合理使用抗菌药物ppt课件.pptx
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1、合理使用抗菌药合理使用抗菌药物物镇江市第一人民医院临床药学室房树华卫生部抗菌药物专项整治卫生部抗菌药物专项整治抗菌药物临床应用实行分级管理门诊病人抗菌药物使用率不得超过20%急诊病人抗菌药物使用率不得超过40%微生物检验样本送检率不得低于30%住院病人抗菌药物使用率不得超过60%1类切口抗菌药物使用率不得超过30%DDD(defined day dose)抗菌药物使用 强度力争控制在40DDD以下主要内容主要内容l第一部分第一部分抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则l第二部分第二部分临床如何控制临床如何控制DDD?第一部分第一部分抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本
2、原则一、抗菌药物一、抗菌药物治疗性治疗性应用的基本原则应用的基本原则v抗菌药物的经验治疗抗菌药物的经验治疗细菌性感染细菌性感染取标本培养取标本培养无法取标本无法取标本经验治疗经验治疗阳性结果阳性结果治疗反应治疗反应阴性结果阴性结果+调整方案调整方案感染部位感染部位基础疾病基础疾病发病情况发病情况发病场所发病场所既往抗菌药用既往抗菌药用药史及其治疗反药史及其治疗反应应当地细菌耐药当地细菌耐药性监测数据性监测数据抗菌药物选用时需考虑的因素药物药物感染部位浓度感染部位浓度对细菌对细菌MIC结果结果微生物学微生物学抗菌机制抗菌机制抗菌谱抗菌谱药代动力学药代动力学吸收、分布、代吸收、分布、代谢、排泄谢、
3、排泄不良反应不良反应给药方案给药方案药效学药效学时间时间/浓度依赖型浓度依赖型杀菌剂杀菌剂/抑菌剂抑菌剂组织渗透组织渗透抗菌时效抗菌时效临床效果临床效果细菌清除细菌清除患者依从性患者依从性耐药产生耐药产生一、抗菌药物一、抗菌药物治疗性治疗性应用的基本原则应用的基本原则v品种选择品种选择l有病原学检查结果:尽可能选择有病原学检查结果:尽可能选择针对性强、窄谱、针对性强、窄谱、安全、价格适当安全、价格适当的抗菌药物。的抗菌药物。l经验治疗者:根据经验治疗者:根据可能的病原菌可能的病原菌及当地及当地耐药状况耐药状况选用抗菌药物。选用抗菌药物。一、抗菌药物一、抗菌药物治疗性治疗性应用的基本原则应用的基
4、本原则v给药途径给药途径l对于对于轻、中度感染轻、中度感染的大多数患者,应予的大多数患者,应予口服治疗。口服治疗。l仅仅在下列情况下可先予以在下列情况下可先予以注射注射给药给药:不能口服或不能耐受口服不能口服或不能耐受口服病情影响口服吸收病情影响口服吸收抗菌谱合适但无口服剂型抗菌谱合适但无口服剂型需迅速达到高药物浓度需迅速达到高药物浓度感染严重、病情进展迅速,需紧急治疗感染严重、病情进展迅速,需紧急治疗患者对治疗的依从性差患者对治疗的依从性差二、抗菌药物二、抗菌药物预防性预防性应用的基本原则应用的基本原则非手术非手术患者抗菌药物的患者抗菌药物的预防性预防性应用原则应用原则l用于尚无细菌感染征象
5、但暴露于致病菌感染的高危人群;用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群;l适应证和药物选择应基于循证医学证据;适应证和药物选择应基于循证医学证据;l预防针对一种或二种最可能细菌,预防针对一种或二种最可能细菌,不宜不宜盲目选用盲目选用广谱或多药广谱或多药联合联合预防多种细菌多部位感染;预防多种细菌多部位感染;l限于针对限于针对某一段特定时间某一段特定时间内可能发生的感染;内可能发生的感染;l原发疾病不能治愈或纠正者,药物预防效果有限,应权衡利原发疾病不能治愈或纠正者,药物预防效果有限,应权衡利弊决定是否预防用药;弊决定是否预防用药;二、抗菌药物二、抗菌药物预防性预防性应用的基本原则应用的
6、基本原则非手术非手术患者抗菌药物的患者抗菌药物的预防性预防性应用原则应用原则l以下情况原则上不应预防使用抗菌药物不应预防使用抗菌药物:普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病;昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者;留置导尿管、留置深静脉导管留置深静脉导管以及建立人工气道(包括气管插管或气管切口)患者。二、抗菌药物二、抗菌药物预防性预防性应用的基本原则应用的基本原则非手术非手术患者抗菌药物的患者抗菌药物的预防性预防性应用应用附录附录1抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用 预防感染种类抗菌预防用药对象药物选择风湿热复发风湿热复发 风
7、湿性心脏病儿童患者经常发生链球菌咽峡炎或风湿热的儿童及成人 苄星青霉素青霉素V 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 心内膜炎高危患者,在接受牙科或口腔操作前 阿莫西林或氨苄西林 青霉素过敏用克林霉素流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎 流脑流行时托儿所、部队、学校中的密切接触者,患者家庭中的儿童 利福平(孕妇不用)环丙沙星(限成人)头孢曲松 流感嗜血杆菌脑膜流感嗜血杆菌脑膜炎炎 患者家庭中未经免疫接种的4岁儿童 有发病者的幼托机构中2岁未经免疫的儿童 幼托机构在60天内发生2例以上患者,且入托对象未接种疫苗时,应对入托对象和全部工作人员预防用药 利福平(孕妇不用)非手术非手术患者抗菌药物的患者抗菌药物的
8、预防性应用预防性应用预防感染种类抗菌预防用药对象药物选择脾切除后菌血症脾切除后菌血症 脾切除后儿童 定期接种肺炎链球菌、B型流感嗜血杆菌疫苗和四价脑膜炎奈瑟菌疫苗 5岁:每日阿莫西林或青霉素V口服,直到满5岁 5岁:每日青霉素口服,至少1年 患镰状细胞贫血和地中海贫血儿童(功能无脾)根据年龄定期接种上述疫苗 5岁:每日青霉素V口服,直到满 5岁 5岁:每日青霉素口服,有人建议至少用药至18岁出现发热时可予阿莫西林/克拉维酸或头孢呋辛青霉素过敏者可予TMP/SMZ或克拉霉素非手术非手术患者抗菌药物的患者抗菌药物的预防性应用预防性应用预防感染种类抗菌预防用药对象药物选择新生儿淋病奈瑟菌新生儿淋病奈
9、瑟菌或衣原体眼炎或衣原体眼炎 每例新生儿 四环素或红霉素眼药水滴眼 肺孢菌病肺孢菌病 艾滋病患者CD4细胞计数200/mm3者造血干细胞移植及实体器官移植受者 SMZ/TMP百日咳百日咳 与百日咳患者密切接触的幼儿和年老体弱者 红霉素 新生儿新生儿B B组溶血性组溶血性链球菌(链球菌(GBSGBS)感)感染染 孕妇有GBS菌尿症 妊娠3537周阴道和肛拭培养筛查有GBS寄殖 孕妇有以下情况之一者:37周早产;羊膜早破18小时;围产期发热,体温38以上者;以往出生的新生儿有该菌感染史者青霉素G氨苄西林青霉素过敏但发生过敏性休克危险性小者:头孢唑啉青霉素过敏,有发生过敏性休克危险性:克林霉素或红霉
10、素非手术非手术患者抗菌药物的患者抗菌药物的预防性应用预防性应用实验室相关感染实验室相关感染 实验室暴露于布鲁菌高危者(接触量多)多西环素+利福平低危者(接触量少)每周2次血清试验,转阳时开始用药,方案同上 妊娠妇女 SMZ/TMP利福平 实验室暴露于鼠疫耶尔森菌多西环素或SMZ/TMP严重中性粒细胞缺乏严重中性粒细胞缺乏(0.1109/L)持续时间超过)持续时间超过7天的高危患者天的高危患者和和实体器官移植实体器官移植及及造血干细胞移植造血干细胞移植的患者,在某些情况下也有预防用抗的患者,在某些情况下也有预防用抗菌药的指征。菌药的指征。围手术期围手术期抗菌药物的抗菌药物的预防性应用预防性应用v
11、预防用药目的预防用药目的-预防手术部位感染预防手术部位感染l包括包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官的器官/腔隙感染腔隙感染l不包括不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染他部位感染围手术期围手术期抗菌药物的抗菌药物的预防性应用预防性应用v围手术期预防用药围手术期预防用药原则原则感染发生机会、后果严重程感染发生机会、后果严重程度度预防效果循证医学证据预防效果循证医学证据对细菌耐药性的影响对细菌耐药性的影响经济学评估经济学评估手术切口类别手术切口类别手术创伤程度手术创伤程度手术部位污染机会和程度手术
12、部位污染机会和程度可能的污染细菌种类可能的污染细菌种类手术持续时间手术持续时间不不用用用用 抗菌药物预防不能代替无菌操作!抗菌药物预防不能代替无菌操作!抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其他预抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施!防措施!围手术期围手术期抗菌药物的抗菌药物的预防性应用预防性应用v预防用药适应证预防用药适应证 清洁手术(清洁手术(类切口):类切口):l手术部位无污染,通常手术部位无污染,通常不需预防用抗菌药物不需预防用抗菌药物。l但在下列情况时可考虑预防用药:但在下列情况时可考虑预防用药:手术范围大、手术时间长、污染机会增加;手术范围大、手术时间长、污染机会
13、增加;手术涉及重要脏器,一旦发生感染将造成严重后果者,如头颅手术涉及重要脏器,一旦发生感染将造成严重后果者,如头颅手术、心脏手术等;手术、心脏手术等;异物植入手术,如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、异物植入手术,如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等;人工关节置换等;有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器尤其是接受器官移植者官移植者)、营养不良等患者。、营养不良等患者。围手术期围手术期抗菌药物的抗菌药物的预防性应用预防性应用v预防用药适应证预防用药适应证清洁清洁-污染手术(污染手术(类切口):类切口):手术部位存
14、在大量人体寄殖菌群,手术时可能污染手术部位引手术部位存在大量人体寄殖菌群,手术时可能污染手术部位引致感染,致感染,需预防用需预防用抗菌药物抗菌药物。污染手术(污染手术(类切口)类切口):已造成手术部位严重污染,已造成手术部位严重污染,需预防用需预防用抗菌药物。抗菌药物。v治疗性用药治疗性用药污秽污秽-感染手术(感染手术(类切口):类切口):在手术前即已开始在手术前即已开始治疗性应用治疗性应用抗菌药物,术中、术后继续,抗菌药物,术中、术后继续,不不属预防应用范畴属预防应用范畴。围手术期围手术期抗菌药物的抗菌药物的预防性应用预防性应用v抗菌药物品种选择原则抗菌药物品种选择原则l根据手术具体情况综合
15、考虑根据手术具体情况综合考虑l选用有效、针对性强、安全、使用方便、价格适当的品种选用有效、针对性强、安全、使用方便、价格适当的品种l尽量选择单一尽量选择单一抗菌药物预防用药,避免不必要的联合使用抗菌药物预防用药,避免不必要的联合使用l头孢过敏者头孢过敏者:G+菌菌可用万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素;可用万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素;G-杆菌杆菌可用氨曲南、磷霉素或可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类氨基糖苷类l针对针对MARS选用选用万古霉素万古霉素预防感染时,应预防感染时,应严格控制严格控制用药持续用药持续时间时间l不应随意选用广谱抗菌药物不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药作为围手
16、术期预防用药l严格控制氟喹诺酮类严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药药物作为外科围手术期预防用药围手术期围手术期抗菌药物的抗菌药物的预防性应用预防性应用v给药方案给药方案l给药途径:大部分为给药途径:大部分为静脉静脉输注,仅有少数为口服给药。输注,仅有少数为口服给药。l给药时机:给药时机:l静脉输注应在皮肤、黏膜切开前静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.51小时小时内或麻醉开始时给药内或麻醉开始时给药l万古霉素万古霉素/氟喹诺酮类需输注较长时间,在手术前氟喹诺酮类需输注较长时间,在手术前12小时小时开始开始给药给药围手术期围手术期抗菌药物的抗菌药物的预防性应用预防性应用v给药方案给药方案
17、l维持时间:覆盖时间包括手术全过程维持时间:覆盖时间包括手术全过程l手术时间较短(手术时间较短(2小时)的清洁手术小时)的清洁手术术前给药一次术前给药一次。l手术时间手术时间3小时或超过所用药物半衰期小时或超过所用药物半衰期2倍以上,或成人出血量超倍以上,或成人出血量超过过1500ml,术中应追加一次术中应追加一次。l清洁手术预防用药清洁手术预防用药不超过不超过24小时小时,心脏手术可视情况延长至,心脏手术可视情况延长至48小小时。时。l清洁清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时小时,污染手术,污染手术必要时延长至必要时延长至48小时。小时。延长
18、用药时间并不能进一步提高预防效果,且预防用药时间超过延长用药时间并不能进一步提高预防效果,且预防用药时间超过48小时,耐药菌感染机会增加。小时,耐药菌感染机会增加。围手术期围手术期抗菌药物的抗菌药物的预防性应用预防性应用v常见围手术期预防用抗菌药物的常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择品种选择神经外科神经外科手术名称 切口类别 可能的污染菌抗菌药物选择脑外科手术脑外科手术(清(清洁,无植入物)洁,无植入物)金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌 第一、二代头孢菌素3,MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用(去甲)万古霉素 脑外科手术脑外科手术(经(经鼻窦、鼻腔、口鼻窦、鼻腔、口咽部手术)咽部手术)
19、金黄色葡萄球菌,链球菌属,口咽部厌氧菌(如消化链球菌)第一、二代头孢菌素3 5甲硝唑,或克林霉素+庆大霉素脑脊液分流术脑脊液分流术金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素3,MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用(去甲)万古霉素 脊髓手术脊髓手术金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素3删除“头孢曲松”围手术期围手术期抗菌药物的抗菌药物的预防性应用预防性应用手术名称 切口类别 可能的污染菌 抗菌药物选择胸外科手术胸外科手术(食管、食管、肺肺)金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,肺炎链球菌,革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素3 心血管手术心血管手术(腹主动腹主动脉重建、下肢手
20、术切脉重建、下肢手术切口涉及腹股沟、口涉及腹股沟、任何任何血管手术植入人工假血管手术植入人工假体或异物体或异物,心脏手术、,心脏手术、安装永久性心脏起搏安装永久性心脏起搏器器)金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素3,MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用(去甲)万古霉素胸外科胸外科删除“头孢曲松”围手术期围手术期抗菌药物的抗菌药物的预防性应用预防性应用手术名称 切口类别 可能的污染菌 抗菌药物选择头颈部手术头颈部手术(恶性肿(恶性肿瘤,不经口咽部黏膜瘤,不经口咽部黏膜)金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素3 乳腺手术乳腺手术(乳腺癌、乳腺癌、乳房成形术,有植入乳
21、房成形术,有植入物如乳房重建术物如乳房重建术)金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,链球菌属 第一、二代头孢菌素3肝、胆系统及胰腺手肝、胆系统及胰腺手术术 革兰阴性杆菌,厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌素/头孢曲松3 5甲硝唑,或头霉素类 胃、十二指肠、小肠胃、十二指肠、小肠手术手术 革兰阴性杆菌,链球菌属,口咽部厌氧菌(如消化链球菌)第一、二代头孢菌素3,或头霉素类结肠、直肠、阑尾手结肠、直肠、阑尾手术术 革兰阴性杆菌,厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌素 3 5甲硝唑,或头孢曲松 5甲硝唑普外科普外科围手术期围手术期抗菌药物的抗菌药物的预防性应用预防性应用手术名称 切口类别 可能的
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