常见病的推拿防治(三).doc

常见病证的推拿防治（三）
张振宇
中国中医科学院望京医院
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目的要求
1. 掌握肩关节周围炎、膝关节骨性关节炎的临床表现、体征、治疗
2. 熟悉肩关节周围炎、膝关节骨性关节炎的病因、注意事项
3. 了解肩关节周围炎、膝关节骨性关节炎的定义
内容介绍
1. 肩关节周围炎
2. 膝关节骨性关节炎
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一、肩关节周围炎
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（一）病因
1.风寒湿邪侵犯肩部血脉筋肉，导致气血循环不畅、经络不通，脉络拘急或挛缩，导致肩关节疼痛和功能受限、关节疼痛。
2.外伤或劳损，以劳损最为常见，肩关节是人体活动范围最广的关节，其关节囊非常松驰，肩关节的稳定主要依靠关节周围的肌肉、韧带、肌腱，随着年龄的增长肌肉、韧带、肌腱常会发生退行性的改变。所以在日常生活中最容易发生损伤而导致肩部的炎症。
肩周炎的发生是一个缓慢的过程，自然病程非常长。
（二）临床表现
1.疼痛
（1）疼痛在早期呈阵发性酸痛沉重感，常因为天气的变化和劳累而诱发。以后疼痛进行性加重，逐渐发展为持续性的疼痛，性质为难以忍受的酸痛或胀痛。
（2）当肩部偶然受到碰撞或牵拉时常可引起撕裂样的剧烈疼痛。
（3）疼痛呈昼轻夜重的特点，患者晚上经常在睡眠中被痛醒，影响睡眠。
（4）压痛点比较广泛，肩胛肌周围炎的压痛点有规律可寻，多在肩前喙突、肩峰下相当于肩髃穴，肩胛冈上缘类似秉风穴的部位，肩后部小圆肌的上缘相当于肩贞穴，冈上窝、冈下窝。
2.肩关节活动受限
肩关节主动和被活动均受限。肩关节周围软组织出现了广泛的粘连，造成的肩关节功能受限。由于患者外展和上举功能受限最为显著而且出现最早，出现典型的“扛肩”现象。
（三）治疗
少部分人可以自愈，但自愈过程比较长。通过推拿治疗，可以缩短病程，减轻疼痛。
1.滚肩法
医生站在病人的患侧，一手握住患者的患臂使其略外展，另一手用滚法作用于肩前、三角肌、斜方肌、冈上肌，同时握腕这只手可以使上肢做外展、内旋、外旋各种活动，以缓解肩部的肌肉痉挛。
2.点穴
压痛点的点穴非常重要的，可以适当地有配合使用，这些穴位主要在足阳明胃经、手阳明大肠经、手太阴肺经，每个穴位可以操作半分钟。如肩井穴、肩髃穴、秉风穴、肩贞穴、肩内陵、曲池、合谷，舒通经络。
3.按揉肩背及拿捏肩臂
先用掌根或拇指按揉肩关节周围，以及肩胛内缘数分钟，然后再用三指拿法拿捏患肢数遍，重点在上臂内侧和后侧，进一步缓解痉挛、疏通经络。
4.弹拨痛点
适用于慢性期的患者，用拇指重点弹拨肩部的压痛点，以有酸胀感而且能忍受为度，可以疏通经络、松解粘连。
5.背后屈肘上扳法
医生一手扶住肩部，另外一手将患肢后伸可以旋内，把患侧肢体放在患者的背后脊柱上。第一次治疗时患者因为功能受限比较严重，往往只能放在臀部，医生抓住患手慢慢的逐渐加大幅度的向上抬。切忌做动作粗暴的运动，以免引起剧烈疼痛。接着让患者手臂向对侧进行牵拉，一松一紧、一松一紧、一放一紧、一收一紧逐渐的用力加大范围。
6.晃转摇肩
医生一手扶住肩膀、一个手握住患者的腕部或托住患者的肘部，以肩关节为中心做旋转摇动，顺时针和逆时针方向均做数遍，幅度由小到大，旋转摇动称为晃转摇肩。
7.内收扳肩法
医生站立于患者的背后，用腹部贴住患者的背部以稳住患者的身体，然后用一手扶住患肩，另一手托住患肘向健侧肩膀进行扳动。 8.提抖肩关节法
医生站在患者患侧的前方，用双手握住患者患肢的腕部，慢慢向上提起，并同时作牵抖的动作，提抖时要求患肢充分放松，提抖时频率要快一些，幅度逐渐加大，以患者能忍受为度。
9.平抖肩关节
患者取坐位，上肢放松，医生站在患者的外侧，双手握住患者的手腕，或一手扶住患者的肩部、一手抓住患者的手腕，让患者外展到一定角度时，外力做连续不断的小幅度上下抖动，使肩部有一种松动感可以放松肩关节。
10. 搓肩
患者取坐位，肩臂放松，手臂自然下垂。医生站在侧方，用双手分别夹住患者的肢体前后部，用力快速揉搓，从自上而下做快速的揉搓，一直搓到腕部，整个动作做3-5遍。
（四）注意事项
1.注意肩部保暖，避免肩部负重以及过度劳累。
2.典型的肩周炎发病规律一般是疼痛、功能受限、疼痛减轻、功能恢复，这个过程推拿是不能改变的，只能缩短这一过程。所以一般肩周炎的患者需要20次甚至2个月以上的推拿治疗，才会取得很好的效果。
3.根据临床观察，肩周炎有自愈倾向，但病程较长，推拿治疗能缩短病程，但是还需要患者积极配合功能锻炼，效果才能明显。
【我的笔记】
二、膝关节骨性关节炎
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主要指膝关节发生退变或老化，加上损伤或劳损，导致膝关节软组织变形，软骨下的骨板发生增生，形成骨刺并产生一系列症状，临床以行走时膝关节炎明显疼痛，活动受限为特征。
（一）临床表现
（1）发病缓慢，多见于中老年肥胖女性，往往有劳累史。
（2）膝关节活动时疼痛，其特点是初起为发作性，后为持续性，劳累、受寒以及夜间加重，下楼梯疼痛明显，休息后感觉关节僵硬。
（3）膝关节活动受限，不能过伸、过屈，跑、跳、蹲、跪等亦有不同程度限制，甚至跛行，但无关节强直。
（4）膝关节活动时可有弹响摩擦音，部分患者膝关节轻度肿胀。
（5）关节内有游离体时可在行走时突然出现交锁现象，稍活动后又可消失。
（二）体征
（1）髌骨周围及膝眼处有压痛，股四头肌可呈萎缩状。
（2）个别患者可出现膝内翻或膝外翻。
（3）X 线片显示胫股骨内、外髁增生模糊，胫骨髁间隆突变尖、胫股骨关节面模糊、髌股关节面变窄、髌骨边缘骨质增生及髌韧带钙化。
（三）病因
1.年龄
中老年女性比较多见。
2.职业
从事体力劳动的患者较多，或与膝关节外伤职业有关。
3.反复劳损
反复劳损是最重要的原因，由于长期超负荷因素（如肥胖、长时间站立、持久行走或持久的跑跳）反复刺激引起关节软骨面和临近软组织慢性积累性损伤，骨和骨之间的关节腔逐渐变窄，关节腔内容物产生相互的摩擦和挤压。
4.内分泌系统功能减退
50岁后激素水平下降，导致骨关节系统逐渐衰退，滑液分泌减少，滑液成分逐渐发生改变，黏多糖蛋白和胶原蛋白减少，纤维成分增加，使关节软组织的弹性明显降低，承受外力能力下降。
（四）治疗
早期膝关节骨性关节炎，特别是膝关节没有出现变形的状态下，用按摩进行治疗可以有效地控制疾病的发展，防止出现急性关节内翻或外翻。
1.滚法
先用滚法作用于大腿股四头肌1-2分钟，使股四头肌血液循环改善，肌肉力量增强。
2.捏法
捏拿股四头肌10～20 遍，并按揉血海、梁丘、鹤顶（经外奇穴，髌骨上缘正中凹陷处）、伏兔、风市等穴。
3.按法
以按揉与弹拨法交替作用于髌骨周围压痛点及关节间隙、髌韧带、内外膝眼、小腿前外侧、阳陵泉等处约5 分钟。
4.推法
推揉髌骨，用掌根或双拇指向各方向推挤髌骨，增加髌骨的活动性，双手合揉膝周，以发热为度。
5.摇法
屈膝摇3～5 次，而后先过屈后过伸，加压3～5 次，动作要缓和平稳，忌用暴力。
6.揉法
患者俯卧位，揉按腘窝及小腿后侧2～3 分钟，重点是委中、承山穴。
（五）注意事项
1.在日常生活工作时，尽量减少膝关节的负重，但一般不需要完全休息。膝关节肿痛严重者应予休息。
2.主动做膝关节屈伸活动和直腿抬高锻炼，以改善膝关节的活动范围、保持膝关节的稳定性和加强股四头肌的力量，防止股四头肌萎缩。踏步练习，从每次10 步开始增加到每次30 步为维持量，循序渐进，下踏时足跟要落地，踏站要实，每日1 次。
3.在日常生活中注意减少或避免一些有害的、超负荷的活动、劳动和锻炼，如下蹲、爬楼梯、快跑等，以减轻膝关节的负担。如需上、下楼梯应扶楼梯扶手。坐位或蹲位站起时用手支撑扶手以减少关节软骨承受的压力。病情严重时应扶手杖行走。
4.肥胖者减肥是减轻受累关节压力的有效措施。
【我的笔记】