CRRT相关性营养不良PPT课件.ppt

CRRT相关性相关性营养不良养不良1.CRRT(Continuous Renal Replacement Therapy)调整体液负荷清除溶质和纠正酸碱紊乱改善组织水肿和呼吸功能改善血流动力学紊乱AKI严重全身炎症反应危重症患者CRRT时有效而合理的有效而合理的营养支持很重要养支持很重要CRRT+2.处于严重的疾病状重的疾病状态和和/或多器官功能或多器官功能损害害，由此导致严重应激及代谢紊乱，营养支持必要常常合并肾脏功能障碍功能障碍，导致营养和代谢改变、调节功能受损或丧失，进一步发生营养不良，影响预后CRRT对营养状态影响“双面性”，影响营养治疗目标的实现CRRT时营养支持养支持面面临的的问题3.AKI患者的患者的营养代养代谢特点特点 CRRT对营养代养代谢的影响的影响4.AKI时分解代分解代谢增加增加高分解代谢：蛋白质分解代谢增加代谢率增加：能量消耗增加30%JPEN J Parenter Enteral Nutr.2011;35:217-2225.糖代谢：胰岛素抵抗和血糖脂代谢：低密度和极低密度脂蛋白 高密度脂蛋白甘油三酯脂肪廓清能力受损蛋白质代谢：分解代谢增加氨基酸由肌肉释放后进入肝脏，从而合成急性期反应蛋白和生成血糖三大代三大代谢6.AKI时电解解质和微量元素和微量元素钾、镁、磷酸氢盐增加：排泄减少，导致血电解质增加高钾血症、高镁血症高磷血症、低钙血症微量元素和维生素缺乏：水溶性维生素和维生素D缺乏，硒缺乏7.AKI时内内环境紊乱境紊乱酸中毒：激活分解代谢和氨基酸氧化液体过负荷（或对液体不耐受）8.AKI营养支持目养支持目标蛋白质摄入量1g/kg/d，高分解代谢1.2g/kg/d，不超过1.5g/kg/d 或氮的摄入量0.2g/kg/d葡萄糖不超过5g/kg/d脂肪0.5-1g/kg/d，监测甘油三酯补充微量元素和维生素（控制维生素C和A的过多摄入）Himmelfarb J,et al.J Am Soc Nephrol 2004,15:24499.Assessment of protein catabolism and amino acid posology in AKIUUN蛋白质摄入量 5 g/day0.60.8 g/kgday510 g/day0.81.2 g/kgday 10 g/day1.21.5 g/kgday急性肾功能不全伴营养不良与高分解代谢状态1.5 and 1.8 g/kgdayCurr Opin Clin Nutr Metab Care.2009；12:24110.Patients receiving hemodialysis or CRRT should receive increased protein,up to a maximum of 2.5 g/kg/day.Protein should not be restricted in patients with renal insufficiency as a means to avoid or delay initiation of dialysis therapyGuidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient:ASPEN 2009Crit Care Med 2009 Vol.37,No.511.12.13.Uchino S,et al.Inten Care Med.2007;33(9):1563AKI患者的患者的营养支持尤养支持尤为重要：重要：预后与全身免疫和代谢情况密切相关改善患者的免疫功能加强胃肠道粘膜屏障减少感染发生率调节机体内稳态营养评估避免营养不良和营养支持过度回顾既往病史选择营养支持途径，以肠内为首选避免加重肾脏损害14.AKI患者的患者的营养代养代谢特点特点 CRRT对营养代养代谢的影响的影响15.CRRT的方式和治的方式和治疗剂量量对营养代养代谢的影响的影响Jennifer A.Wooley，et al.Nutr Clin Pract 2005 20:176Advantages and disadvantages of various CRRT modalitiesCVVHD -（弥散）清除小分子物质 碳水化合物丢失CVVH -（对流）中小分子物质清除增加 蛋白质氨基酸丢失CVVHDF -（弥散+对流）SCUF -（对流）液体的清除 溶质清除不明显16.治疗剂量越大，通过滤器次数越多，丢失营养素量也越多Laura Maursetter,NClP 2011 26:38217.CRRT对营养代养代谢的影响的影响某些元素某些元素过负荷荷：如乳酸盐、糖等激活生物不相容激活生物不相容导致的代致的代谢改改变：18.CRRT对营养代养代谢的影响的影响营养养丢失失热量丢失：营养素丢失：AA、Vits 等电解质丢失：磷酸盐、镁，钾短链蛋白(shot-chains)清除：激素、介质19.Molecular Clearance20.硒铬锰21.CRRT相关的其他生物学效应热量丢失：能量平衡计算应考虑到CRRT导致的热量丢失，并相应增加热量摄入生物相容性：相容性差导致刺激蛋白分解缓冲试剂（乳酸、醋酸、枸橼酸）人工膜吸附内毒素22.CRRT对营养代养代谢的影响的影响-糖代糖代谢CRRT时，无论是通过弥散还是对流方式，葡萄糖均很容易通过滤过膜CRRT期间，糖的丢失量大约 4080 g/d23.透析液中糖的透析液中糖的浓度度较好的策略是：使用较低的糖浓度透析液(0.1%to 0.15%)适当控制血糖和避免过度喂养Nutr Clin Pract.1999;14:120123.24.CRRT对营养代养代谢的影响的影响-蛋白蛋白质代代谢各种方式的肾替代治疗均导致氨基酸流出增加激活蛋白质分解代谢蛋白质分解代谢:ARF接受肾替代治疗的重症患者，其蛋白质分解代谢率约为1.52.0g/kg氨基酸谱发生改变Adv Ren Replace Ther.2002;9:22924425.影响蛋白影响蛋白质丢失量的因素：失量的因素：滤器大小(膜面积)和材料溶质本身的特性（分子大小）置换液量越大，通过滤器次数越多，丢失AA也越多总超滤量血浆氨基酸和蛋白质的浓度26.困惑：困惑：能量与营养的丢失量往往又较难评估，特别是接受CRRT治疗的病人氮平衡：CRRT/RRT期间难以获得蛋白等水平：动态评估27.CRRT期间，大约丢失10%17%输注的蛋白质，补充时需要考虑添加的部分推荐蛋白质补充量：1.52 g/kg.d，改善氮平衡获得正氮平衡需要2.5g蛋白质/kg.d热氮比低于1501Frankenfield DC,et al/.Nutrition.1995;11:3883932 Pupim LB et al.Semin Dialysis.2003;16:22423228.CRRT对营养代养代谢的影响的影响-脂肪代脂肪代谢AKI患者常合并外源性脂肪廓清障碍高甘油三酯血症脂肪不经CRRT滤过，不需额外补充监测血脂水平及脂肪廓清能力:0.81.2g/kg.d29.CRRT对营养代养代谢的影响的影响-微量元素和微量元素和维生素生素水溶性水溶性维生素生素丢失：失：C（适当补充）、B6丢失、叶酸丢失；脂溶性脂溶性维生素不影响生素不影响Mg,Ca丢失，Zn及P需要增加，2倍维生素C、B6及叶酸，2倍维生素D，其它微量元素丢失不明显Calcium 生理功能（45%的Ca与蛋白结合形式存在）：（骨代谢；凝血；心肌及平滑肌电生理；促分泌作用）Am J Clin Nutr.2004;80:41030.CRRT治治疗期期间营养支持养支持推荐意推荐意见 31.Summary of nutrition support recommendations for adult CRRT ptsJennifer A.Wooley，et al.Nutr Clin Pract 2005 20:176CRRT期间不必严格限制蛋白质、液体和电解质蛋白质1.5 2.5 g/kg根据患者需要提供热量补充；应提供100-130%的静息能量消耗量32.Summary of nutrition support recommendations for adult CRRT pts建议提供能量25 35KCal/kg首选肠内途径；当胃肠道功能障碍或血流动力学不稳定时，建议肠外途径供给营养CRRT时有必要补充水溶性维生素33.Summary of nutrition support recommendations for adult CRRT pts肠外营养时补充多种维生素和营养元素CRRT时细胞内外电解质转移和体内外清除导致电解质水平异常；CRRT时需予以适当补充34.Summary of nutrition support recommendations for adult CRRT ptsCRRT同时予以胰岛素持续静脉泵入控制血糖水平稳定根据患者病情和代谢状态进行营养物质的补充35.Practical Implications for Nutrition SupportFrom a working group of the European Society for Clinical Nutrition and Metabolisml 早期肠内营养l 限制葡萄糖摄入及血糖控制l 摄入能量及比率l 蛋白质摄入量；谷氨酰胺l 维生素B、C和D、A的摄入l 硒的摄入36.小 结AKI患者常发生蛋白质能量营养不良，并成为独立的因素影响病死率CRRT时可增加营养素的丢失，营养的补充应考虑CRRT相关的营养丢失及病理生理改变特点，从而对营养支持方案进行调整合理的营养支持有助于改善行CRRT治疗的危重症患者的预后37.1/31/202438.