施工单位用表(A类-C类)1.doc

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表格目录(施工单位用)

序号
表格编号
表 格 名 称
备 注
1
A1
工程开工/复工报审表

2
A2
施工组织设计（方案）报审表

3
A3
施工单位资格报审表

4
A3-1
特种作业人员资格报审表

5
A3-2
分包单位资格报审表

6
A4
报验申请表

7
A5
工程款支付申请表

8
A6
监理工程师通知回复单

9
A7
工程临时延期申请表

10
A8
费用索赔申请表

11
A9
工程材料/构配件/设备报审表

12
A9-1
数量清单

13
A9-2
自检记录

14
A10
工程竣工报验单

15
A11
报审表

16
A12
验收核查表

17
A13
安全防护、文明施工措施费用支付申请表

18
A14
安全生产管理制度备案登记表

19
A15
危险性较大工程确认报审表

20
C1
监理工作联系单

21
C2
工程变更申请单

22
C3
会议签到表

23
C4
签收单

24
C5
分部(子分部)工程质量验收记录

25
C6
分项工程质量验收记录

湘西自治州鑫诚建设监理有限公司制
A1 工程开工报审表

工程名称：凤凰县旅游商品集散中心土石方工程 编号：
致：湘西自治州鑫诚建设监理有限公司
我方承担的凤凰县旅游商品集散中心土石方工程，已完成了以下各项工作，具备了开工条件，特此申请施工，请核查并签发开工指令。

附： 开工报告

承包单位（章）
项 目 经 理：
日 期：

审查意见：

湘西自治州鑫诚建设监理有限公司(章)
总监理工程师:
日 期:
湘西自治州鑫诚建设监理有限公司制
A2 施工组织设计(方案)报审表
工程名称：凤凰县旅游商品集散中心土石方工程 编号：

致：湘西自治州鑫诚建设监理有限公司
我方已根据施工合同的有关规定完成了凤凰县旅游商品集散中心土石方工程（施工组织设计／专项施工方案／应急救援预案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，审批手续齐全，请予以审查。
附： 1、施工组织设计 □
2、专项施工方案 □
3、应急救援预案 □

承包单位（章）:
项 目 经 理:
日 期:
审查意见：

专业监理工程师:
日 期:
审核意见：

湘西自治州鑫诚建设监理有限公司(章)
总监理工程师:
日 期:
湘西自治州鑫诚建设监理有限公司制
A3 施工单位资格报审表

工程名称： 凤凰县旅游商品集散中心土石方工程 编号：
致：湘西自治州鑫诚建设监理有限公司
现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查。如企业资质和人员资格发生变化，另将补报调整资料。
注册资本
资质类别和等级
安全生产许可证有效期
万元

年 月 日
项目管理人员姓名
岗位职务
岗位证书编号
安全生产考核合格证书编号
李伟平
项目经理
湘143060800920

何立伟
技术负责人

蒋计超
施工员
101011103694

李振
施工员
117011101816

李积良
安全员
118051100140

金星
安全员
101051200814

张栩铭
质量员
116041400743

郭雷雷
标准员
101101200430

张意
机械员
115071400030

刘勇
材料员
116091300317

谢璟
资料员
101061301079

附件:
1、企业营业执照、资质证书、安全生产许可证 、项目部管理人员任职委派单
2、项目技术负责人资格证书，项目负责人岗位注册证书、安全生产考核合格证书（B证），
专职安全员岗位执业资格证书、安全生产考核合格证书（C证）
3、施工员、质检员、资料员、材料员、标准员、机械员岗位执业资格证书

承包单位（章）:
项 目 经 理:
日 期:
审查意见：

专业监理工程师:
日 期:

审核意见：

湘西自治州鑫诚建设监理有限公司(章)
总监理工程师:
日 期:
湘西自治州鑫诚建设监理有限公司制
A3-1 特种作业人员资格报审表

工程名称：凤凰县旅游商品集散中心土石方工程 编号：
致：湘西自治州鑫诚建设监理有限公司
经我单位审查，下例特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审查。
姓 名
工 种
证 书 号
有 效 期
工 作 单 位

附件:
1、特种作业人员操作证 份
2、特种作业人员身份证 份

承包单位（章）:
项 目 经 理:
日 期:
审查意见：

湘西自治州鑫诚建设监理有限公司(章)
总∕专业监理工程师:
日 期:
湘西自治州鑫诚建设监理有限公司制
A3-2 分包单位资格报审表

工程名称：凤凰县商品旅游集散中心土石方工程 编号：
致：湘西自治州鑫诚建设监理有限公司
经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。
附：1.分包单位资质资料
2.分包单位业绩资料
分包工程名称(部位)
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程

合 计

总承包单位（公章）:
项 目 经 理:
日 期:
审查意见：

专业监理工程师:
日 期:
审核意见：

湘西自治州鑫诚建设监理有限公司(章)
总监理工程师:
日 期:

春节放假留守值班安排

工程名称：凤凰县旅游商品集散中心土石方工程
致：凤凰县国土资源储备收购中心
经项目部研究决定，春节放假，为了保证工地的安全，有效杜绝各类事故的发生，在放假期间按照以下内容进行安全管理控制：
1、施工范围内进行全封闭管理，对周边全方位进行防护工作，严禁外来人员和车辆进入。
2、施工机械设备进行统一管理，放假期间全部停放施工现场停车坪内。
3、对施工用电进行安全防范，放假期间切断场内所有施工用电。
4、在放假期间，留守专人进行值班，确保工地安全以及对放假期间施工现场管理控制。
留守值班负责人：谭奇志
电话：[phone]
放假时间：2015年2月15日--2015年2月28日

承包单位（章）:
项 目 经 理:
日 期:

湖南长大建设集团股份有限公司
凤凰县旅游商品集散中心土石方工程项目部
日 期:2015年2月13日

A5 工程款支付申请表

工程名称：凤凰县商品旅游集散中心土石方工程 编号：
致：湘西自治州鑫诚建设监理有限公司
我方已完成了
工作，按施工合同的规定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共（大写） （小写：¥ ）， 现报上 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。

附件：
1.工程量清单；
2.计算方法。

承包单位（章）:
项 目 经 理:
日 期:
湘西自治州鑫诚建设监理有限公司制
A6 监理工程师通知回复单
工程名称：凤凰县旅游商品集散中心土石方工程 编号：
致：湘西自治州鑫诚建设监理有限公司
我方接到编号为01的监理工程师通知后，已按要求完成了相关手续、文件、及报审资料工作，现报上，请予以复查。

详细内容：
1、施工合同 正在办理中
2、中标通知书
3、施工单位资质、人员资格报审表及附件 正在办理中
4、施工许可证 正在办理中
6、施工组织设计报审表及附件
7、工程开工报审及附件
8、专项方案报审表及附件
9、施工质量、安全技术交底报审及附件
10、施工定位测量、放线报审表及附件
11、施工进度计划报审表及附件
12、施工安全应急预案报审表及附件
13、特种作业人员资格报审表及附件 正在办理中
14、进场机械、检测设备统计清单
15、安全生产管理制度备案登记表及附件

承包单位（章）:
项 目 负 责人 ：
日 期:
审查意见：

湘西自治州鑫诚建设监理有限公司(章)
总/专业监理工程师:
日 期:
湘西自治州鑫诚建设监理有限公司制
A7 工程临时延期申请表

工程名称：凤凰县旅游商品旅游集散中心土石方工程 编号：
致：湘西自治州鑫诚建设监理有限公司
根据施工合同条款 条的规定，由于
原因，我方申请工程延期，请予以批准。
附件：
1.工程延期的依据及工期计算

合同竣工日期：
申请延长竣工日期：

2.证明材料

承包单位（章）:
项 目 负 责 人:
日 期:
湘西自治州鑫诚建设监理有限公司制
A8 费用索赔申请表

工程名称：凤凰县旅游商品集散中心土石方工程 编号：
致：湘西自治州鑫诚建设监理有限公司
根据施工合同条款 条的规定，由于
原因，我方要求索赔金额（大写） （小写：¥ ），请予以批准。
索赔的详细理由及经过：

索赔金额的计算：

附：证明材料

承包单位（章）：
项 目 负 责人:
日 期:
湘西自治州鑫诚建设监理有限公司制
A9 工程材料/构配件/设备报审表

工程名称：凤凰县商品旅游集散中心土石方工程 编号：
致：湘西自治州鑫诚建设监理有限公司
我方于 年 月 日进场的 数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：

请予以审核。
附件：

承包单位（章）:
项 目 经 理:
日 期:

审查意见：
经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。

湘西自治州鑫诚建设监理有限公司(章)
总/专业监理工程师:
日 期:
湘西自治州鑫诚建设监理有限公司制
A9-1 数 量 清 单

工程名称：凤凰县商品旅游集散中心土石方工程 年 月 日 编号：
名 称
品
种
规格或型号
数 量
单
位
使用部位
备 注

湘西自治州鑫诚建设监理有限公司制
A9-2 自 检 记 录

工程名称:凤凰县商品旅游集散中心土石方工程 编号：

工程材料/构配件/设备名称

规 格 、型 号

拟 使 用 部 位

检查情况：

承包单位（章）：
质 检 员：
日 期：

湘西自治州鑫诚建设监理有限公司制
A10 工程竣工报验单

工程名称：凤凰县商品旅游集散中心土石方工程 编号:

致：湘西自治州鑫诚建设监理有限公司
我方已按合同的要求完成了 工程，经自检合格,请予以检查和验收。
附件：竣工报告

承包单位（章）:
项 目 负 责 人:
日 期:
审查意见：
经初步验收，该工程
1.符合/不符合我国现行法律、法规要求；
2.符合/不符合我国现行工程建设标准；
3.符合/不符合设计文件要求；
4.符合/不符合施工合同要求。
综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以 组织正式验收。

湘西自治州鑫诚建设监理有限公司(章)
总监理工程师:
日 期:
湘西自治州鑫诚建设监理有限公司制
A11 报审表

工程名称：凤凰县商品旅游集散中心土石方工程 编号：

致：湘西自治州鑫诚建设监理有限公司
我方已根据施工规范、设计标准及监理要求的有关规定完成了 工程
的编制工作， 请予以审查。
附：
1、质量通病防治计划、防治方案及防治措施 □
2、施工质量技术交底 □
3、施工安全技术交底 □
4、施工进度计划 □
5、安全防护、文明施工措施费用使用计划 □

承包单位（章）:
项 目 负 责 人:
日 期:

审查意见：

湘西自治州鑫诚建设监理有限公司(章)
总/专业监理工程师:
日 期:

湘西自治州鑫诚建设监理有限公司制
A12 验收核查表 工程名称：凤凰县商品旅游集散中心土石方工程 编号：
致： （监理单位）

我方按建设工程安全监理工作要求，对工程的
进行了验收，并验收合格，验收手续齐全，现将资料报上，请核查。

附件：

承包单位（章）：
项 目 负 责 人：
日 期：

监理意见：
□符合施工方案要求，验收手续齐全，同意使用。
□不符合施工方案要求，验收手续不齐全，整改后再报。

湘西自治州鑫诚建设监理有限公司(章)
总/专业监理工程师：
日 期：
注：此表为施工机械、垂直运输机械、临时用电、 湘西自治州鑫诚建设监理有限公司制
脚手架…验收核查专用报表
A13 安全防护、文明施工措施费用支付申请表

工程名称凤凰县商品旅游集散中心土石方工程： 编号：

致：湘西自治州鑫诚建设监理有限公司
我单位已按照安全防护、文明施工措施费用使用计划，完成了 安 全防护、文明施工措施，按照施工合同规定，建设单位应在 年 月 日支付该措施费用共计人民币（大写） （小写：¥ ）， 请予以审核。

附：1、安全防护、文明施工措施费用使用明细单
2、安全防护、文明施工措施费用支付原始凭证、使用和管理记录

承包单位（章）：
项 目 经 理:
日 期:
审查意见：

专业监理工程师:
日 期:
审核意见：

湘西自治州鑫诚建设监理有限公司(章)
总监理工程师:
日 期:
湘西自治州鑫诚建设监理有限公司制
A14 安全生产管理制度备案登记表

工程名称：凤凰县旅游商品集散中心土石 编号：

致：湘西自治州鑫诚建设监理有限公司
我单位已按安全生产管理制度规定及建设工程安全监理工作要求，现将资料 报送，请予以备案。
附：1、 安全生产责任制 □
2、 安全生产教育培训制度 □
3、 施工安全操作规程 □
4、 安全生产检查制度 □
5、 机械设备（包括租赁设备）管理制度 □
6、 施工安全技术交底制度 □
7、 消防安全管理制度 □
8、 安全生产事故报告处理制度 □
9、 隐患排查制度 □
10、应急救援制度 □

承包单位（章）：
项 目 经 理:
日 期:
备案意见：

湘西自治州鑫诚建设监理有限公司(章)
总∕专业监理工程师:
日 期:
湘西自治州鑫诚建设监理有限公司制
A15 危险性较大工程确认报审表

工程名称：凤凰县商品旅游集散中心土石方工程 编号：

致：湘西自治州鑫诚建设监理有限公司
根据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大工程和需经专家组论证审查的危险性较大工程上报，请予以审查。如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大工程清单。
序号
危险性较大工程名称
工程规模/数量
部 位
计划施工日期
是否需要专家组论证审查
1

2

3

4

5

6

7

8

承包单位（章）:
项 目 负 责 人: