿刺位置、是否反复穿刺,2,、预防措施,选择合适的穿刺部位、导管，缩短留置时间,(,3,天,),，发现缺血尽早拔除,49,（二）栓塞,1,、栓子来源：导管尖端的血块、误入的气泡、颗粒,2,、发生率：桡动脉,17%,，肱动脉,44%,3,、危害：动脉供血远端坏死,4,、预防措施：减少血栓形成、肝素加压冲洗、排尽空气、发现血凝块或导管不同禁忌推注,50,（三）感染,1,、影响因素：置管时间、无菌操作、穿刺部位护理,2,、常见细菌：表皮葡萄球菌,3,、临床表现：局部红肿、疼痛、脓液形成，败血症表现,4,、预防措施：无菌操作，留置，时间不应超过,3-4,天，最长不超过一周，发现感染征象立即拔除导管并作细菌培养,51,（四）出血,1,、特点,穿刺、监护、拔管时均可发生,大动脉出血率均高于桡动脉、足辈动脉,2,、预防措施,严重凝血功能障碍者禁止穿刺,拔管后压迫并举高上肢,10,分钟，有凝血功能障碍者延长压迫时间至,20,分钟，再加压包扎,30,分钟,52,六 护理重点,1.,置管部位护理：,密切观察穿刺部位情况，有无出血、血肿、炎性分泌物，注意局部皮肤血液循环，敷料每隔,48,小时换药一次，严格遵循无菌原则。,2.,导管护理：,保持导管通畅、无菌状态，如管腔已堵塞，切不可用力推注液体，以免造成栓子脱落造成栓塞，如发生栓塞，要立即拔除。要注意导管体外刻度，一旦与脱出，不可原路送回。输液管、延长管、三通接头每天更换，各项操作严守无菌操作规程。,53,3,、定时冲洗,4,、妥善固定,5,、严禁推注,6,、正压拔管,7,、加压止血,54,8.,监测注意事项：,(1),注意压力及波形变化，严密观察心律、心率变化，应定时进行无创血压测量对照，若出现波形异常，应考虑管道是否堵塞或打折，是否使用血管活性药物或出现心排量下降等，及时解决。,(2),测压时注意事项：,直接测压较间接测压高,5-20mmHg,。,校对零点，注意换能器位置与心脏水平,患者体位改变时，注意调整压力换能器位置肝素稀释液定时冲管，防止凝血。,定期对测压仪校验,55,中心静脉压测量,56,一 中心静脉压定义,中心静脉压,(CVP),是指腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标。,CVP,并不能直接反映病人的血容量，它反映的是心脏对回心血量的泵出能力，并提示静脉回心血量是否充足,57,二 中心静脉压监测的目的,区别循环功能障碍是否由低血容量所致,鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能不全所致,作为指导输液量和速度的参考指标,58,三 中心静脉压监测方法,（一）置管部位,常用于,CVP,测量的途径有颈内静脉、颈外,静脉、锁骨下静脉、股静脉等,59,（二）置管方法,（以锁骨下静脉穿刺为例）,1,、患者体位,(1),平卧位，最好头低足高位，床脚抬高,15-25,，以提高静脉压使静脉充盈。,(2),另外在两肩胛间垫小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬,高，面部转向操作者对侧，头略偏向术者，以减小,锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心,方向送入。,60,2,、穿刺置管操作步骤,严格遵循无菌操作原则，有条件在手术室进行，床旁设立屏风，建立清洁环境。摆放患者适当体位,打开中心静脉置管包，到消毒液，戴无菌手套，肝素盐水预冲管路。,局部皮肤常规消毒，铺手术巾。,选择穿刺点：如为右锁骨下静脉，穿刺点为锁骨中外,1/3,交界处，锁骨下缘,1-2cm,处，连接注射器针头与皮肤呈,30-45,角向内向上穿刺，一般进针,4cm,可抽回血。,确定锁骨下静脉位置后，改用导针穿刺置管,取下注射器，将导丝沿沿导针尾部插孔缓慢送入，管端到达上腔静脉，退出导针。,使用静脉扩张器插入静脉,经导丝引导，将中心静脉导管送入中心静脉。（锁骨下静脉插管深度左侧不超过,15cm,右侧不超过,12cm.,）,抽出导丝。,用注射器回抽血液，通畅，说明管端在静脉内,缝线固定导管,61,62,3,、插管完毕后，应常规作胸部,X,光片，明确导管位置,。,63,（三）中心静脉压监测方法,1.,物品准备：多功能监护仪，压力传感器、压力延长管、三通、输液器、肝素盐水,64,65,2.,连接：将中心静脉通过三通连接压力延长管，与压力传感器相连，压力传感器的数据线与监护仪相连。,3.,调零：压力换能器与右心房水平,平卧位腋中线第四肋间水平,侧卧位时胸骨右缘,3-4,肋间水平,4.,观察波形及数值,66,四中心静脉压监测的临床意义,（一）中心静脉压正常值：,5-10cmH2O,1,、,Cvp,降低：,2-5 cmH2O,提示：,血容量不足：失血、缺水,血管扩张,血管扩张收缩功能失调：败血症,67,2,、,CVP,升高：,15-20 cmH2O,提示,补液量过多或过快,右心衰竭,血管收缩,心包填塞,肺动脉高压,机械通气和高呼气末正压,68,（二）引起,CVP,变化的原因及处理,CVP,动脉压,BP,原因,处理,低,正常,心功能良好，血容量轻度不足,适当补充血容量,低,低,血容量不足,补充血容量,高,低,心功能差，心排血量,强心，供氧，利尿，纠正酸中毒，适当控制补液或慎选血管扩张药,高,正常,容量血管过度收缩，肺循环阻力,控制补液，用血管扩张药扩张容量血管和肺血管,正常,低,心脏排血功能，容量血管过度收缩，血容量不足或已足,强心，补液试验，血容量不足时适当补液,69,四 并发症,(,一,),感染：,2-10%,主要是由于导管携带了穿刺部位皮肤的菌群所致，所以穿刺部位的皮肤消毒非常重要。操作过程中要求无菌操作。,（二）血胸、水胸和心脏填塞,（三）气胸：锁骨下静脉,（四）空气栓塞：低血容量或头高位,（五）血肿,（六）心律失常,（七）血栓形成和栓塞,70,五 护理重点,1.,穿刺部位护理：密切观察穿刺部位的情况，有无红肿、分泌物、出血，敷料有无脱落，定时换药，严格无菌操作原则。,2.,导管护理：保持管路通畅，连接处紧密，压力延长管及三通、冲管系统每天更换，注意导管外露长度，如有脱出立即拔除。管路发生栓塞，立即拔除。,3.,当体温升高，怀疑导管相关性,感染,，应立即拔除导管，并进行细菌学检验。发现病情变化，立即通知医生进行处理，减少各种并发症的发生,71,4.,监测注意事项：,（,1,）以平卧位测压为宜，若改变体位需重新调零,（,2,）,CVP,管道可作为输液途径,（,3,）测量系统应连接紧密，防进气,（,4,）咳痰、吸痰、躁动时应在安静后,10-15,分钟后测量,（,5,）如管道堵塞，不可暴力冲管,（,6,）注意影响,CVP,测量的因素,72,影响,CVP,测量的因素,导管末,端位置,回心血量,血管张力,右心室,顺应性,胸腔压力,呼吸机,三尖瓣,CVP,73,4.,监测注意事项：,（,7,）不能有效判断左心功能及肺水肿的情况，肺动脉漂浮导管及,PICCO,监测可弥补,（,8,）需联合血压、尿量综合判断,（,9,）需联合、动态监测,（,10,）干扰因素多，需结合临床,74,谢谢！,75,