水利工程施工监理规范附表.doc

CB01 施工技术方案申报表
(承包[ ]技案 号)
合同名称： 合同编号：

致：(监理机构)

我方今提交 工程（名称及编码）的：
口 施工组织设计
口 施工措施计划
口 安全措施计划
口 分部工程施工工法
口 工程放样计划
口
请贵方审批。

承包人：(全称及盖章)
项目经理：(签名)
日期： 年 月 日

监理机构将另行签发审批意见。

监理机构：(全称及盖章)
签收人：(签名)
日期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审核后，随同审批意见承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。

CB02 施工进度计划申报表
（承包[ ]进度 号）
合同名称： 合同编号：

致：（监理机构）
我方今提交 工程（名称及编码）的：
口 工程总进度计划
口 工程年进度计划
口 工程月进度计划
口
请贵方审查。

附件：1.施工进度计划。
2.图表、说明书共 页。
3.

承包人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）
日期： 年 月 日

监理机构将另行签发审批意见。

监理机构：（全称及盖章）
签收人： （签名）
日期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审核后，随同审批意见承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。
CB03 施工用图计划报告
(承包[ ]图计 号)
合同名称： 合同编号：

致：(监理机构)
我方今提交 工程(名称及编码)的：
口 (总)用图计划
口 时段用图计划
口
请贵方审查。

附件：1．施工进度计划。
2．图表说明。

承包人：(全称及盖章)
项目经理：(签名)
日期： 年 月 日

监理机构将另行签发审核意见。

监理机构：(全称及盖章)
签收人：(签名)
日期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审核后，随同审批意见承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份
CB04 资金流计划申报表
(承包[ ]资金 号)
合同名称： 合同编号：
致：（监理机构）
我方今提交 工程项目的资金流计划，请贵方审核。
年
月
工程和材料
预付款
完成工作量
付款
保留金
扣留
其
他
应得
付款

合计

附件：计划使用金额计算说明

承包人：(全称及盖章)
项目经理：(签名)
日期： 年 月 日

监理机构将另行签发审核意见。

监理机构：(全称及盖章)
签收人： (签名)
日期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审核后，随同审核意见承包人、监理机构、发我人各1份。
CB05 施工分包申报表
(承包[ ]分包 号)
合同名称： 合同编号：

致：(监理机构)
根据施工合同约定和工程需要，我方拟将本申请表中所列项目分包给所选分包人，经考察所选分包人具备按照合同要求完成所分包工程的资质、经验、技术与管理水平、资源和财务能力，并具有良好的业绩和信誉，请贵方审核。
分包人名称

分包工程编码
分包工程名称
单位
数量
单价
分包金额
(万元)
占合同总金额的％

合 计

附件：分包人简况(包括分包人资质、经验、能力、信誉、财务，主要人员经历等资料)

承包人：(全称及盖章)
负责人：(签名)
日期： 年 月 日

监理机构将另行签发审核意见。

监理机构：(全称及盖章)
签收人：(签名)
日期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审核、发包人批准后，随同审批意见承包人、监理机构、发包人各l份。
CB06 现场组织机构及主要人员报审表
(承包[ ]机人 号)
合同名称： 合同编号：

致：（监理机构）
现提交第 次现场机构及主要人员报审表，请贵方审查。

附件：1．组织机构图。
2．部门职责及主要人员分工。
3．人员清单及其资格或岗位证书。
4．

承包人：(全称及盖章)
项目经理：(签名)
日期： 年 月 日

（审核意见）

监理机构：(全称及盖章)
签收人：(签名)
日期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审核后，随同审核意见承包人、监理机构、发包人各1份。
CB07 材料/构配件进场报验单
（承包[ ]村验 号）
合同名称： 合同编号：

致：（监理机构）
我方于年月日进场的工程材料/构配件如下表。拟用于下述部位：
1． 2． 3．
经自检，符合技术规范和合同要求，请贵方审核，并准予进使用。
序

号
材料/构配件名称
材料/构配件来源产地
材料/构配件规格
用

途
本批材料/构配件数量
承包人试验
试样
来源
取样地点、日期
试验日期、
操作人
试验
结果

附件：1．出厂合格证。
2．检验报告。
3．质量保证书。
4．

承包人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
（审核意见）

监理机构：（全称及盖章）
监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。

CB08 施工设备进场报验单
(承包[ ]设备 号)
合同名称： 合同编号：

致：(监理机构)
我方于 年 月 日进场的施工设备如下表。拟用于下述部位：
1．
2．
3．
经自检，符合技术规范和合同要求，请审核，并准予进场使用。
序
号
设备
名称
规格
型号
数
量
进场
日期
计
划
完好
状况
拟用工
程项目
设备
权属
生产
能力
备
注
l

2

3

4

5

6

7

附件：

承包人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日

（审核意见）

监理机构：（全称及盖章）
监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审签后，承包商人、监理机构、发包人各1份。
CB09 工程预付款申报表
（承包[ ]工预付 号）
合同名称： 合同编号：

致：（监理机构）
我方承担的 合同项目，依据施工合同约定，已具备工程预付款支付条件，现申请支付第 次预付款，金额总计为（大写） （小写 ）请审核。

附件：1、已具备的条件。
2、计算依据及结果。
3、

承包人（全称及盖章）：
项目经理（签名）
日期： 年 月 日

通过审核后，监理机构将另行签发工程预付款付款证书。

监理机构：（全称及盖章）
签收人：（签名）
日期： 年 月 日
注：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审批后，随同审批意见承包人2份，监理机构、发包人各1份。
CBl0 工程材料预付款报审表
(承包[ ]材预付 号)
合同名称： 合同编号：

致：(监理机构)
下列材料已采购进场，经自检和监理机构检验，符合技术规范和合同要求，特申请材料预付款，请贵方审核。
项目
号
材料、设备
名称
规
格
型
号
单
位
数
量
单
价
合
价
付款收据编号
监理审核
意见

小计

附件：1．材料、设备采购付款收据复印件 张；
2．材料、设备报验单 份。

承包人：(全称及盖章)
项目经理：(签名)
日 期： 年 月 日

经审核，本批材料预付款额为(大写) (小写 )。

监理机构： (全称及盖章)
总监理工程师：(签名)
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，作为CB 31表的附表，一同流转，审批结算时用。
CBll 施工放样报验单
(承包[ ]放样 号)
合同名称： 合同编号：

致：(监理机构)
根据合同要求，我们已完成 的施工放样工
作，请查验。

附件：测量放样资料
序号或位置
工程或部位名称
放样内容
备 注

（自检结果）

承包人： (全称及盖章)
技术负责人：(签名)
项目经理： (签字)：
日期： 年 月 日

（审核意见）

监理机构： (全称及盖章)
监理工程师：(签名)
日期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审核后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。
CB12 联合测量通知单
（承包[ ]联测 号）
合同名称： 合同编号：

致：（监理机构）
根据工程进度情况和合同约定，拟进行工程测量工作，请贵方派员参加。

施测工程部位：

项目工作内容：

任务要点：

施测时间： 年 月 日至 年 月 日

承包人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）
日期： 年 月 日

口 拟于 年 月 日派监理人员参加测量。
口 不派人参加联合测量，你方测量后将测量结果报我方审核。

监理机构：（全称及盖章）
监理工程师：（签名）
日期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审核后，承包人、监理机构、发包人各1份。
CBl3 施工测量成果报验单
(承包[ ]测量 号)
合同名称： 合同编号：

致：（监理机构）
我方测量成果经审查合格，特此申报，请贵方核验。

单位工程名称及编码

分部工程名称及编码

单元工程名称及编码

施测部位

施测内容

施测单位

施测单位负责人(签字)：
日期： 年 月 日
施测说明

承包人复查记录

复检人：(签名)
日 期： 年 月 日

附件：1．
2．
3．

承包人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日

（审核意见）

监理机构：(全称及盖章)
监理工程师：(签名)
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审核后，承包人、监理机构、发包人各1份。
CB14 合同项目开工申请表
（承包[ ]合开工 号）
合同名称： 合同编号：

致：（监理机构）
我方承担的 合同项目工程，已完成了各项准备工作，具备了开工条件，现申请开工，请贵方审批。

附件：1．开工申请报告
2．已具备的开工条件证明文件
3．

承包人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）
日期： 年 月 日

审批后另行签发合同项目开工令。

监理机构：（全称及盖章）
签收人：（签名）
日期： 年 月 日
注：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同“合同项目开工令”，承包人、监理机构、发包人、设代构各1份。
CB15 分部工程开工申请表
（承包[ ]分开工 号）
合同名称： 合同编号：
致：（监理机构）
本分部工程已具备开工条件，施工准备工作已就绪，请贵方审批。
申请开工分部工程名称、编码

申请开工日期

计划工期
年 月 日至
年 月 日
承包
人施
工准
备工
作自
检记
录
序号
检查内容

1
施工图纸、技术标准、施工情况技术交底

2
主要施工设备到位情况

3
施工安全、和质量保证措施落实情况

4
建筑材料、成品、构配件质量及检验情况

5
现场管理、劳动组织及人员组合安排情况

6
风、水、电等必须的辅助设施准备情况

7
场地平整、交通、临时设施准备情况

8
测量及试验情况

附件：口 分部工程施工工法
口 分部工程进度计划
口

承包人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）
日期： 年 月 日

开工申请通过审批后另行签发开工通知。

监理机构：（全称及盖章）
签收人：（签名）
日期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审签后，随同“分部工程开工通知”送承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。
CBl6 设备采购计划申报表
(承包[ ]设采 号)
合同名称： 合同编号：

致：(监理机构)

根据合同约定和工程建设需要，我方将按下表进行工程设备采购，请审核。

序号
名称
品牌
规格／型号
厂家／产地
数量
拟采购日期／
计划进场日期
备注

承包人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）
日期： 年 月 日

监理机构将另行签发审批意见。

监理机构：（全称及盖章）
签收人：（签名）
日期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审核后，随同审批意见承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。
CBl7 混凝土浇筑开仓报审表
(承包[ ]开仓 号)
合同名称： 合同编号：

致：（监理机构）
我方下述工程混凝土浇筑准备工作已就绪，请贵方审批。

单位工程名称

分部工程名称

单元工程名称

单元工程编码

申
报
意
见
主要工序
具备情况
备料情况

基面清理

钢筋绑扎

模板支立

细部结构

混凝土系统准备

附：自检资料

承包人：(全称及盖章)
项目经理：(签名)
日期： 年 月 日

（审批意见）

监理机构：（全称及盖章）
监理工程师：（签名）
日期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。
CB18 单元工程施工质量报验单
（承包[ ]质报 号）
合同名称： 合同编号：

致：（监理机构）
单元工程（及编码）已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方核验。

附： 单元工程质量评定表。

承包人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）
日期： 年 月 日

（核验意见）

监理机构：（全称及盖章）
监理工程师：（签名）
日期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。
CBl9 施工质量缺陷处理措施报审表
(承包[ ]缺陷 号)
合同名称： 合同编号：

致：（监理机构）
我方今提交 工程质量缺陷的处理措施，请贵方审批。

单位工程名称

分部工程名称

单元工程名称

单元工程编码

质量
缺陷
工程
部位

质量
缺陷
情况
简要
说明

拟采
用的
处理
措施
简述

附件
目录
口处理措施报告
口修复图纸
口
计划施
工时段
年 月 日至
年 月 日

承包人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）
日期： 年 月 日
（审批意见）

监理机构：（全称及盖章）
总监理工程师/监理工程师：（签名）
日期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包方填写，监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。
CB20 事故报告单
(承包[ ]事故 号)
合同名称： 合同编号：

致：(监理机构)
年 月 日 时，在 发生事故，现将事故发生情况报告如下，待调查结果出来后，再另行作详情报告。

事故
简述

已采
取的
应急
措施

下步
处理
意见

承包人：(全称及盖章)
项目经理：(签名)
日 期： 年 月 日

监理机构将另行签发审批意见。

监理机构：(全称及盖章)
签收人：(签名)
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构签收后，承包人、监理机构、发包人各1份。

CB21 暂停施工申请
(承包[ ]暂停 号)
合同名称： 合同编号：

致：(监理机构)
由于发生本申请所列原因造成工程无法正常施工，依据有关合同约定，我方申请对所列工程项目暂停施工。

暂停
施工
工程
项目
范围
/部位

暂停
施工
原因

引用
合同
条款

附注

承包人：(全称及盖章)
项目经理：(签名)
日期： 年 月 日

监理机构将另行签发审批意见。

监理机构：(全称及盖章)
签收人：(签名)
日期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审批后，随同审批意见承包人、监理机构、发包人各1份。

CB22 复工申请表
(承包[ ]复工 号)
合同名称： 合同编号：

致：(监理机构)
工程项目，接到暂停施工通知（监理【 】停工 号）后，已于 年 月 日 时暂停施工。鉴于致使该工程的停工因素已经消除，复工准备工作业已就绪，特报请贵方批准于 年 月 日 时复工。

附件：具备复工条件的情况说明。

附件：具备复工条件的情况说明。
承包人：(全称及盖章)
项目经理：(签名)
日期： 年 月 日

监理机构将另行签发审批意见。

监理机构：(全称及盖章)
签收人：(签名)
日期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，报送监理机构审批后，随同审批意见承包人、监理机构、发包人各1份。
CB23 变更申请报告
（承包[ ]变更 号）
合同名称： 合同编号：

致：（监理机构）
由于 原因，我方今提出工程变更。变更内容详见附件，请贵方审批。

附件：1.工程变更建议书。
2.

承包人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）
日期： 年 月 日
监理
机构
初步
意见

监理机构：（全称及盖章）
项目经理：（签名）
日期： 年 月 日
设计
单位
意见

设计单位：（全称及盖章）
负责人：（签名）
日期： 年 月 日
发包
人意
见

发包人：（全称及盖章）
负责人：（签名）
日期： 年 月 日
批复
意见

监理机构：（全称及盖章）
总监理工程师：（签名）
日期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构、设计单位、发包人3方审签后，发包人、承包人、设计单位及监理机构各1份。
CB24 施工进度计划调整申报表
(承包[ ]进调 号)
合同名称： 合同编号：

致：(监理机构)
我方今提交 工程项目施工进度调整计划，请贵方审批。

附件：施工进度调整计划(包括形象进度、工程量、工作量、以及施工设备、劳动力计划)

承包人：(全称及盖章)
项目经理：(签名)
日期： 年 月 日

监理机构将另行签发审批意见。

监理机构：(全称及盖章)
签收人：(签名)
日期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审批后，随同审批意见承包人、监理机构、发包人各1份。

CB25 延长工期申报表
(承包[ ]延期 号)
合同名称： 合同编号：

致：(监理机构)
根据施工合同约定及有关规定，由于本申报表附件所列原因，我方要求对所申报的 工程项目工期延长 天，合同项目工期顺延 天，完工日期从 年 月 日延至 年 月 日，请审批。

附件：1．延长工期申请报告(说明原因、依据、计算过程及结果等)。
2．证明材料。
3．

承包人：(全称及盖章)
项目经理：(签名)
日期： 年 月 日

监理机构将另行签发审核意见。

监理机构：(全称及盖章)
签收人：(签名)
日期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审签后，随同审核意见，承包人、监理机构、发包人各l份。

CB26 变更项目价格申报表
(承包[ ]变价 号)
合同名称： 合同编号：

致：(监理机构)
根据 工程变更指示(监理[ ]变指 号)的工程变更内容，对下列项目单价申报如下，请贵方审核。

附件：变更单价报告(原由、工程量、编制说明、单价分析表)
序号
项目名称
单位
申报单价
备注
l

2

3

4

5

承包人：(全称及盖章)
项目经理：(签名)
日期： 年 月 日

监理机构将另行签发审核意见。

监理机构：(全称及盖章)
签收人：(签字)
日期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。随同监理审核表、变更项目价格签认单或监理暂定价格文件，发包人、监理机构、承包人各1份。
CB27 索赔意向通知
(承包[ ]赔通 号)
合同名称： 合同编号：

致：（监理机构）
由于 原因，根据施工合同的约定，我方拟提出索赔申请，请贵方审核。

附件：索赔意向书（包括索赔事件、索赔依据等）

承包人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）
日期： 年 月 日

监理机构将另行签发批复意见。

监理机构：（全称及盖章）
签收人：（签字）
日期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审核后，随同批复意见承包人、监理机构、发包人各1份。
CB28 索赔申请报告
（承包[ ]赔报 号）
合同名称： 合同编号：

致：（监理机构）
根据有关规定和施工合同约定，我方对 事件申请赔偿金额为（大写） （小写 ），请审核。

附件：索赔申请报告。主要内容包括：
1、事因简述
2、引用合同条款及其他依据
3、索赔计算
4、索赔事实发生的当时记录
5、索赔支持文件
6、

承包人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）
日期： 年 月 日

监理机构将另行签发审核意见。

监理机构：（全称及盖章）
签收人：（签名）
日期： 年 月 日
说明：本表一式 份由承包人填写，监理机构审核