淄博市医院血液透析室考核评估标准.doc

淄博市医院血液透析室考核评估标准（试行）（100分）
内容
项目
基本标准
标准分
评价要点
评价方法
一.建筑布局
（10分）
1.布局合理、分区明确、标识清楚。
2.分辅助区域和工作区域。工作区域包括透析治疗区、治疗室、水处理间、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区；辅助区域包括工作人员更衣室、办公室等。
3.开展透析器复用的，设置复用间。
4.工作人员和病人通道分行。
5.有传染病人专用透析区和透析单位，标志明确。
10
1.布局不合理、分区不明确、标识不清楚、工作区不符合要求每项扣2分。
2.透析器复用无复用间扣2分。
3.工作人员、病人共用通道扣2分。
4.无传染病人透析单位扣2分，无标志扣1分。
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二.人员要求
（10分）
1.医师配备：至少固定有2名执业医师，三级医院负责人由具备副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任；二级医院及其他医疗机构负责人由具有中级以上专业技术职务任职资格的执业医师担任，并具备透析专业知识和血液透析工作经验。20台血液透析机以上，每增加10台血液透析机至少增加1名执业医师。
2.护士配备：每台血液透析机至少配备0.4名护士，三级医院护士长或护理组长由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任，二级医院及其他医疗机构护士长或护理组长由具备一定透析护理工作经验的初级（师）以上专业技术职务任职资格的注册护士担任。每名护士每班负责治疗和护理的患者相对集中，数量不超过5名。
3.工程技术人员配备：20台以上透析机的血液净化室（中心）至少配备专职工程技术人员1名；20台以下透析机的中心，可由所在单位工程技术人员兼任。技师需具有中专以上学历，具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术。
4.医师、护士和技师应具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历。
10
1.核对在岗人员及执业资格证书，核对相关证明，不具备每人次扣1分。
2.无相对固定医师扣2分。
3.护士配备不足扣2分。
4.医生、护士和技师未进修扣2分；进修不满3个月者扣1分。
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三.设施设备
（10分）
1.每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）组成，使用面积不少于3.2平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要。
2.透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作。
3.水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍，通风良好，并设地漏。
4.透析治疗室具备空气消毒装置，并设地漏。布局合理，分区明确，无菌物品管理规范，无过期物品。
5.血液透析治疗区域内设手卫生设备：水池、非接触式水龙头、洗手液或肥皂、速干手消毒剂、干手物品或设备。
6.基本设备：三级医院至少配备10台血液透析机，其他医疗机构至少配备5台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备。
7.急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。
8.信息化设备：至少具备1台能够上网的电脑。
10
1.透析单元面积、设施、间距不符合要求每项扣0.5分。
2.透析治疗区未设护士站扣1分。
3.水处理间面积、设施不符合要求每项扣0.5分。
4.治疗室分区不清、设施设备不符合要求、物品过期每项扣0.5分。
5.手卫生设施不符合要求每项扣0.5分。
6.三级医院血液透析机少于10台、其他医疗机构少于5台扣4分。其他设备、防护用品缺一项扣0.5分。
7.急救设备缺一项扣1分。
8.未配备上网电脑扣1分。
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四.质量管理
（10分）
1.建立质量管理体系，明确工作人员岗位职责，制定技术规范、操作规程及应急预案，并遵照执行。定期开展医疗质量控制工作，持续改进医疗质量。
2. 建立健全并落实以下规章制度。
（1）医院感染控制及消毒隔离制度；
（2）透析液和透析用水质量监测制度；
（3）医院感染监测和报告制度；
（4）设备设施及一次性物品的管理制度；
（5）患者登记和医疗文书管理制度；
（6）医务人员职业安全和知识培训管理制度；
（7）复用患者知情同意制度；
（8）医疗废物管理制度等。
3.血液透析病例网信息上报及时准确。
4.透析病历管理规范、资料齐全完整。
10
1.科室规章制度、岗位职责、应急预案、诊疗技术规范和操作规程不全每项扣1分；落实不到位，每项扣1分。
2.复用患者知情同意制度落实不到位扣2分。
3.信息未网络上报扣4分，上报不及时扣1分、不准确扣2分。
4.透析病历不全面、不完整每项扣1分。
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五.感染控制
管理要求
（20分）
1.血液透析室人员严格贯彻执行卫生部《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》和《消毒技术规范》等有关要求。
2.清洁区保持空气清新，每日进行有效的空气消毒，并有记录。
3.患者使用的床单、被套、枕套等物品一人一用一更换。
4.每次透析结束后，对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒，对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。
5.严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：
（1）进入患者组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；
（2）接触患者皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；
（3）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。
6.设有隔离透析治疗间或者独立的隔离透析治疗区，配备专门治疗用品和相对固定的工作人员。
7.乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析，治疗间或者治疗区、血液透析机相互不能混用。
8.透析管路预冲后必须4小时内使用，否则要重新预冲。
9.消毒物品应标明消毒有效期限，超出期限的应当根据物品特性重新消毒或作为废品处理。
10.严格执行一次性使用物品（包括穿刺针、透析管路、透析器等）的规章制度。
11.透析废水应排入医疗污水系统。
12.医疗废物处置符合《医疗废物管理条例》等要求。
13.严格落实手卫生规范。
14.工作人员定期体检，患传染性疾病的工作人员应调离血透岗位。操作时严格消毒隔离，加强个人防护，必要时注射疫苗。
15.对透析中出现发热反应的病人，及时正确处理，查找感染源，采取控制措施。
20
一项不符合要求扣1分。
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六.各项监测
（20分）
1.物体表面、空气、医务人员手监测：每月对透析室空气、物体、机器表面及部分医务人员手进行病原微生物的培养监测，超标时分析原因进行整改后复检合格。
2.透析液和透析用水质量监测：
（1）透析用水电导率正常值<10μs/cm。
（2）纯水的ph 值应维持在5～7 的正常范围。
（3）透析液、透析用水细菌学检测，最初应每周检测1次，连续2次检测结果符合要求后，应每月1次，细菌菌落数<200 cfu/ml；透析液采样部位为透析液进入透析器前，透析用水采样部位为反渗水输水管路的末端。。
（4）透析液、透析用水内毒素检测，最初应每周检测1次，连续2次检测结果符合要求后，至少每3个月1 次，内毒素正常值<2 eu/ml；采样部位同上。
（5）化学污染物监测至少每年测定1 次，正常值参考2008 年美国aami 标准。
（6）软水硬度检测至少每周进行1 次，采样部位为水处理系统树脂罐后。
（7）游离氯检测至少每周进行1 次，采样部位为水处理系统活性碳罐后。
（8）对每台透析机透析液细菌学指标和内毒素应每年至少检测1 次。
3.消毒剂监测：包括生物监测和化学监测。生物监测：灭菌剂每月一次，消毒剂每季一次；化学监测：含氯消毒剂和过氧乙酸等有效浓度监测每日一次，管路每次冲洗消毒后，对消毒剂残留量监测，记录结果并保存。
4.紫外线监测：日常监测和强度监测。日常监测：灯管使用时间、累计照射时间和使用人签名。灯管强度监测：每6个月一次，新灯管≥100μw/cm2，使用中灯管≥70μw/cm2。
5．透析患者传染病病原微生物监测：
（1）对初次透析的患者或由其它中心转入的患者，必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于hbv抗原阳性患者应进一步行hbv-dna及肝功能指标的检测，对于hcv抗体阳性的患者，应进一步行hcv-rna及肝功能指标的检测。保留原始记录，登记患者检查结果。
（2）对长期透析的患者每半年复查1次，复查项目：乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，保留原始记录，做好登记。
（3）对于血液透析患者存在不能解释肝脏转氨酶异常升高时应进行hbv-dna和hcv-rna定量检查。
（4）如有患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性，应立即对密切接触者进行乙肝、丙肝标志物检测。
（5）对于暴露于乙肝或丙肝怀疑可能感染的患者，如病毒检测阴性，在1～3月后重复检测病毒标志物。
（6）输注血液生物制品者1-3个月后，应再次检测感染病毒标志物。
20
1.无检测资料不得分。
2.缺一项扣2分，结果一项不符合要求扣0.5分。
3.回答问题不全面一人次扣0.5分。
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七.设备要求
（5分）
1．血液透析机、水处理设备、透析器复用机由正规厂家生产、有标准型号，且有国家药品监督管理局颁发的注册证。
2.为每一台透析机建立档案。
5
1.非正规厂家生产、无标准型号、无国家药品监督管理局颁发的注册证每设备扣1分。
2.未建立档案扣1分。
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八.透析机管理
（5分）
1.每日透析治疗结束后，常规行机器消毒。每周行机器脱钙、热消毒一次。
2.每位病人透析治疗之间，透析机常规执行冲洗程序。
3.水处理设备及水路循环管路每季度化学消毒一次。
5
一处不符合要求扣1分。
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九.血液透析器
复用管理
（5分）
1.经国家食品药品监督管理局批准的可复用透析器才可重复使用，乙肝和丙肝病毒、hiv 和梅毒感染患者不得复用透析器。
2.有血液透析器复用操作规范和复用操作流程，符合《血液透析器复用操作规范》要求。
3.配备复用机，设备完好。
4.清洁剂和消毒剂使用情况（按卫生部《血液透析器复用操作规范》所推荐为准）。
5.透析器复用消毒后储存（按卫生部《规范》推荐的消毒剂在不同条件下的储存时间为准）。
6.透析器复用管理情况符合要求。
7.复用次数应依据透析器或滤器tcv、膜的完整性实验和外观检查来确定，三项中任何一项不符合要求即应废弃。使用半自动复用程序，低通量透析器复用次数不得超过5 次，高通量透析器复用次数不得超过10 次。使用全自动复用程序，低通量透析器推荐复用次数不得超过10 次，高通量透析器复用次数不得超过20 次。
5
1.一次性血液透气器复用、经血传播疾病患者血液透析器复用、透析管路复用为一票否决。
2.无正规复用机扣3分。
3.无复用操作规范、无复用操作流程扣1分。
4.消毒剂、清洁剂不合要求扣0.5分。
5.透析器储存不合要求扣0.5分。
6.复用过程未做破膜试验、未进行血室容积测定扣0.5分；复用透析器标识不清、无复用记录、未独立存放扣1分；无病人复用知情同意书扣1分。
7.复用次数超标扣2分。
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十.个人着装防护
（5分）
1.工作人员从专门的通道进入血液净化室，按要求更衣、换鞋。
2.进入工作区，应先洗手，按要求穿戴个人防护设备，如手套、口罩、工作服等。
3.医务人员操作中应严格遵循要求穿戴个人防护装置。
4.处理医疗污物或医疗废物时要戴手套，处理以后要洗手。
5.复用透析器的工作人员应戴好手套、围裙、面罩、护目镜。
6.复用间应备紧急眼部冲洗水龙头。
5
一项不合要求扣1分
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注：有下列情况之一者视为不达标：1、未设置肾病学专业诊疗科目；2、总分<70分；3、固定医护人员<50％；4、三级医院血液透析机<10台，其他医疗机构血液透析机<5台；5、一次性血液透析器复用；6、经血传播疾病患者血液透析器复用；7、透析管路复用。
淄博市医院重症医学科考核评估标准（试行）（100分）

内容
项目
基本标准
标准分
评价要点
评价方法
一、建筑布局
（35分）
1、基本设置。
25分
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（1）易靠近电梯，与手术室、输血科（血库）等科室邻近。
1分
（2）科室应独立设置。
4分
非独立设置，但人员、管理独立扣1分；人员、管理均未独立扣4分。
（3）床位设置应≥6张。
5分
<6张扣1分；≤4张扣3分；≥全院总床位的3%加1分。
（4）每张床位面积≥15m2；医疗辅助用房和医疗用房面积比≥1.5：1。
3分
床位面积≤15m2扣1分；医疗辅助用房和医疗用房面积比≤1.5：1扣1分。
（5）生活、办工区与病房区分开设置。
3分
（6）有合理的包括医护人员、病人及家属和污物医疗垃圾流向，设置三个不同的进出通道。
3分
双通道扣1，单通道扣2分。
（7）洗手、干手装置每床边设一套。
4分
每少一套扣0.5分；病区与生活、办工区未分开配置扣2分。
（8）电源、负压吸引、空气和氧气等设置在吊塔或电、气源隔离带上。
1分
（9）综合医院重症医学科应充分设置儿童、孕产妇病人收治单元。
1分
2、内部建筑布局。
10分
现场查看
（1）工作区域的天花板、墙壁应不产尘、不积灰、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、易清洗，符合防火要求。
4分
不符合要求扣3分
（2）光线充足，通风良好。医疗区域温度、湿度、通风换气次数及光线符合要求。
3分
一项不达标扣1分
（3）每个病房必须配备隔离病人单间.
3分
未配备扣3分
二、人员配备
（10分）
1、配备固定的医护人员。
4分
固定医护人员 ≥70％扣1分；50～69％扣2分。
现场查看
2、二级及以下医院医护人员应在三级甲等医院进修学习六个月以上或经专科培训合格，三级医院医护人员应在省、部级医院重症医学科专业培训六个月以上或经专科培训合格。
4分
参加培训但未达到以上标准扣2分。
3、每床位医生≥0.8、护士≥2.5。
2分
任何一项达不到标准，但≥标准配置60％扣1分，<标准配置60％扣2分。
三、仪器设备
（15分）
1、监护仪：每张床位配置1台监护仪，至少具有监测心电、呼吸、无创、有创血压和氧饱和度的功能，配备中央监护工作站。
3分
无有创血压监测扣2分；未配备中央监护工作站扣1分。
现场查看
2、呼吸机：每张床≥1台有创呼吸机；另配备无创呼吸机或有创呼吸机兼有无创模式。
3分
每床<1台扣2分；未配备无创呼吸机或有创呼吸机兼有无创模式扣1分。
3、每张床配备1套简易呼吸器。
1分
4、体外除颤仪。
1分
5、心电图机。
0.5分
6、输液泵、微量注射泵：≥2套/床。
1.5分
<2套/床扣1分；配备中央输液管理系统加1分。
7、配备一定数量的肠内营养输注泵。
0.5分
8、降温仪。
1分
9、持续血液净化机。
1.5分
10、血气分析仪
0.5分
11、血流动力学监测设备（3分）。
1.5分
12、临时心脏起搏仪、纤维支气管镜、床边x光机、床边b超、颅内压监测装置、phi监测装置、神经肌肉电生理功能监测仪、体外膜氧合（ecmo）仪、主动脉球囊反搏仪。
各加0.25分
四、管理
（10分）
1、医院（医务科）有重症医学科科室建设与管理制度。
1分
查看资料现场考核
2、科室管理：管理制度健全、执行好，包括①医护人员值班制度、②交接班制度、③icu患者出入登记制度、④icu患者转入、转出制度、⑤icu质量评估上报制度、⑥院内感染控制制度及医院相关规章制度，具有符合本科室的临床入径或有关诊疗操作规程。
6分
规章制度、本科室临床入径、有关诊疗操作规程缺一项扣1分，执行不到位每项扣0.5分。
3、护理管理：人员配置结构合理；获得icu专业护士资格；上级医院≥3个月进修；管理制度健全、执行好。
3分
每项不符合要求扣1分。
五、感染防控
（30分）
1、质量管理。
（1）建立建全并落实以下制度：①）医院感染管理制度；②医院感染控制制度及措施；③消毒隔离制度；④家属探视制度；⑤卫生清洁制度；⑥医院感染监测制度；⑦职业安全防护制度；⑧医院感染培训制度。
（2）医务人员熟练掌握相关的技术规范、操作规程，卫生保洁人员应熟知有关消毒隔离知识。
（3）医院感染管理部门、科室监控小组职责明确、落实到位。
（4）特殊及重要的一次性医用耗材管理、使用规范，有记录。
（5）仪器、设备定期进行质量控制维护消毒，专人负责。
（6）抗生素临床应用合理，细菌耐药性监测、标本留取符合要求。
（7）医院感染监测符合规范要求，有记录和持续质量改进措施。
10分
1、规章制度不健全，每缺一项扣1分；落实不到位每项扣1分。
2、相关的技术规范、操作规程每缺一项扣1分；未严格执行扣1分。
3、其他每项不符合要求扣1分。
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现场考核
2、措施落实。
（1）手卫生符合规范要求。
（2）特殊感染患者隔离措施到位。
（3）严格执行预防控制呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管感染、各项措施落实到位。
（4）医疗废物规范处理。
（5）呼吸机湿化装置、管路等设备清消灭菌符合要求。
（6）严格限制非医务人员探访，确需探访遵循有关规定。
（7）医务人员生活办公区、病房非污染区、病房污染区必须分开设置拖把、抹布清消池（盆），各池（盆）不得混用。
20分
1、未严格执行手卫生规范扣2分；
2、第2.3.5.7每一项措施落实不到位扣2分；
3、医疗废物未严格分类、交接、密闭运送等每一项不符合要求扣1分；
4、未严格执行家属探视制度每人次扣1分；

注：有下列情况之一者视为不达标：1、总分<70分；2、无专职重症医学医师管理；3、固定医护人员<50％；4、病区无洗手设施；5、不具备机械通气技术、有创压力监测技术；6、无简易呼吸器、电除颤仪；7、无科室管理制度。
淄博市医院手术室医院感染考核评估标准（试行）（100分）

内容
项目
基本标准
标准分
评价要点
评价方法
一、建筑布局
（30分）
1、手术室不宜设在首层和高层建筑的顶层， 周围环境清洁、远离污染源。
3
位置不合理扣2分，周围有一污染源扣1分。
实地察看
2、手术室应自成一区，与血库、病理科、消毒供应中心、icu、手术科室相临近。新建手术室应建立与消毒供应中心专用的洁污手术器械通道。
2
没有洁污手术器械通道扣5分。
3、手术室根据功能区域和消毒隔离要求划分为无菌区（具有空气净化设施的又称为洁净区或洁净手术部）、清洁区、污染区。三区之间应设置隔断门，各区域之间有清晰的标志。
6
洁污分区不明确、各区之间无标志每项扣5分；无隔断门扣5分。
4、目前未将手术器械交由供应室集中处理的手术室，器械清洗、包装、灭菌等区域的建设与布局必须符合《山东省医院消毒供应中心考核评估标准》。
5
5、感染手术间设置：必须设置一间以上的感染或急诊手术间，其设置应近手术室洁净区或无菌区入口处或直接与室外走道相通。
1
6、刷手池设置非手动开关龙头。
1
7、手术室通道符合功能流程短捷，人流、物流洁污分明的原则。应设有工作人员出入通道、患者出入通道。各手术间分别与无菌（洁净）通道和污物通道相通。无菌物品必须走洁净通道，术后器械、布巾、医疗废物必须打包后通过清洁走道进入污梯。
5
通道设计不合理、使用不合理扣5分。
8、天花不设人孔（维修），地面不设地漏，在换车处设缓冲区，换车不在洁净区内进行。
2
一项不符合要求扣0.5分。
9、洁净手术部的平面设计与布局还应符合下列要求：
⑴洁净手术部由洁净手术间、洁净（内）走廊、外科手消毒区、辅助用房等组成。
⑵洁净手术间外必须设置外走廊。
⑶洁净手术部内不同级别洁净手术间应按照从百级、千级、万级的顺序设置，并保证高级别洁净度的手术间处于干扰最小的尽端区域。
⑷洁净手术部内洁净区域包括洁净手术间、洁净（内）走廊。洁净区与非洁净区之间应设置隔断门。
⑸人员及清洁或无菌物品（敷料、器械等）分别从洁净走廊（内走廊）进入不同洁净级别手术间。
5分
一项不符合要求扣1分。
二、质量管理
（70分）
1、有完善的各项规章制度并得到有效落实。
10
查看资料
抽样检查
（1）建立医院感染预防与控制规章制度，并严格落实。
5
未制定扣5分；一项未落实扣1分。
（2）成立管理小组，定期组织学习医院感染知识，对制度落实情况进行检查，有记录。
5
一项不符合要求扣1分。
2、人员与物品进出管理。
15
实地察看
（1）手术人员进入手术室：由专用通道更换消毒的衣裤、鞋子、帽子后进入手术室。手术人员不能戴手饰、搽亮甲油或戴假指甲，不允许有自已的衣服外露。出入时应洗手。
3
一项不符合要求扣1分。
（2）其他人员进入手术室：严格控制进入手术室内的人员。除必要的手术医生、护士、麻醉师外，应限制进入手术室的其他人员，参观人员必须经批准，并应控制人数（2-4人），按指定手术间参观手术，不得随意走动和出入，不得距手术台过近。
3
手术间参观人员过多、离术者距离过近扣1分。
（3）手术病人进入手术室：运送病人的内、外平车必须严格区分使用，外出平车严禁进入洁净区，手术病人进出需在交换区进行内外平车架交换。平车每天清洁消毒并更换被服，工作人员外出，必须更换外出衣与外出鞋。
3
一项不符合要求扣1分。
（4）手术使用的物品进出手术室：无菌物品经洁净走廓进入手术室，所有进入洁净区的物品、设备，均应拆除外包装，擦拭干净方可进入。手术结束后，器械用包布覆盖或打包后方可通过清洁通道送出手术间。手术后的废物就地有效封口或打包后，通过清洁通道，进入污染区。
3
一项不符合要求扣1分。
（5）手术室进出通道：手术室门、分区隔断门保持关闭状态，术前各项准备工作要提前做好，术中尽量减少人员在室内走动及出入手术室；勿在手术室内抖动各种敷料；巡回护士、麻醉医生应在手术结束后再作整理工作。
3
术中手术间门未关闭、抖动敷料布巾每项扣1分
3、环境管理。
5
实地查问
（1）保洁制度落实到位。不同区域的清洁工具不能混用，有明显标志。手术室用物必须保持整齐、清洁，物面无尘，地面无碎屑、无污迹。
1
物面、地面不洁扣0.5分。
（2）接台手术之间的环境卫生。手术结束后迅速清理手术床、使用的物品，更换或清洁手术床、床单、手术台、麻醉车、无影灯手柄、吸引器、工作台表面、污物容器等，可疑被病人血液或体液污染的环境及物品进行有效消毒。洁净手术室清理手术用物后，关闭手术间自净15分钟后，进行下一台手术。
1
常规、接台手术之间卫生不到位扣0.5分。
（3）术中被手术病人血液或体液污染的物面和地面，应用及时用醇类或含氯消毒液进行擦拭，消毒液的浓度根据感染类型进行选择。清洁的顺序应遵循从相对清洁到污染的原则，避免污染扩散。
2
有血污未及时处理扣1分；未按先洁后污的顺序清洁扣1分。
（4）洁净手术间（部）管理：手术室清洁工作应在每天手术结束后及净化空调系统运行前进行；回风口滤网每周进行清洁一次，必要时更换；粗效、中效、高效过滤器有定期更换记录。
1
无更换记录扣1分。
4、手术器械及物品管理。
20
（1）日常管理：
5
①所有在手术室使用的产品在进货之前必须经过索证验证后购入。
1
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抽样检查
②手术器械包标识清晰、项目齐全，有效期内使用。
2
标识不清、无包外指示带、大包无包内指示卡、过期每项扣1分
③腔镜类手术器械管理：硬镜与软镜的清洗、存放符合相关技术规范的要求。
1
内镜未按规范清洁、消毒与保存扣1分。
④外来手术器械必须重新清洗、包装、灭菌。用后须清洁。
1
（2）无菌手术器械及物品管理：
5
①手术器械及物品必须一用一灭菌，耐温、耐湿物品首选高压蒸汽灭菌方法，不能用高压灭菌的物品应采用低温气体灭菌，尽量减少使用化学消毒剂浸泡灭菌的方法。
2
灭菌方法不正确扣2分。
②无菌器械存放环境和条件符合卫生部《消毒技术规范》要求。
2
无菌物品存放环境不达标扣2分
③术前无菌手术器械包必须在手术间环境和空气清洁后放入。
1
（3）使用后器械清洗消毒管理：
5
①使用后手术器械置于密闭箱内送消毒供应室统一管理，若在手术室处置，则手术室的器械清洗、包装及消毒灭菌质量必须符合《山东省医院消毒供应中心考核评估标准》要求。
2
手术器械处理流程和要求不达标扣2分
②使用后腔镜器械的清洗必须符合《内镜清洗消毒技术规范》的有关要求。
2
③特殊感染（如破伤风、气性坏疽、朊毒体等）手术制定环境、物品、使用后器械和病人的消毒隔离措施，并严格落实。
1
未按规定处理扣1分
（4）消毒剂及灭菌设备管理：
5
①手术室使用的各种灭菌设备应严格按照国家要求进行监测。
2
灭菌器未按规定做各项监测缺一项扣5分。
②快速灭菌器使用方法严格按照仪器说明书。快速灭菌只用于急需器械时使用，不可作为常规灭菌方法。
1
③使用的消毒剂、监测用的化学指示物等要在有效期内使用。浸泡器械的消毒液每次使用前要进行化学监测，浓度达标才可使用，有记录。
2
过期、未监测、无记录每项扣1分。
5、职业安全管理。
5
（1）遵守标准预防原则，预防锐器刺伤等发生。
1
实地察看
查阅资料
（2）配备必要的个人防护用品，如防护面罩或眼镜等，并正确使用。
2
未配备扣2分。
（3）建立职业暴露的报告及处理制度。
2
6、医疗废物管理。严格按《医疗废物处理条例》等进行正确分类、集中处置：感染性废物、损伤性废物等医疗废物直接放入专用收集容器，手术切除的残肢、组织按病理性废物处理，传染性疾病手术的感染性废物用双层黄色医疗垃圾袋。
5
未按规定处理医疗垃圾或医疗垃圾与生活垃圾混放每项扣2分。
实地察看
7、环境卫生学监测。定期进行空气、物体表面、工作人员手等的监测，频次符合要求，结果如有超标应进行分析，提出整改措施并复检合格。
10
项目不全、频次不符合要求、超标未整改每项扣3分。
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淄博市医院内镜室考核评估标准（试行）（100分）

内容
项目
基本标准
标准分
评价要点
评价方法
一、建筑要求
（20分）
1、医疗机构设有内镜诊疗中心的，其建筑面积应与医疗机构的规模和功能相匹配，设立病人候诊室（区）、诊疗室、清洗消毒室、内镜贮藏室等。诊疗室内的每个诊疗单位应当包括：诊疗床1张、主机（含显示器）、吸引器、治疗车等，每个诊疗单位的净使用面积不得少于20平方米。
6分
内镜室建筑面积不能满足临床工作需要的扣3分。
实地察看
2、内镜的清洗消毒应当与内镜的诊疗工作分开进行，分设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室，清洗消毒室应当保证通风良好。
6分
区域划分不达标扣4分；光线、温度、相对湿度、照明等一项不达标扣0.5分。
实地察看
3、不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行；上消化道、下消化道内镜的诊疗工作不能分室进行的，应当分时间段进行；不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开
4分
不符合要求每项扣1分。
实地察看
4、灭菌内镜的诊疗应当在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理。
4分
不符合要求全扣3分。
实地察看
二、设备设施耗材
（20分）
1、内镜诊疗室应当设有诊疗床、吸引器、治疗车等基本设施。
5分
缺一项配置扣1分。
实地察看
2、根据工作需要，按照以下要求配备相应内镜及清洗消毒设备：
（1）内镜及附件：其数量应当与医院规模和接诊病人数相适应，以保证所用器械在使用前能达到相应的消毒、灭菌合格的要求，保障病人安全。
（2）基本清洗消毒设备：包括专用流动水清洗消毒槽（四槽或五槽）、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、通风设施，与所采用的消毒、灭菌方法相适应的必备的消毒、灭菌器械，50 毫升注射器、各种刷子、纱布、棉棒等消耗品。
（3）清洗消毒剂：多酶洗液、适用于内镜的消毒剂、75%乙醇。
10分
数量与病人不符、未按正确方法消毒灭菌的每项扣1分；
设备及清洗消毒剂不符合要求缺一项扣1分。
现场查看
提问有关人员
3、工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。
5分
防护用品缺一项配置扣0.5分；使用不规范扣0.5分。
现场查看
提问有关人员
三、人员结构
（10分）
从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应当具备内镜清洗消毒方面的知识，接受相关的医院感染管理知识培训，严格遵守有关规章制度。
10分
人员培训证件不全的每人扣1分；科室业务学习有笔记
查阅相关证书和记录
四、综合管理
（15分）
1、医院感染管理部门负责对本机构内镜使用和清洗消毒质量的监督管理。
3分
业务指导和工作质量监督记录每季度至少开展一次。
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2、建立健全并落实以下规章制度。
（1）内镜室消毒隔离制度
（2）内镜室质量管理制度
（3）内镜室监测制度
（4）内镜室设备管理制度
（5）内镜室职业安全防护制度
（6）内镜室突发事件的应急预案
7分
规章制度不全，每缺一项扣1分；落实不到位每项扣1分。
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3、业务技术管理。
（1）各岗位职责明确
（2）各级人员掌握操作规程及工作质量标准
（3）每年参加院内、外业务培训
5分
有岗位职责、操作规程及质量标准；科室业务学习有笔记，考核有记录。
查看记录 现场考核
五、质量管理
（35分）
1、基本要求。
（1）凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等，必须灭菌。
（2）凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌。
（3）凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应当按照《消毒技术规范》的要求进行高水平消毒。
（4）内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌。
（5）医疗机构使用的消毒剂、消毒器械或者其它消毒设备，必须符合《消毒管理办法》的规定。
（6）内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间应当使用计时器控制。
（7）禁止使用非流动水对内镜进行清洗。
（8）内镜室应当做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容应当包括，就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。
8分
不按要求达到灭菌或消毒的一项扣1分；无登记本全扣；
每缺少一项扣0.5分。
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提问有关人员
2、软式内镜的清洗与消毒。
（1）软式内镜的清洗与消毒灭菌步骤、方法及要点正确
（2）2%碱性戊二醛及其它消毒剂、自动清洗消毒器械或者其他消毒器械使用方法正确
（3）弯盘、敷料缸等应当采用压力蒸汽灭菌；非一次性使用的口圈可采用高水平化学消毒剂消毒，如用有效氯含量为500mg/l的含氯消毒剂或者2000 mg/l的过氧乙酸浸泡消毒30分钟。消毒后，用水彻底冲净残留消毒液，干燥备用；注水瓶及连接管采用高水平以上无腐蚀性化学消毒剂浸泡消毒，消毒后用无菌水彻底冲净残留消毒液，干燥备用。注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。
（4）灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求进行储存
（5）每日诊疗工作结束，用75%的乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜或镜房内。镜体应悬挂，弯角固定钮应置于自由位。
储柜内表面或者镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。
（6）每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒，具体方法及要点包括：
①吸引瓶、吸引管经清洗后，用有效氯含量为500mg/l的含氯消毒剂或者2000 mg/l的过氧乙酸浸泡消毒30分钟，刷洗干净，干燥备用。
②清洗槽、酶洗槽、冲洗槽经充分刷洗后，用有效氯含量为500mg/l的含氯消毒剂或者2000 mg/l过氧乙酸擦拭。消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗。
（7）每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒。如采用2%碱性戊二醛浸泡，消毒时间不于20分钟，冲洗、干燥后，方可用于病人诊疗。
9分
对清洗步骤、方法及要点不清楚者各扣1分；
无戊二醛、含氯消毒液浓度监测每项扣1分；
清洗后的器械表面及关节、齿牙应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑，发现一件器械不合格者，扣0.5分；
未按要求储存不得分；
执行不到位每项扣1分
现场提问
现场查看
3、硬式内镜的清洗消毒。
（1）硬式内镜的清洗步骤、方法及要点包括：
①使用后立即用流动水彻底清洗，除去血液、粘液等残留物质，并擦干。
②将擦干后的内镜置于多酶洗液中浸泡，时间按使用说明。
③彻底清洗内镜各部件，管腔应当用高压水枪彻底冲洗，可拆卸部分必须拆开清洗，并用超声清洗器清洗5～10分钟。
④器械的轴节部、弯曲部、管腔内用软毛刷彻底刷洗，刷洗时注意避免划伤镜面。
（2）硬式内镜的消毒或者灭菌方法及要点包括：
①适于压力蒸汽灭菌的内镜或者内镜部件应当采用压力蒸汽灭菌，注意按内镜说明书要求选择温度和时间。
②环氧乙烷灭菌方法适于各种内镜及附件的灭菌。
③不能采用压力蒸汽灭菌的内镜及附件可以使用2%碱性戊二醛浸泡10小时灭菌。
④达到消毒要求的硬式内镜，如喉镜、阴道镜等，可采用煮沸消毒20分钟的方法。
⑤用消毒液进行消毒、灭菌时，有轴节的器械应当充分打开轴节，带管腔的器械腔内应充分注入消毒液。
⑥采用其它消毒剂、消毒器械必须符合《消毒管理办法》的规定，具体操作方法按使用说明。
（3）灭菌后的内镜及附件应当按照无菌物品储存要求进行储存。
9分
一项不达标扣1分；执行不到位酌情扣2分。
4、内镜消毒灭菌效果的监测。
（1）消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。消毒剂使用的时间不得超过产品说明书规定的使用期限。
（2）消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测并做好监测记录。灭菌后的内镜应当每月进行生物学监测并做好监测记录。
消毒后的内镜合格标准为：细菌总数<20cfu/件，不能检出致病菌；灭菌后内镜合格标准为：无菌检测合格。
（3）内镜的消毒效果监测方法正确。
9分
各种监测未按照要求进行或无记录者及记录不全者，每项扣1分；未按要求开展压力蒸汽灭菌的物理监测、化学监测和生物监测的每项扣1分；低温灭菌未按要求检测或无记录及记录不全者每项扣1分
样本抽查 提问有关人员
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