专项安全施工方案.docx

专项安全施工方案（安全技术措施）报审表
工程名称： 编号：
致：
我方已根据施工合同的有关规定完成了 专项安全施工方案(安全技术措施)报审的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附： 专项安全施工方案（安全技术措施）报审文本

承包单位（章）____________________________

项 目 经 理 __________________________

日 期 _______________________________

安全监理工程师审查意见：

安全监理工程师 ___________________

日 期 __________________

总监理工程师审核意见：

项目监理机构_______________________________

总监理工程师_______________________________

日 期 ____________________________

分包单位安全资格报审表
工程名称： 编号：
致：
经考察，我方认为拟选择的___________________________（分包单位）具有承担下列工程的安全生产施工资质和安全生产能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行安全生产、文明施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。
附：1、分包单位安全资质材料；
2、分包单位安全生产管理制度。
分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程

承包单位（章）________________________

项目经理 _________________________

日 期 _________________________

安全专业监理工程师审查意见：

安全专业监理工程师 ___________________________

日 期 ____________________________

总监理工程师审核意见：

项目监理机构 ___________________________

总监理工程师 ___________________________

日 期 __________________________

施工机械、安全设施验收和检查表
工程名称： 编号：

监理单位_____________________________：
根据本市建设工程安全监理工作要求，________________________________
_________________工程的_______________________□施工机械，□施工安全设施已验收（检测）合格，验收手续已齐全，现将_____________________报送给你们，请查收。
附件：

施工承包单位项目负责人___________________________

日 期：

监理意见：

符合施工方案要求，验收手续齐全，同意使用 □
不符合施工方案要求，验收手续不齐全，整改后再报 □

总监理工程师： 安全监理人员：

日 期： 日 期：

本表一式两份，由施工承包单位填写，监理、施工各一份。

安全监理日记
项目监理机构： 编号：
工程名称

建设单位

施工单位

项目负责人

气象情况

安 全
监 理
工 作

施 工
现 场
安 全
状 况

处
理
意
见

安全监理工程师：_____________________
总监理工程师：_____________________
年 月 日

安全监理工作月报
编号：
单位
(分部)
工程
工作面
工程建设安全状况价评
现场安全
管理状况
施工机具
管理状况
施工用电
安全状况
高处作业
安全状况
防火防爆
安全状况
季节性防护安全状况
个人防护
状 况
特殊工种
持证状况

综合意见：

安全监理工程师（签字）： 年 月 日
总监理工程师（签字）： 年 月 日
工程项目建设安全监理工作计划表 编号：
单位工程
分部工程
分项工程
工程进度
各风险点罗列
安全对策
检查要求
备 注

安全监理工程师（签字）： 年 月 日
总监理工程师（签字）： 年 月 日

单位
工程
工作面
基坑施工
模板支
撑系统
施工
用电
三宝四口
防护
脚手架
搭设
施工机具
操作平台
个人防护
特殊工种
其他

检查要点：
检查要点：
检查要点：
检查要点：
检查要点：
检查要点：
检查要点：
检查要点：
检查要点：

现 场 巡 视 检 查 及 处 理 情 况

安全监理工程师（签字）： 年 月 日
总监理工程师（签字）： 年 月 日
安全监理工程师日常巡视记录 编 号：

注：未涉及到的内容填入“其他”栏中，无检查内容的用“/“示

安全监理现场会议纪要
编 号：
工程名称

施工阶段

会议纪要编号

日 期

地 址

开始时间

结束时间

参

加

人

员
安全监理工程师
主持：

建设单位：

施工单位
项目经理：

其他人员：
抄 送：

抄 报： 会议纪要整理人：

本次会议纪要共附 页 总监理工程师：

安全文明检查、整改情况记录表

工程名称∶ 编号：
检查单位/部门

检 查 日 期
年 月 日
检
查
人
员
签
名
姓名
部门
职务（职称）
检 查 内 容

受检单位/项目

受检单位/部门
负责人签名

检查事项
记 录

存在问
题及整
改要求
安全文明监理小组长签名： 整改时间：自 月 日到 月 日
复查意见

复查人签名： 年 月 日
注：1、此表为各监理部安全文明监理小组检查用表，每周检查不少于一次；
2、复查之后将复查结果填入此表，一式三份，业主、监理部、施工单位各一份。

建筑施工安全文明检查记录表

工程名称∶ 编号：
施工单位

监理单位

检查部位或栋号

结构类型

总计得分(满分分值为100分)
项 目 名 称 及 分 值
安全管理(满分分值为10分)
文明施工(满分分值为20分)
脚手架(满分分值为10分)
基坑支护与模板工程(满分分值为10分)
“三宝”、“四口”防护(满分分值为10分)
施工用电(满分分值为10分)
物料提升机与外用电梯(满分分值为10分)
塔吊(满分分值为10分)
起重吊装(满分分值为5分)
施工机具(满分分值为5分)

存在的
主要问题

监理
单位
处理
意见
监理部负责人（或总监助理）： 年 月 日
注：1、监理机构组织施工单位安全机构每月检查一次；
安全生产文明施工管理资料检查记录表 编 号：

施工单位： 工程名称：
序号
资料名称
有或无
共
几页
检查结果

序号
资料名称
有或无
共
几页
检查结果
1
安全管理目标

13
安全网检查验收表

2
工程项目部管理人员名册表

14
模板工程安全检查验收表

3
安全生产技术措施的编制与交底

15
中小型施工机具检查验收表

4
文明施工资料

16
塔吊准用证

5
有关安全管理的
会议纪要

17
外用电梯准用证

6
施工人员安全教育记录

18
施工机械防雷接地摇测记录

7
特种作业人员名册和操作证复印件

19
附着式升降脚手架准用证

8
安全生产检查制度及记录

20
安全网准用证

9
企业自检的安全
检查评分表

21
洞口临边防护措施检查记录

10
消防工作检查记录

22
高处作业防护措施检查记录

11
临时用电检查
验收表

23
职工奖励、处罚
登记

12
外脚手架分段检查验收表

24
安监站签发的检查意见、通知书等

检查总评：

参加检查人员签名∶

（建设单位负责人） 年 月 日
注：1、此表为各监理部安全文明检查用表，每月检查不少于一次；
2、复查之后将复查结果填入此表，一式三份，业主、监理部、施工单位各一份。
安全监理工程师联系单
工程名称： 编 号：
致：
事由：

内容：

上述施工安全问题请相关单位/人员迅速整改和协调解决。

监理项目部（签章）：
总监理工程师（签章）：
年 月 日 时

抄报：
抄送：

安全隐患整改通知单

工程名称∶ 编号∶
致∶ (承包单位)
经检查发现，施工现场 (部位) 存在下列安全隐患∶

限于 年 月 日前完成整改，并向我单位提出复查申请。

总监理工程师(签章) ∶

年 月 日

承包单位签收人∶

签 收 日 期∶ 年 月 日
附件∶存在安全隐患检查纪录表 (共 页) 或相片
安全隐患整改通知单回复单
工程名称： 编号：
致：
我方接到编号 的安全监理工程师通知后，已按要求完成了工作，现报上，请予以复查。
详细内容：

承包单位（章）
项目经理

年 月 日 时

审查意见：

项目监理机构
安全专业监理工程师
年 月 日 时

暂时停止施工通知书
工程名称∶ 编号∶
致∶ (承包单位)

经检查发现，施工现场 (部位) 存在以下重大安全隐患∶

现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的 部
位(工序) 实施暂时停止施工，并按下述要求做好各项整改工作∶

项目监理机构(盖章)∶

总监理工程师(签字) ∶

年 月 日

承包单位签收人∶

签 收 日 期∶ 年 月 日
附件∶存在重大安全隐患检查纪录表 (共 页) 或相片

安全隐患报告书
工程名称∶ 编号∶
致∶ (政府建设及安全主管部门)
由 施工的 工程，存在下列严重安全事故隐患∶

我单位已于 年 月 日发出《安全隐患整改通知单》(编号∶ )/止施工通知书》(编号∶ ) ，但施工单位拒不整改/停工。
特此报告！

监理单位(盖章) ∶

年 月 日

签收人∶

签收日期∶ 年 月 日
附件∶《安全隐患整改通知单》(编号∶ )/止施工通知书》(编号∶ ) 及存在安全隐患检查纪录表 (共 页) 或相片

工程复工报审表
工程名称∶ 编号∶
致∶ (监理单位)

根据 年 月 日贵单位发出的“暂时停止施工通知书(编号 )” 要求，工程现已整改完毕，具备了复工条件，特此申请复工，请核查并签发复工审查意见。
附∶

承包单位(盖章) ∶

项目经理(签字) ∶
日 期 ∶ 年 月 日

审查意见∶

项目监理机构(盖章)∶

总监理工程师(签字) ∶
日 期 ∶年 月 日

承包单位签收人∶
签 收 日 期∶ 年 月 日
附件∶存在重大安全隐患检查纪录表 (共 页) 或相片

建 设 工 程 施 工 安 全

评 价 书

监督编
工程名称∶
工程地点∶
施工单位∶
项目负责人∶
安全员

广东省建设厅制 工 程 概 况
工程名称

结构层数

工程地点

建筑面积

工程造价

建设单位

施工单位
负责人
姓名

安全生产考核合格证号

施 工
总包单位

安全员
姓名

安全生产考核合格证号

施 工
分包单位

总包单位安全生产许可证号

项目施工许可证号

监理单位

开工日期

竣工日期

施

工

单

位

自

评
序号
自检日期
形象进度
得分
其中文明施工得分
序号
自检日期
形象进度
得分
其中文明施工得分
1

5

2

6

3

7

4

8

各次评价平均分

其中文明施工得分

自评等级

竣工自评意见∶

（公章）
法定代表人签名∶ 年 月 日

事
故情况
伤亡人数
事故类别
发生时间、简要经过和主要责任

经济损失
事故等级

监
理
单
位
各
阶
段
评
价
记
录
序号
检查日期
形象进度
检查得 分
其中文明施工得分
评价等级
备注
1

2

3

4

5

6

7

8

各次评价平均分

其中文明施工得分

监
理
单
位
评
价
意
见

(公章)
专业监理工程师∶ 总监理工程师∶ 年 月 日
安
监
站
竣
工
评
价
结
论

(公章)
监督员∶ 监督组负责人∶ 站负责人签名∶

年 月 日