癌症预防的膳食指导准则.doc

癌症预防的膳食指导准则
　　近十余年来，“人类癌症的绝大多数是由环境因素引起的，因此是可以预防的”这一重要论点得到了越来越多的科学家的认同。英国的两位著名流行病学家R.Doll和R.Peto在1981年出版的“癌症的原因”这篇名著中指出：在因癌症而死亡的病例中，约有35%与膳食和营养有关。换而言之，如果实施有效的膳食预防，有可能使人类癌症减少l/3。可见膳食与营养在诸多与癌症有关的环境因素中的重要地位。的确如此，近十年来已有更多的实验研究和流行病学研究的资料证明在人类癌症的发生与发展中，膳食因素起着十分重要的作用。因而，通过调整和改善人们的膳食组成来预防和减少癌症就成为癌症预防中的一项重要策略。
　　美国国家科学院(NAS/NRC)1982年出版的“膳食、营养与癌症”一书，总结了1982年以前的全世界的这方面研究结果，一直被认为是这方面的权威性著作。各国所制定的防癌膳食准则，都是以此书提供的信息为依据的。然而，近十年来的膳食、营养与癌症方面又积累了许多新资料，特别是抗氧化营养素的作用备受关注。为此，美国癌症研究协会和世界癌症研究基金会又组织丁一个国际专家小组从1994年开始收集和分析近十多年来的资料，计划于1995年末出版一份这方面的新报告，并提出最新的预防癌症的膳食原则。
　　在膳食与癌症的研究中，除了探讨营养素与癌症的关系外，近年来又出现了研究天然食物及其非营养成份的防癌作用的热潮。如茶与茶多酚、大蒜与大蒜素、猕猴桃、刺梨、沙棘、菇类与多糖以及十字花科蔬菜等，在成都西部肿瘤研究所（扣扣：610581651）实验结果表明具有对抗化学致癌物的作用。但是，它们在人体中是否也具有可观察到的防癌作用，还不清楚，它们的有效成份和作用机理也还有待阐明。限于篇幅，本文仅从营养学的观点讨论膳食、营养素与癌症的关系，并且将主要讨论脂肪、膳食纤维和抗氧化微量营养素的作用。
　　一、膳食影响癌症发生和发展的可能机理
　　癌症是身体内一群细胞无约束地分裂、繁殖和扩展的结果。一般认为癌的发生可分为两个阶段，即起始(initiation)和促癌(promotion)阶段。后者又可进一步分为促癌和扩展(progression)阶段。本文拟以起动和促癌两阶段学说为基础进行讨论。起动作用是指环境中的一些致癌因素(如黄曲霉毒素、亚硝胺，苯并芘等)作为起动剂进入体内后、经代谢活化，到达靶器官/组织，与细胞中DNA发生共价键结合，使细胞发生突变，成为潜伏的癌细胞。而促癌作用是指潜伏的癌细胞经过促癌因素(如，脂肪或蛋白质摄入过多、某些微量营养素摄入不足或环境中存在的化学促癌剂)的作用，使细胞分裂失控，无限增殖，最终形成癌。从时间过程来看，起动阶段在很短时间内(甚至数分钟)即可完成，而促癌阶段则需要很长时间(数年到数十年)。
　　现在认为，环境中存在的各种致癌物(如黄曲霉毒素、亚硝胺等)可作为起动剂发生作用，而一些营养素的摄入过多或不足以及营养素之间的不平衡，则主要起促癌作用。在过去相当长的时间内，人们主要研究起动剂的作用，认为控制癌症的主要途径是防止起动剂进入人体;而现在，人们逐渐认识到从癌症的预防出发，促癌阶段可能是更值得重视的环节(许多强起动剂本身也是促癌剂)。如果膳食搭配恰当，营养适宜，可能延缓促癌阶段的进展。反之，膳食搭配不当，营养不平衡，而可能加速促癌阶段的进展。因此，我们的目标是在阐明各种食物和营养素对癌症作用的基础上，通过调整膳食组成和营养素摄入来阻碍促癌阶段的进展，从而防止癌的形成。
　　二、脂肪与癌症
　　在各种营养家中，以脂肪与癌症关系的证据最为充分。无论是动物试验，还是流行病学研究，结果均比较一致，即高脂肪膳食能增加患癌症的危险。在流行病学研究中，认为与脂肪最有关系的癌症为女性乳腺癌和男性前列腺癌，其次为结肠癌、直肠癌和胰腺癌。但是，最近哈佛大学W.Willett对脂肪摄入过多能增加女性乳腺癌的学说提出了质疑。因为在设计周密的前瞻性研究中没有见到膳食脂肪摄入与乳癌有关。正在进行的其他几项前瞻性研究也许会得出更令人信服的结果。
　　动物试验证明，多不饱和脂肪酸比饱和脂肪酸对化合物的致癌作用有更强的促进作用。这些报告曾引起了不少学者的关注。因此，在脂肪与心血管病的关系方面已证明不饱和脂肪酸有保护作用，而饱和脂肪酸有促进作用。据此，已制定出膳食中不饱和与饱和脂肪酸的适当比例。如果确实证明不饱和脂肪酸不利于癌症预防，将对适宜膳食组成的提出造成困难。然而，进一步的动物试验发现以W—6多不饱和脂肪酸为主的植物油能促进致癌过程，而以W—3多不饱和脂肪酸为主的鱼油则能抑制致癌作用。但是，这些用个别脂肪成份所得的结果主要限于理论上的意义，很难外推到人。因为人类膳食脂肪是不同种油脂和脂肪的混合物，与动物试验的情况差别很大。同时，也没有流行病学资料表明多不饱和脂肪酸和饱和脂肪酸对人类癌症的不同作用。因此，在防癌膳食准则中主要还是强调应减少总脂肪的摄入。
　　在脂肪与癌症的关系中，另一个颇受关注的问题是胆固醇的作用。有些流行病学研究发现血清总胆固醇低的人群发生癌症的风险较高，特别是结肠癌，其次为肺癌，宫颈癌和乳腺癌。但是，另一些研究又报道血清胆固醇水平与癌症无关，尽管，在所有的研究中，中位研究显示低血胆固醇男性人群患癌症的风险增长约30%，而女性的趋势不太明显，风险增加不超过5%—10%。对于低胆固醇水平促进癌症发生的可能机制，Kritchevsky和Kritchersky提出了八点看法，但没有一个能解释低血清胆固醇以任何直接作用导致癌症的发生。首先，所有的结果都较弱，且不一致。其次从男、女性结果的不同，不能得出血胆固醇与癌症之间有任何因果关系。最后，我国65个县的生态学研究发现血浆总胆固醇水平与多种主要癌症的死亡率呈明显的正相关。综上所述，均不支持低胆固醇具有起动剂的作用。另一方面，已有较多研究证明癌症，甚至是临床前的癌症，能造成血胆固醇水平，特别是LDL胆固醇的下降。因此，有些报告癌症病人血胆固醇低于对照的研究，有可能是得到的是“果”，而不是“因”。
　　三、抗氧化营养素与癌
　　已知人体代谢过程中所产生的活性氧和自由基可在细胞的多个位点造成氧化损伤。最严重的是对DNA的损伤，可造成遗传学上的改变。如侵犯脂肪酸，则可形成环氧化物和内源性过氧化物，即通常所谓的脂质过氧化。DNA损伤可导致细胞突变，而脂肪酸受损可导致细胞增殖。两者相结合就可能导致癌症的发生。抗氧化剂的作用在于防止上述氧化损伤的发生。它们或是阻止活性氧和自由基在体内的生成，或是“淬灭”已产生的活性氧和自由基。现在认为通过摄入膳食中的微量抗氧化营养素来增加机体的抗氧化能力，是癌症预防的主要途径。已知的膳食抗氧化营养素(膳食中还有多种非营养素抗氧化剂)主要有胡萝卜素、维生素C和E以及微量元素硒。维生素A虽也具有清除活性氧和自由基的作用，在传统上并不认为是抗氧化剂(但最近也有人将维生素A归入膳食抗氧化剂)。这几种营养素除了具有各自的营养功能外，都具有明显的保护细胞不受氧化损伤的作用。但由于各种抗氧化剂的作用机理不尽相同，因此，多种膳食抗氧化剂的联合使用会发挥更大作用。不少实验研究和流行病学资料均表明这些抗氧化营养素具有防癌作用，尽管并不是所有的研究结果均一致。
　　以胡萝卜素为代表的类胡萝卜素的抗氧化作用和防癌作用最近几年来特别受到重视。这主要是因为发现了臣胡萝卜素除具有清除活性氧和自由基而发挥其抗氧化作用外，还有促进细胞间隙连结点通讯和刺激免疫功能的作用。细胞间隙连结点通讯是保证细胞正常生长和分化的重要机制，一旦遭到破坏就可能导致细胞的恶性变。夏威夷大学癌症研究中心的JohnBertran教授的研究表明，卜胡萝卜素和角黄素有明显促进细胞间隙连结点通讯的功能，从而可以阻碍10Tl/2细胞的转化以及拮抗促癌剂(如TPA)对细胞间隙连结点通讯的抑制作用。现已发现有些没有维生素A原作用的类胡萝卜也有抗氧化作用，但还不清楚在500多种类胡萝卜素化合物中有多少具有抗氧化性。此外，类胡萝卜素也可能通过转化为维生素A而发挥其防癌作用，因为维生素A是维持上皮细胞的正常分化所必需的。
　　自R.Peto等(1981)首先指出人类患癌症的危险性与6—胡萝卜素水平呈负相关以来，在近十多年中约50项的流行病学研究表明，多摄入富含胡萝卜素的食物(如深色蔬菜、胡萝卜、水果)与癌症的发生呈负相关，其中以对肺癌的保护作用最明显。更为直接的证据来自成都西部肿瘤研究所（扣扣：610581651）对血清中卜胡萝卜素水平与肺癌关系的研究。至少有5次前瞻性研究显示肺癌病例的起始血清胡萝卜素和总胡萝卜素水平明显低于对照组。在各种癌症中，除肺癌外，以食管癌和胃癌与臣胡萝卜素的关系最为密切，乳腺癌、宫颈癌和子宫内膜癌次之，与结肠癌及直肠癌的关系不太明显。在国际上，有几项p—胡萝卜素的人群防癌干预试验正在进行。这些结果必将为阐明胡萝卜素的防癌作用提供有价值的资料。
　　维生素C的抗癌作用可能有以下一些作用机理：抗氧化作用、增强免疫功能、促进肝脏对毒素的消除，防止粪中致突变物的形成以及阻断亚硝胺生成。Block等综述了90项流行病学研究的结果，比较一致地发现膳食中维生素C摄入量与胃癌的发生率或死亡率呈负相关，在各种癌症中，以对口腔癌、食管癌和胰腺癌的保护作用更为明显，另外，对宫颈癌、乳腺癌和直肠癌也有一定预防作用。有研究表明，幽门螺杆菌感染者胃液中的维生素C浓度明显低于对照者，经治疗后又明显上升(11.2bg/ml，n二儿)。而幽门螺杆菌感染在胃癌发生中的作用已为越来越多的材料所证明。一项英国的研究表明，胃癌高发区居民的血清维生素C水平明显低于Both的水平。游伟程等报告山东省胃癌高发区维生素C摄入量最高的人群患胃癌的风险只有维生素C摄入量最低人群的一半。迄今为止，最大的一项关于血清维生素C水平与胃癌关系的前瞻性研究是在瑞士进行的。在追踪观察的12年间，发现最初血清维生素C水平低的人患胃癌的风险为维生素C水平高的人1.5—2倍，并与p—胡萝卜素有协同的防胃癌作用。
　　维生素E虽然也是抗氧化剂，而且有些实验研究表明有防癌作用，但是在流行病学研究方面，结果不太一致。如上述的瑞士前瞻性研究中，并未见到维生素E有任何保护作用。在芬兰的一项8年追踪观察和美国Willeh的一项5年追踪观察中也未见到维生素E对癌症的保护作用。只有另一项436例癌症与760例对照配对的前瞻性研究中发现维生素E对肺癌有保护作用。
　　硒的抗氧化作用是通过含硒的谷胱甘肽过氧化物酶起作用的。硒在动物试验中已证明对多种化学致癌物以及自发性肿瘤和转移性肿瘤均有明显的抑制作用。同时，在流行病学研究中，特别是在相关性研究中，有许多研究表明膳食硒摄入量或血硒水平与癌症(特别是消化道癌症)的发生率或死亡率呈负相关。在前瞻性研究中，多数结果发现血硒低的人群发生癌症的风险比血硒高的人群大。但是，也有一些学者在前瞻性研究中未见硒的保护作用。初步的人群干预研究，发现补充硒可以降低肝癌的发生。
　　以上研究表明，胡萝卜素、维生素C和硒这三种膳食微量抗氧化营养素对于癌症均表现出一定的保护作用。尽管癌症的原因复杂，流行病学研究中又往往有不少混淆因素，但是这么多一致的研究结果，恐怕很难用偶然性来解释。另外，·也有一些研究表明，在不同膳食抗氧化营养素之间可能有协同作用。如陈君石等报告多元回归分析表明人群血浆卜胡萝卜素、维生素C和硒与多种癌症的死亡率均呈明显的负相关。其中维生素C和硒的保护作用最为广泛，而良胡萝卜素对胃癌的预防作用特别明显。这与中美合作在林县长达5年的人群干预研究所得的结果也相符。在后一研究中观察到良胡萝卜素(15mg)，维生素E(30mg)和硒(50mg)可明显降低总癌症的死亡率，其中胃癌死亡率降低了20%。
　　四、膳食纤维与癌症
　　膳食纤维是来自于植物性食物的一类复杂的化合物，其共同特性是不能被人体内的酶所消化。从其化学成份来看，膳食纤维主要是非淀粉类多糖和木质素。前者包括纤维素、半纤维素、果胶等。过去食物成份表中的粗纤维仅仅是膳食纤维的一部份。因此，粗纤维这一词现已很少应用。过去，由于对膳食纤维的功能了解甚少，所以并没有把它包括在营养素的范围内。然而，越来越多的资料证明，膳食纤维具有多种重要的生理功能，如通便，降低血胆固醇，降血糖，改善肠道细菌丛和预防癌症。
　　膳食纤维与癌症关系的证据主要集中于大肠癌。多项国际间资料的比较表明谷类或膳食纤维的摄入量与结肠癌的危险性呈明显负相关。然而，国内资料的相关性研究以及病例——对照研究的结果则不太一致，难以得出结论。另一方面，多数动物试验均证明膳食纤维(麦麸、果胶等，对化学物的致结肠癌作用有明显保护作用。现在已提出的膳食纤维的防癌机理主要有：①由于增加肠内容物体积而稀释了有害物质;②减少有害物质在肠道内的停留时间;以及③改变胆酸的代谢和排泄。
　　总之，迄今为止的研究对于膳食纤维的防癌作用还没有获得十分一致和令人信服的结果。这是由于膳食纤维本身具有多种成分，而各种成份的作用可能不同。另一方面，在流行病学研究中很难单独研究膳食纤维的作用。尽管如此，多数学者还是认为膳食纤维很可能对于预防大肠癌的发生和发展具有一定的作用。提倡多吃一些谷类、蔬菜和水果，也是有益无害的膳食准则。
　　五、预防癌症的膳食准则
　　尽管在膳食、营养与人类癌症关系的研究中还有相当一些不肯定的因素，有些流行病学研究的结果还不太一致，但是，多数学者认为现有的资料已充分证明膳食和营养对癌症的重要影响，不应等待把各种不肯定性都了解清楚后才提出预防癌症的膳食准则。迄今为止，至少已有25个国家和世界卫生组织提出了预防慢性退行性疾病(癌、心脏病等)的膳食准则。在基本内容方面，不同国家都十分一致。
　　在各国的膳食准则中，最基本的三条内容为：①控制膳食中脂肪的摄入量，提出脂肪所提供的能量不应超过膳食总能量的30%，其中饱和脂肪提供的能量不超过总能量的lo—15%，多不饱和脂肪不超过7一lo》《;②增加蔬菜、水果和全谷类食品在膳食中的比例，膳食纤维摄入量大于30g/天;以及⑧减少蛋、肉、乳等动物性食物的摄入比例。此外，专门针对癌症的准则有：①控制膳食中盐腌、烟熏和炭烤的食物，不吃霉变和变质食物，以减少食物中致突变/致癌物的摄入;②饮酒要适量。
　　近年来，有些西方科学家对这些膳食准则提出了批评。他们认为这些准则只是消极地提倡在维持目前西方“三高”(高脂肪、高能量、高糖)膳食模式的前提下减少脂肪摄入和增加谷类、蔬菜和水果摄入，而不是强调根本性地改变西方膳食模式。例如，将脂肪提供的能量降低到30少以下显然不是一个理想的目标。一般公认为合理的目标应为20%左右。当初提出30，主要是为了照顾可行性，因为如果提出25%或更低，则由于大多数西方人都做不到而不起作用。实际上既要维持西方膳食模式，又要减少脂肪摄入到比较理想的水平是不可能的。因此，唯一的方法是将现在的以动物性食物为主的西方膳食模式改为以植物性食物为主的膳食模式。最近，美国农业部提出的食物指南金字塔(附图)就是试图用整体膳食的概念来指导美国人的食物选择。尽管，有些美国学者对于这一金字塔的具体内容还有异议(如认为谷类仍较少和肉、禽、蛋类仍较多)，但是与过去比较应该说是一个进步。
　　中国营养学会于1988年提出的八条膳食指南㈠s·基本上与上述的一些准则一致，尽管这一指南并不是专门针对癌症预防的。应该强调的是在我国经济快速发展和人民生活水平不断提高的今天，特别需要坚持我国以植物性食物为主的传统膳食模式，而不应盲目追求西方的“三高”膳食模式，错误地认为西方膳食模式是高水平生活的象征。当然，我们提倡以植物性食物为主。不是提倡素食，更不是提倡粮食加腌菜的单调膳食。我们提倡的是以谷类(包括豆类)、新鲜蔬菜和水果为主，适当搭配动物性食物(禽、肉、水产、乳、蛋)的平衡膳食。在食物品种;厅面，无论是植物性的还是动物性的，都要求多样化和新鲜。这一膳食准则不但有利于癌症预防，而且也符合预防其他慢性疾病(如心脑血管病、糖尿病、骨质疏松症等)和促进健康的要求。

（扣扣：610581651）